Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Formål
Sikre korrekt observation og håndtering af lumbale dræn, således at der ses ophør af sivning fra duradefekt samtidigt med at overdrænage undgås.
Målgrupper og anvendelsesområde
Personale i Afdeling for Hjerne- og Nervekirurgi og andre afdelinger som har Neurokirurgiske patienter
Definitioner
CSV: Cerebro-Spinal Væske/liquor
D+R: Dyrkning & resistens undersøgelse
Fremgangsmåde
Baggrundsforståelse:
I forbindelse med intrakranielle operationer åbnes den hårde hjernehinde (dura mater). Som regel er der ikke problemer med at hinden opheler og bliver vandtæt, men ved kraniebundskirurgi (skullbasekirurgi) er der særlige udfordringer. Det skyldes dels at dura støder op til hulrum i kranieknoglen (sinus eller mastoidet), som er vanskeligt tilgængelige, og dels at en del af dura ofte må fjernes og erstattes, fordi tumorer eller andet patologisk væv involverer dura.
Det kan være svært at få sådanne duradefekter tætte igen, og patienter kan opleve udsivning af cerebrospinalvæske fra næse, øre eller operationssår.
Ved mistanke om liquorsivning bør neurokirurgisk speciallæge (gerne BAS) konsulteres, da liquorsivninig er en alvorlig komplikation. Patienten kan få bakteriel meningitis hvis bakterier kommer intrakranielt via duradefekten, og luft kan komme intrakranielt gennem defekten og i sjældne tilfælde udøve livsfarligt tryk på hjernen (tensionspneumocephalus). Sidstnævnte tilstand kan især opstå hvis det intrakranielle tryk er negativt (som følge af overdrænage eller hvis pt er stående/siddende).
Der produceres ca. 500 ml cerebrospinalvæske (CSV) i døgnet. Dura opheler bedre hvis vi mindsker mængden af liquor, som presser på dura. Dura aflastes ved, at en del af den daglige liquorproduktion, tappes fra lænderyggen via et lumbalt dræn (lumbal drænage).
Metoden er især effektiv ved små defekter men kan også bruges profylaktisk, hvis man ønsker at aflaste et operationssted i en kort periode.
Lumbal drænage benyttes stort set altid frem for ventrikeldrænage ved duradefekter. Det skyldes, at risikoen ved lumbal drænage er mindre, da drænet ved anlæggelse ikke skal passere gennem nervevæv. CSV cirkulerer frit mellem det intrakranielle rum og rygmarvskanalen. Neden for rygmarven består kanalen af et hulrum med vand og nerverødder (cauda equina, hestehalen). Her er god plads til, at man via en nål bagfra kan indføre et lille kateter gennem dura ind i det vandfyldte hulrum uden at beskadige nervevæv.
Forberedelser til lumbalt dræn:
- Patienten informeres mundtligt af læge og får udleveret og gennemgået skriftligt patientinformation (se bilag)
- Anlæggelse af L- dræn på operationsgangen aftales mellem ordinerende læge og vagthavende neuroanæstesiolog
- Patienten skal ikke være fastende eller have taget rutinemæssige blodprøver forud for anlæggelse af lumbalt dræn.
- Ved ordination af L-dræn vurderer ordinerende læge om, der er behov for, at patienten er TL i ventetiden på L- dræn.
- Hvis ikke, bør patienten tilbydes bad forud for mange dages sengeleje.
- Anbefal evt. patient og pårørende at anskaffe forskelligt tidsfordriv, lydbøger o. lignende, som kan afhjælpe de lange dage i sengeleje.
Forebyggelse af sengelejekomplikationer:
- Trykaflastende madras uden pumpe (atmos air)
- Antiembolistrømper (lægeordination)
- Innohep behandling (lægeordination)
- laksantia
Forebyggelse af spinalhovedpine i forbindelse med drænage:
- Fast paracetamol
- 2½ liter væske i døgnet (væskeregistrering)
På stuen skal der ved drænagens begyndelse være en pean (pean bruges ved afklemning af dræn, hvis drænet går fra hinanden).
