Observation, vurdering og pleje af Neurokirurgiske patienter - stationært afsnit

Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
 


Målgrupper og anvendelsesområde

Instruksen er gældende for sygeplejepersonale som varetager vurdering og pleje af patienter i Afdelingen for Hjerne- og Nervekirurgi - Stationært sengeafsnit

Tilbage til top


Definitioner

GCS: Glascow Coma Scale

KAD: Kateter a Demure

EWS: Early Warning score

SP: Sundhedsplatformen

LDA: Luftveje Dræn og Adgange

K-SDH: Kronisk SubDuralt Hæmatom

MDA: Medicin Dispensering og Administration

ISV: Indledende Sygepleje Vurdering

PVK: Perifert Vene Kateter

PONV: PostOperativ Nausea and Vomiting

GUSS: Gugging and Swallowing Screen

POD: Postoperativt Døgn. (Operationsdagen fremtil kl. 24 benævnes POD 0, dagen efter POD 1 osv)

 

 

Tilbage til top


Fremgangsmåde

 

Generelt om observation på Hjerne- og Nervekirugisk sengeafsnit:

Patienter indlagt i Afdeling for Hjerne- og Nervekirurgi skal observeres og vurderes i henhold til diagnose, den aktuelle tilstand og et evt. indgrebs karakter. 

Præcisering i forhold til de enkelte vurderingsområder (karakter af observation og anbefalet frekvens) er beskrevet nedenfor.  Sygeplejersken har selvstændigt ansvar for at initiere hyppigere vurderinger, hvis det vurderes relevant.

Vurderinger sammenlignes med patientens senest kendte tilstand. Det er et selvstændigt sygeplejefagligt ansvar at konferere observationer med læge (BAS læge, stuegangsgående eller vagthavende). I tvivlstilfælde konfereres med sygeplejefaglig kollega.

Observationer dokumenteres primært i vurderingsskemaer. Observationer suppleres kun  i statusnotat, hvis der er identificeret sygeplejefaglig problemstilling, hvor overvejlelser og handlinger skal tydeliggøres. 

Sygeplejefaglig dokumentation i Sundhedsplatformen i Afdeling for Hjerne- og Nervekirurgi

 

Neurologisk vurdering: 

Ved den neurologiske observation vurderes patienten for bevidsthedsniveau, hovedpine, kvalme/opkastninger og fokale neurologiske udfald, som  pareser og/eller tale-/sprogfunktion.

Som minimum dokumenteres:  

GCS – Glascow Coma Score

Pupiller (størrelse, egalitet og reaktion for lys)

Ekstremitetsmotorik: 

A: Normal kraft 

B: Kan løfte ekstremitet fra underlag men med nedsat kraft (i løftet tilstand falder ekstremiteten sammenlignet med den raske side)

C: kan ikke løfte fra underlag, men kan bevæge ekstremitet eller fingre/tæer

D: ingen bevægelse

Tale og sprog funktion: Eksempelvis Afasi (Global, flydende eller ikke flydende),  dysartri

 

Frekvens:

Under indlæggelse ses som udgangspunkt to niveauer af neurologisk observation i sengeafsnittet. 

Tæt neurologisk observation er relevant for følgende patientgrupper:

Tæt neurologisk observation består af:

Neurologisk vurdering mindst 2x / vagt 

Dagvagt ca. kl 8 og 14

Aftenvagt ca. kl 17 og 21

Dertil lægges de jævnlige tilsyn i tilknytning til patientrelaterede aktiviteter (medicin, mad, bad osv.)

I nattevagten vurderes patienten neurologisk ved de rutinemæssige tilsyn kl ca. 24, 03 og 06 (neurologisk vurdering gennemføres  x 3 i nattevagt, da der ikke er andre rutinemæssige aktiviteter omkring patienten om natten)

Hvis det vurderes relevant med lavere monitoreringsfrekvens hos pt fra ovenstående gruppe skal det konfereres med læge som tager stilling til om pt kan overgå til standard observation. 

 

Standard neurologisk observation er relevant for følgende patientgrupper:

 

Standard neurologisk observation består af:

Neurologisk vurdering mindst 1 x /vagt i starten af dag- og aftenvagter.

