Instruksen henvender sig til læger ansat i Afdelingen for Hjerne- og Nervekirurgi.
Instruksen har til formål at sikre ensartethed ved stuegangen på Afsnit 6061. Dette inkluderer en målrettet gennemgang af alle patientens organsystemer under stuegangen og beslutninger om behandling, herunder medicinering, relevant udredning, tilsyn, samt fremadrettet plan
Neurokirurgisk afsnit 6061 er et semiintensivt afsnit i den forstand, at patienter indlagt på afsnittet har behov for højere grad af observation, pleje og behandling, end der kan tilbydes på neurokirurgisk sengeafsnit 6063. Afsnit 6061 varetager ikke observation og behandling af patienter med behov for anæstesiologisk behandling. Der er udfærdiget visitationskriterier for patienter på afsnit 6061 (Se særskilt vejledning).
Ved indlæggelsen
For at sikre relevant behandling og behandlingskontinuitet er det nødvendigt, at der journalføres et resumé før en ny patient indlægges i afsnit 6061. Dette resumé bør som minimum omfatte et sammendrag af anamnesen, de aktuelle problemstillinger, en beskrivelse af patientens aktuelle objektive tilstand, samt behandlingsplan. Om muligt, skal der være indhentet samtykke til denne fra patient eller pårørende. Ved direkte indlæggelse på afsnit 6061 fra andet hospital, skal disse forhold fremgå af indlæggelsesjournal eller gennemgangsnotat. Ved intern overflytning journalføres resuméet af den læge, der planlægger overflytningen.
Stuegang
Patienter indlagt i afsnit 6061 vil i mange tilfælde være i en potentiel ustabil tilstand. Der vil derfor være behov for, at den stuegnagsgående neurokirurgiske læge også tager sig af medicinske og logistiske problemstillinger der ud over den cerebrale problemstilling.
Stuegang på afsnit 6061 planlægges om morgenen blandt de læger, der er allokeret til stuegang på 6021/6061, under hensyntagen til kontinuitet i patientbehandlingen. Det tilstræbes, at der allokeres minimum 1 speciallæge og 1 uddannelsessøgende læge til stuegang ved fuld belægning.
Stuegangen afvikles i et samarbejde mellem lægen og sygeplejersken i tidsrummet 09:00 til 11:45. Inden stuegangen har sygeplejersken dannet sig et overblik over patientens forløb og har, evt. i samråd med patient og pårørende identificeret problemstillinger med relevans for stuegangen.
Prioriteringen af stuegangs rækkefølge på afsnit 6061 skal være: 1) Ustabile patienter 2) Patienter, der evt. kan udskrives/overflyttes 3) andre.
Efter stuegang deltager minimum 1 af de stuegangsgående læger i ’NIMA middagskonference’, der afholdes i tidsrummet 11:45 - 12:00. Derefter sørger de læger, der har deltaget i middagskonferencen for at viderebringe relevante oplysninger til middagskonferencen på neuroanæstesiologisk afsnit 6021; herunder oplysninger om pladssituation og evt. ustabile patienter. Overbringelse af information bør tilstræbes at ske ved fremmøde til konferencen på afsnit 6061, alternativt ved at overbringe informationen til de stuegangsgående på afsnit 6021.
Der foreligger en aftale med neuroanæstesiologisk afdeling om at der i hverdage bliver automatisk gået supplerende anæstesiologisk stuegang på alle patienter på 6061. Der forventes at denne stuegang skal indeholde vurdering af luftvej, respiration, cirkulation, gennemgang af relevante blodprøver, stillingtagen til behov af tiltag og relevante tilsyn. Den relevante anæstesiolog kan kontaktes på 5-1427. Tidsrummet kan variere grundet opgaver på 6021 men forsøges udført i tidsrummet mellem 9:00 - 11:45.
Ved stuegang på afsnit 6061 skal følgende forhold som minimum vurderes, og hvor relevant, dokumenteres i stuegangsnotatet. Der er udarbejdet en smartphrase i SP, der med fordel kan benyttes i forbindelse med journalføring.
1) Resume
Kort oversigt over tidligere relevante lidelser. Kort, konkret og oversigtlig resume af hændelser i forløbet
(f.eks: 1/1 ictus SAH. Initialt GCS 8. Intuberet akut. Indlagt på 6021.
2/1 ACoA-aneurisme emboliseret. EVD anlagt. Ekstuberet og GCS 14.
3/1 overflyttet fra NIA til NIMA til SAH-forløb og drænudtrapning.)
2) Objektiv vurdering
Luftvej og respiratorisk
Stabil? Vurdering af luftveje. Iltbehov og SAT%. Behov for CPAP eller High-flow. Sekretion. Rtg. thorax. A-gas.
Cirkulation
Stabil? BT, puls og hjerterytme. Behov for medicinsk regulering (f.eks Trandate).
Cerebral vurdering
Bevidsthedsniveau (GCS), pupilforhold og ekstremitetsmotorik. ICP/CPP. Eksternt dræn (modstand og døgnproduktion). Dynamik ift. seneste døgn?
Agitation. Delir
Andet
Øvrige objektive problemstillinger. Cikatricer. Ernæring. Aspirater og afføring. Tarmfunktion. Tryksår etc.