Generelt om lumbaldrænage af CSV
Varighed af planlagt drænage er typisk 3-5 dage.
Det primære formål er, at sivningen ophører, uden at patienten får symptomer på, at der dræneres for meget CSV.
Hensigten er ikke at drænere den samlede døgnproduktion af CSV. Liquorsivningen fra duradefekten vil som regel ophøre, hvis der dræneres 10-15 ml i timen (240-360 ml i døgnet). Drænagehastigheden er forskellig fra patient til patient, dels kan drænets placering i lænderyggen have betydning og dels pga. patientens bevægelser i sengen. Man kan derfor ikke forvente en helt jævn drænage, ved at have drænet placeret i en bestemt højde.
Over- og underdrænage skal dog undgås, og der er således behov for løbende observation og justering .
Over- eller underdrænage opstår stort set kun, hvis drænposen ikke observeres/justeres hyppigt nok. Underdrænage fører til ineffektiv behandling, mens overdrænage i sjældne tilfælde kan medføre alvorlige komplikationer (se nedenfor).
Tegn på underdrænage: Sivning af CSV fra næse, øre eller operationssår er tegn på underdrænage. Tjek mængden af CSV, check at drænet virker og sænk evt. drænet 5 cm.
Tegn på overdrænage: Hovedpine, når patienten ligger fladt, er et tegn på overdrænage. Tjek mængden af dræneret CSV og luk evt. drænet en time for at se, om hovedpinen forsvinder. Drænet kan herefter åbnes med øget modstand (5 cm). Obs patientens væskeindtag (patienten bør indtage 2 1/2 liter i døgnet).
Hovedpine, når patienten sidder eller står, er forventeligt grundet det sænkede intrakranielle tryk.
Behandles med fast Paracetamol og 2½ liter væske i døgnet.
Principper for drænage:
- Der tilstræbes så jævn drænage som muligt (80-120 ml pr. vagt)
- Drænsystemets nulpunkt placeres udfor indstiksstedet i ryggen dvs. fra toppen af madrassen ved rygleje og ved sideleje på højde med navlen.
- Som udgangspunkt dræneres der i neutralt niveau (modstand 0)
- Justeringer i drænagemodstand - op eller ned, bør normalt ikke være mere end 5 cm vandtryk (H2O) af gangen ( hver 2. time) da man ellers risikerer over- eller underdrænage.
- Drænet fastgøres til dropstativ på sengen, således at det følger sengens højde. (Hvis drænet placeres på rulle stativ skal patient/pårørende have forståelse for at sengens højde ikke må reguleres, uden at involvere sygeplejepersonalet)
- Drænposen skal være placeret mindst 30 cm over gulvet det kan være nødvendigt at sætte en pose om opsamlingsposen.
- Åbning/lukning og indstilling af drænniveau og er en sygepejefaglig opgave
Mobilitet/aktivitet under drænage
- Patienten er fladt sengeliggende når der dræneres (må gerne vende og dreje sig i sengen)
- Med henblik på jævn drænage er patienten TL med toilettilladelse.
- Drænet lukkes i siddende eller stående stilling (lukkes på trevejshanen tættest på patienten)
- Patienten må mobiliseres kortvarigt (5-10 minutter) 2-3 x pr. vagt til stående/siddende stilling med afklemt dræn. En evt. hovedpine skal være til at holde ud- hvis ikke kan det være tegn på overdrænage.
Observation mhp optimal og sikker drænage:
Hos en vågen og koorporerende patient observeres og registreres nedenstående i vurderingsskemaet hver 2. time . Hyppigere tilsyn kan være relevant hos den bevidsthedspåvirkede og/eller urolige patient.