Dagvagt kl ca. 08.00

Aftenvagt ca. kl. 17.00

Jævnlige tilsyn i tilknytning til patienterelaterede aktiviteter (mad, medicin eller bad) 

Om natten tilses patienten minimum x 3 pr. nattevagt.  Ved tilsyn vurderes det, om patienten skal vækkes. Som minimum observeres det, om patienten sover i normalt mønster (dvs. bevæger sig i søvne ved berøring og iøvrigt er uden tegn til påvirket respiration). Observationen registreres tidstro, eksempelvis som "sovet ved tilsyn" i vurderingsskemaet.

 

Afvigelser:

Der kan være situationer eks. ved fald, nyopståede neurologiske symptomer eller ved ventetid på flytning til NIA/NIMA, hvor der er behov for neurologisk observation med anden frekvens end ovenfor beskrevet. Sygeplejersken har selvstændigt ansvar for at initiere hyppigere vurderinger, hvis det vurderes relevant, alternativt efter konference med læge. 

Der skal tages lægefaglig stilling til, om  patient skal ledsages i forbindelse med transport til akutte scanninger/operationer, hvis scanning/operation er initieret af forværret tilstand.

 

Respiration/Cirkulation:

Jævnfør gældende instruks Early Warning Score - systematisk observation og risikovurdering af indlagte patienter samt dertil hørende handlingsalgoritme

Patienter som scorer 0-1 får rutinemæssigt målt EWS mellem kl. 7-9 om morgenen og 17-19 om aftenen. Patienter med højere EWS følger algoritmen angivet i opgavelisten.

Ved SAT under 95%  skal det vurderes, om patienten skal behandles med ilt Ilt og fugterbehandling

Hvis det vurderes relevant, beskrives vejrtrækningmønster, brug af hjælpemuskler, grad af dyspnø, hoste, hyperventilation, puls, ødemer, blødning, hudens farver, perifer hudtemperatur.

Peep - fløjte kan være relevant hvis pt er sparsomt mobiliseret og vurderes i stand til at anvende Peep fløjte.

Ved behov kan der henvises til lungefysioterapi (lægeordination) CPAP behandling

Særligt for nyopererede patienter:

​Antiembolistrømper - sygepleje til patienter med antiembolistrømper lår og knælang

 

Smerter:

Smerteintensiteten vurderes minimum 1x hver vagt og ved PN administrationer, herunder en beskrivelse af smertens lokalisering og karakter.

Vurderingen sker i samarbejde med patienten og ved hjælp af et egnet smertevurderingsredskab. Nonverbale tegn på smerter hos bevidsthedspåvirkede patienter dokumenteres.

Efter indgift af analgetika vurderes og dokumenteres effekten (15 minutter efter iv indgift og 45 minutter efter peroral indgift) jf. Postoperativ smerte og kvalme - behandling i Afdeling for Hjerne- og Nervekirurgi

Smertebehandlingens effekt vurderes dagligt på stuegang.

 

Udskillelse:

Patienten observeres i hver vagt i henhold til opretholdelse af habituelt udskillelsesmønster. 

Vandladning:

Ved manglende eller sparsom vandladning Postoperativ urinretention (POUR), håndtering af, i neurokirurgiske patientforløb

Ved behandling med KAD revurderes behovet for KAD i hver vagt. Transurethralt blærekateter (KAD)

I tilfælde af UVI og fortsat behov for behandling med KAD skiftes kateteret 4 timer efter første AB dosis.  

Afføring:

Registrering af dato for sidste afførring er medvirkende til at forebygge obstipation. Alle patienter sættes postoperativt i forebyggende behandling som ved tegn til obstipation kan laksantia behandlingen intensiveres jf.   Laksantiabehandling - forebyggelse af obstipation hos operationspatienter i Afdeling for Hjerne- og Nervekirurgi 6061/6063

 

Dræn:

Alle dræn observeres i hver vagt for funktion, mængde og væskens udseende. Observationer registreres i relevant LDA.

De tre hyppigst anvendte dræn i Neurokirurgisk sengeafsnit: 

Sårdræn med sug:  Anlægges ved stort set alle kraniotomier. Patienten kan mobiliseres frit med sårdræn. Vacuum kan aftage i takt med at der dræneres sårsekret/blod og luft.