3) Biokemi
Vurdering af infektionstal, væsketal, koagulationstal, CSF, celletal og blodsukker, samt andet relevant.
4) Væskebalance
Klinisk hydreringsgrad. Væskebalance iht. væskeskema, væsketal og vægt.
5) Mikrobiologisk
Mikroskopi- og dyrkningssvar. Antibiotisk behandling. Dynamik ift. seneste døgn. Evt. konference med mikrobiolog (5-1413)
6) Andet
Andet relevant anføres.
7) Konklusion
Diagnose og forløb. Betydende ændringer det sidste døgn. (F.eks. 7 døgn efter aneurismal SAH og 6 døgn efter endovaskulær behandling af ACOM aneurisme. Er i nat opstartet antibiotisk behandling pga. pneumoni).
Bedring/Stabil/Forværring. Aktuelle problemer.
8) Plan
Prioriteret med udgangspunkt i de aktuelle problemer. Ordinere relevante undersøgelser og blodprøver. Fastlægge behov for væsketerapi. Overveje problemstillinger relevante for neuroanæstesiologisk stuegang, og kontakte denne ved ustabil patient (5-1427).
Fastlægge behov for fortsat indlæggelse i semiintensivt regi. Evt. planlægge udskrivelse/overflytning. Evt. tage stilling til behandlingsniveau. Indhente samtykke til evt. ændringer i behandling. Ved behov for operation anføres indikation, planlagt indgreb (herunder shunttype og side, hvis relevant) og samtykke i journalen. Operationen bookes i SP, og hos koordinator på operationsgangen (5-0760). NK-BV (5-1430) orienteres.
9) Observationsniveau og monitoreringsniveau
Sammen med plejepersonalet fastlægge observationsniveauet for det næste døgn (Grøn/Gul/Rød) (Se særskilt vejledning). Ligeledes tages stilling til om der er behov for øget monitorering f.eks. med invasiv blodtryksmåling (a-kanyle), eller anlæggelse af KAD eller CVK.
10) Kompleksitetsscoren (1/2/4)
Vurderes i samråd med plejepersonalet. (Se særskilt vejledning)
11) Medicin
Opdatere medicin i Best/ord. i SP. Såfremt der opstartes antibiotikabehandling skal der tages stilling til varigheden af denne, og behandlingen bør om muligt forudseponeres. Er der andet medicin, der kan forudseponeres? eller seponeres, da det ikke længere er relevant?
12) Resultatsignering
For at lette arbejdet ved fremtidig udskrivelse, bør den stuegangsgående læge signere usignerede resultater.
Pårørendesamtaler
Behovet klarlægges ifm. stuegang, og evt. samtaler afholdes enten ad hoc ifm. stuegangen eller efter aftale om eftermiddagen inden klokken 15:30. I mange tilfælde vil det være mest relevant, at patientens behandlingsansvarlige speciallæge (BAL) afholder samtalen.
Behandlingsniveau
Hos kritisk syge patienter skal der tages stilling til, hvorvidt behandlingen skal optrappes ved en evt. klinisk forværring; herunder hvorvidt patienten skal respiratorbehandles eller genoplives ved hjertestop. Ligeledes skal der tages stilling til, hvor længe et semiintensivt behandlingsforløb skal fortsætte, såfremt der ikke opleves klinisk bedring inden for det forventede tidsperspektiv. Disse beslutninger skal foregå ved tværfaglig diskussion på middagskonferencen og skal som udgangspunkt inddrage patientens BAL. Patienten skal om muligt inddrages i beslutningerne, ligesom de pårørende skal informeres, såfremt der ændres i behandlingsniveau eller lægges behandlingsloft for patienter, der er inhabile. Beslutningerne skal journalføres i SP, og behandlingsniveauet ordineres.
Udskrivelse
Forberedelse af udskrivelse/overflytning bør påbegyndes så tidligt i forløbet som muligt, således at patient såvel som pårørende er afklaret omkring forventet indlæggelsesvarighed.
Der skal foretages FMK afstemning ved udskrivelse (til eget hjem eller overflytning udenfor Region H) og medicingennemgang ved overflytning (indenfor Region H). Endvidere skal der tages stilling til genoptræningsplan såfremt patienten udskrives til eget hjem.
Alle patienter som udskrives til anden afdeling, skal udføre dette via udskrivelses navigator.
Her skal laves en resultatsignering, Best./ord. udskriv/flytning, medicingennemgang og ajourføring af FMK, udskrivelsesresume/flytningsnotat
Eks.
###TABEL_1###
Der henvises i øvrigt til særskilt VIP for udskrivelse:
Den afsnitsansvarlige speciallæge for afsnit 6061, Afdeling for Hjerne- og Nervekirurgi, Rigshospitalet.
De stuegangsgående læger på afsnit 6061 er ansvarlige for, at ovenstående retningslinjer følges. Ved tvivlsspørgsmål kontaktes den afsnitsansvarlige speciallæge.
Den afsnitsansvarlige speciallæge er ansvarlig for at medarbejdere er bekendt med vejledningen og at vejledningen opdateres.
Visitation til Neurokirurgisk Intermediært Afsnit NIMA - Rigshospitalet