- Funktion - identificer dryp af CSV evt. ved at hæve nulpunktet et øjeblik
- Vurdering af drænagehastigheden (Målet er ca. 20-30 ml på 2 timer), stillingtagen til behov for regulering af hastighed (max 5 cm niveauændring af gangen) Indstillet drænage-niveau registreres
- Produktion - Mængden af CSV aflæses i kammeret og tømmes ned i opsamlingsposen. Mængden som tømmes ned i posen registreres tidstro som (udgift (ml))
Drænagemængden følger væskedøgnet. Kl. 06 registreres liquor i kammeret som udgift og tømmes ned i opsamlingsposen som ved de øvrige tilsyn.
Opsamlingsposen tømmes når den er 3/4 fuld og liquor kasseres (Mængden fra den tømbare opsamlingspose registreres ikke som udgift, da mængden allerede er registreret løbende)
Den løbende og samlede udgift aflæses i aktiviteten indgift/udskillelse.
Øvrige observationer x1 pr. vagt:
Tegn på over- eller underdrænage
Indstiksstedet (infektionstegn og sivning af liquor)
Forbinding skiftes, hvis den er fugtig, løs eller forurenet - anvendes sterile handsker eller non-touch teknik. Huden omkring indstikssted desinficeres med desinfektionsserviet uden klorhexidin, inden ny forbinding sættes på.
Temperaturforhøjelse hos patient med duradefekt skal altid konfereres med læge. (se også under komplikationer)
Komplikationer og faresignaler ved lumbal drænage:
Lumbal drænage er normalt en enkel og sikker procedure. Proceduren kan i de fleste tilfælde (hos vågne og voksne patienter) gøres endnu mere sikker ved, at informere patienten grundigt om symptomer ved komplikationer.
De hyppigste komplikationer er:
- infektion (kan undersøges ved at sende prøver af CSV til celletælling og D+R)
- displacering af kateter (drænagen ophører)
- indsivning af luft intrakranielt (ved overdrænage)
- blødning mellem hjerne og hjernehinde (ved overdrænage)
Faresignaler
- Temperaturforhøjelse til mere end 38 (rektaltemperatur) kan være tegn på infektion og bør føre til CSV-prøve med celletælling.
- Hovedpine, når patienten ligger fladt, er et tegn på overdrænage.
- Bevidsthedspåvirkning bør føre til øjeblikkelig aflukning af dræn og vurdering ved læge.
- Udsivning af CSV fra indstiksstedet i ryggen tyder, på at drænet er stoppet eller gledet ud.
Håndtering af dræn og drænsystem (Se bilag om medtronic Duet)
Drænsystemets slanger skal inden tilslutning til selve det eksterne dræn primes med Nacl. (drænsystemet er primet fra operationsgangen men hvis der er behov for at skifte system undervejs i drænageperioden er der en beskrivelse af opsætningen i vejledningen for ekstern drænage med medtronic duet) Ekstern drænage - Medtronic Duet
Standard opsætning: Drænet indstilles til at drænere på søjlen til ventrikulær måling målt i cm H2O, da det giver mulighed for at drænere i modstand på mere end 4 cm. Nulpunktet på siden af drænsystemet vælges tilsvarende som ventrikulært.
Hvis det undervejs i et drænage forløb, bliver nødvendigt at drænere i negativt niveau, vælges den lumbale søjle i cm H2O og nulpunktet på siden af drænsystemet ændres tilsvarende til lumbalt. Drænet lukkes, mens der ændres nulpunkt.
- Når drænet afklemmes - lukkes på trevejshane tæt på patient (og kun der)
- Alle anbrud (Prøvetagning og tømning) håndteres med steril /non touch teknik. Drænet er et lukket system, som ikke anbrydes unødvendigt, derfor er prøvetagning en lægeordination (undtaget ved seponering af lumbal drænet hvor prøvetagning er rutine)
- Prøvetagning foretages gennem nålefri membraner hvortil, der skal bruges sprøjter med Luerlock ( se procedurebeskrivelse for prøvetagning nedenfor)
- Ved tømning af opsamlingsposen fjernes den nålefri membran (kan være nødvendigt at bruge to peaner første gang) Den nålefri membran skiftes til en steril prop (gul)
- Drænsystemet skiftes kun, hvis det er defekt. I de tilfælde skal drænslangen på drænsystemet fyldes med nacl, inden det tilsluttes det invasive lumbale dræn.