I det tilfælde skal vacuum genetableres, med henblik på aktiv drænage indtil seponering.

Sårdræn fjernes uden lægeordination af sygeplejepersonalet POD 1 om morgenen (12-24 timer efter operation). forlænget drænage er en lægeordination på grund af den øgede infektionsrisiko.Sårdræn i Afdelingen for Hjerne - og Nervekirurgi

KSDH - dræn: Anlægges hvis K- SDH udtømmes via borehul. Patienten mobiliseres frit med drænet fastgjort i skulderhøjde. Seponeres efter 24 timer med mindre andet er ordineret i operationsbeskrivelsen. Behandling af kronisk subduralt hæmatom (KSDH) i Danmark

Lumbalt dræn: typisk indikation er aflastning af duradefekt i 3-5 dage. Observation og registrering af effekt og udgift ca hver 2. time. Se iøvrigt gældende VIP: Lumbal drænage - observation hos patienter med behov for aflastning af kranielle duradefekter

 

Funktion, fald og aktivitet:

Alle patienter skal funktionsevne vurderes mhp at identificere deres behov for hjælp. 

Fald:

Talrige faktorer øger den neurokirurgiske patients risko for fald. Derfor skal alle patienter have deres faldrisiko vurderet ved indlæggelse og evt forebyggende indsats skal planlægges (eksempelvis udlevering af hjælpemidler, påsætning af klokkesnor)

Risikovurderingen gentages rutinemæssigt dagligt og ved ændring i tilstand. Fald - risikovurdering og forebyggelse i Afdeling for Hjerne- og Nervekirurgi   

Patienterne må mobiliseres frit med mindre andet er ordineret.

Særligt for nyopererede patienter:

 

Ernæring:

Udover de faste måltider bør alle patienter tilbydes tre ernæringstætte mellemmåltider dagligt. Eventuelt i form af én proteindrik og to ernæringsdrikke.

Patientens appetit og kostindtag registreres i hver vagt.

Ernæringsmæssig risiko:

Alle patienter ernæringsscreenes i forbindelse med ISV. For elektive som er klargjort i amb er den ambulante screening gældende for det planlagte indlæggelsesforløb. 

Patienter i ernæringsrisiko vejes tre gange om ugen og der lægges plan for forebyggende ernæringstilltag. 

Patienter, som ikke er identificeret til at være i risiko, vejes 1 gang ugentligt. 

Hvis patienten har længerevarende nedsat kostindtag (under 75% af normalt indtag) udregnes ernæringsbehov på POD 3, og der opstartes kostregistrering.

Obs behov for supplerende sonde- eller parenteral ernæring. 

Sondeernæring og anlæggelse og kontrol af sonde (voksne, alder 16 år eller ældre)

Parenteral ernæring for voksne - procedurer og forholdsregler

 

Væske:

Alle patienter væskeregistreres postoperativt indtil, det er dokumenteret, at der er opnået selvstændigt sufficient indtag af væske pr. os. Normalbehovet er 30 ml/kg/døgn 

IV væsker, skal altid registreres i SP, med henblik på at understøtte normohydrering. Igangværende IV væske opgøres kl. 06.

Væskedøgnet går fra kl.06:01-06. Væskeskemaet (pr. os.) føres på papir hos patienten ( se bilag) og inddateres i SP kl 14, 22 og kl. 06.

Hos fastende patienter skal det tilstræbes, at patienten tilbydes væske pr. os så tæt op mod kirurgi som muligt. Dette kræver tæt koordinering med læge og operationsgang. Faste - koordinering af, hos neurokirurgiske patienter

 

Dysfagi:

Dysfagi er en højrisiko tilstand som ofte ses hos den neurokirurgiske patient. Alle patienter skal derfor vurderes i forhold til dysfagi. Det gøres ved indledende vurdering, postoperativt og ved ændring i patientens tilstand, Jf NK flowchart for identificering af dysfagi Dysfagi - flowchart.docx  Dysfagi, systematisk opsporing og understøttelse af synkefunktion. 

Hvis patienten har tegn til dysfagi (jf lommekort)  påbegyndes GUSS test.

Hvis der ikke er tegn til dysfagi, må mad og drikke indtages frit. 

 

Kvalme

Patienter vurderes hver vagt.

Kvalme hos kraniekirurgiske patienter kan ses som del af PONV, men kan også være et symptom på forhøjet intrakranielt tryk, hvorfor man må være opmærksom på samtidige ændringer i bevidsthed.

Afhjælpning af kvalme

Postoperativ smerte og kvalme - behandling i Afdeling for Hjerne- og Nervekirurgi

Hud, slimhinder og sår:

Hudinspektion foretages dagligt hos alle patienter. Særlig opmærksomhed rettes mod behov for hudpleje og mod trykmærker efter medicinske utensilier f.eks. iltkatetre, PVK, antiembolistrømper, bleer og lignende. 

 

Tryksårsrisiko:

Alle indlagte patienter skal have vurderet deres risiko for at udvikle tryksår (præscreening + evt. braden). Det gøres ved ISV, og hvis patientens tilstand ændres. Patienter i meget lav risiko jf Braden eller negativ præscreening, instrueres i selvrapportering 

Trykskader/tryksår - risikovurdering og sårklassifikation - voksne fra 18 år

Tryksår - repositionering og lejring ved forebyggelse og behandling

Trykaflastende madras, retningslinier for valg og rekvirering

 

Cikatrice

Daglig observation og pleje jf. Cikatricer, observation og behandling

Ved kraniekirurgiske indgreb dækkes cikatricen af mikropore fra operationsgangen.

Mikropore forbliver, hvis muligt, over cikatricen indtil suturseponering. Ved bad duppes forbindingen tør.

Hvis Mikroporen løsner sig, klippes det løse væk og resten efterlades. Ved sivning fjernes mikropor, og cikatricen dækkes af skumbandage eller superabsorbant indtil sivnign ophører. 

Planlagt dato for sutur seponering ved kirurg (se procedurenotat). Hvis der ikke foreligger en specifik plan seponeres efter vejledende retningslinjer. Sutur og agraf fjernelse

 

Psykosocialt:

Patientens og familiens reaktion på sygdommen og eventuelle behov for støtte identificeres, og handleplan lægges i samarbejde med patient og pårørende. 

 

Søvn og hvile:

Patientens søvnmønster observeres mhp. at identificere neurologisk forværring, tegn på delir, medicinske bivirkninger og psykisk tilstand.Delirum, agitation og søvn - NIA og NIMA

Patienter, som er underlagt tæt observation, må ikke få sovemedicin. 

 

Kommunikation:

Eventuel barriere for kommunikation med patient afdækkes. 

 

Ved modtagelse af akutte patienter i Afdeling for Hjerne- og Nervekirurgi

Forberedelse

Modtagende sygeplejerske orienterer sig om muligt i patientens journal

Sengestue klargøres og akut beredskab på stuen tjekkes (ilt, sug og rubensballon)

Ved ankomst:

Umiddelbart efter ankomst, og gerne inden der ringes til forvagt, vurderes 

Herefter:

 

Flytning af patienter internt i NK: 

Alle patienter følges af plejeansvarlig sygeplejerske til det modtagende afsnit. 

Skriftlig dokumentation suppleres af mundtlig overlevering fra dén sygeplejerske, som har plejet patienten, til dén sygeplejerske som modtager patienten.

Overdragelsen af patienten foregår om muligt på sengestuen sammen med patienten.

Afgivende og modtagende spl har ved overlevering fokus på:

 

Minimumsvurdering og opgaver hvis modtagelsen sker i et vagtskifte

Øvrige opmærksomhedspukter i det helt tidlige postoperative forløb (POD 0)

Vurdering af:

 

Tilbage til top


Ansvar og organisering

Afdelingensledelse har ansvar for tilstedeværelse af en opdateret vejledning. Afsnitsledelse har ansvar for vejledningens implementering.

Den enkelte medarbejder har ansvar for at efterleve instruksen 

Tilbage til top


Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

 

Tilbage til top


Bilag

Væskeskema SP.docx

Tilbage til top