Hvis dræn og drænsystem går fra hinanden under drænagen:
- Drænet afklemmes med en pean hurtigst muligt, således at liquor ikke løber frit.
- Drænet samles sterilt hurtigst muligt
- Læge orienteres om brud på det lukkede system, og det må vurderes om, der skal tages ekstra prøver fra til mikroskopi.
Procedure for samling af dræn:
Remedier:
- sterilt stykke
- sterile handsker
- pean
- steril saks
- to store spritswaps uden klorhexidin (grå)
Teknik:
Patienten lejres på siden. Med sterile handsker og det sterile stykke som underlag klippes 2 cm af det invasive lumbale dræn med en steril saks. De to ender desinficeres med spritswaps inden samling.
Afslutning af drænage (lægeordination)
Når duradefekten vurderes lukket pga ophørt sivning, kan drænagen afsluttes jf. følgende fremgangsmåde:
- Drænet lukkes i 1-2 døgn (lægeordination). Såfremt der ikke opstår sivning af CSV, kan drænet fjernes.
- Inden seponering af dræn sendes rutinemæssigt CSV-prøve til D+R
Procedure for prøvetagning:
Remedier:
- Rullebord
- Sterilt stykke til brug for opdækning af sterile utensilier
- Sterile handsker
- 3 x store spritswaps uden klorhexidin
- 2x 5ml sprøjte med luerlock
- 1 x spidsglas
Teknik:
Prøvetagningen udføres gennem den nålefri membran med en luerlock sprøjte på trevejshanen, som er tættest på patienten.
Drænet lukkes af ud mod drænsystemet.
Gummimembranen afsprittes to gange med spritswaps uden klorhexidin.
Der aspireres forsigtigt 2 ml liquor som kasseres. Efterfølgende aspireres 2ml, som sendes i et spidsglas til Mikrobiologisk afdeling (9301) (Best/ord: CSV bacterium+ fungus).
Dræn seponering:
Drænsystemet er et en-patients system og kasseres, efter seponering (kun laservaterpasset gemmes og opbevares efter rengøring i medicinrummet)
Drænet kan typisk fjernes stort set uden smerter. Seponeringen er en sygeplejeopgave.
1. Fjern fikseringen
2. træk forsigtigt i kateteret til det er ude.
3. Påsæt steril forbinding.
4. komprimer 1-2 minutter
5. Patienten ligger herefter fladt på ryggen i 2 timer, hvorefter indstiksstedet observeres for sivning, og ny forbinding sættes på.
Hvis der efter 2 timer fortsat ses sivning fra indstiksstedet eller, hvis der er postlumbalpunktur hovedpine (hovedpine der forværres i oprejst stilling), konfereres med læge.
Patienten kan forsøges behandlet med rigelig væskeindtag, analgetika og forlænget sengeleje. Er der vedvarende sivning, kontaktes læge mhp sutur og evt. Neuroanæstesiologisk Kliniks vagthavende læge mhp. evt. blood patch.
Medindragelse af patient og pårørende
Patient og pårørende bør informeres om principperne for drænage. Dette med henblik på at få forståelse for vigtigheden af afklemt dræn ved mobilisering og videregivelse af oplysninger vedrørende hovedpine og sivning, til sygeplejepersonalet.
Hvis det vurderes fagligt forsvarligt, kan den vågne og kognitivt velfungerende patient inddrages i at observere en jævn produktion af liquor. Det er dog den plejeansvarlige sygeplejerskes ansvar at håndtere drænet, jf ovenstående, samt justere drænagen i samarbejde med læge.
Ansvar og organisering
Den enkelte medarbejder har ansvar for at kende og følge vejledningen. Afsnits- og afdelingsledelse har ansvar for vejledningens implementering.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
RH-NEU_NK_Dræn til aflastning af hul i den hårde hjernehinde.pdf (patientinformation)
L dræn poster.pdf ( guide til personalet)