At sikre optimal udredning, behandling og pleje af patienter, der opereres for hypofysetumorer.
En oversigt over behandlingen før, under og efter operation er vedlagt som bilag (Tabel 1).
Læger og sygeplejersker i Afdeling for Hjerne- og Nervekirurgi og gældende for patienter indlagt på afdeling 6021, 6061 eller 6063, samt patienter, der opereres på neurokirurgisk operationsgang.
ACTH - Adreno-corticotropt hormon (Kortikotropin)
ADH – Antidiuretisk hormon (Vasopressin)
CSWS – Cerebral salt waisting syndrome
DI – Diabetes insipidus
FSH – Follikelstimulerende hormon (Follitropin)
GH – Growth hormone (Væksthormon)
LH – Lutiniserende hormon (Lutrotopin)
SIADH – Syndrom of inappropriate ADH secretion
TSH - Thyroideastimulerende hormon (Thyreotropin)
Patienttyper
Patienter med tumor i, eller udgående fra, hypofysen eller hypofysestilken (typisk hypofyseadenomer og kraniofaryngeomer).
Visitation
Undersøgelser
Alle patienter udredes endokrinologisk og radiologisk. Patienter med tumorer med suprasellær udbredning mod synsnerverne udredes endvidere oftalmologisk.
Den endokrinologiske udredning foregår i samarbejde med patientens lokale endokrinologiske afdeling. Såfremt patienten ikke allerede har et endokrinologisk forløb, udføres den initiale endokrinologisk udredning i samarbejde med Afdeling for Hormon- og Stofskiftesygdomme, Rigshospitalet, ligesom endokrinologisk bistand under indlæggelse i Afdeling for Hjerne- og Nervekirurgi varetages af Afdeling for Hormon- og Stofskiftesygdomme, Rigshospitalet.
Den endokrinologiske udredning har til formål at bestemme produktionen af hypofyseforlapshormoner, herunder især at påvise en eventuel hyposekretion af kortikotropin (ACTH) og thyroideastimulerende hormon (TSH), samt hypersekretion af Prolaktin, GH (Akromegali), ACTH (Mb. Cushing), eller sjældnere TSH eller FSH/LH.
Såfremt patienten ikke allerede er udredt endokrinologisk, skal der derfor tages følgende blodprøver:
P-Prolaktin, P-Kortisol, P-Thyrotropin (TSH), P-Thyroxin (T4), P-Thyroxin frit (T4), P-IGF-1, P-Follitropin (FSH), P-Lutrotropin (LH), samt P-Testosteron (mænd) eller P-Østradiol (kvinder).
Om muligt skal der suppleres med kort (30 minutter) Synacthentest. P-Kortisol over 420 nmol/L i baselinemålingen (T0), eller 30 minutter efter indgift af 250 mikrogram Synacthen (T30), udelukker normalt betydende ACTH mangel. Denne undersøgelse varetages af den relevante endokrinologiske afdeling.
Bestemmelse af P-Prolaktin er særlig vigtig, da patienter med prolaktinproducerende hypofyseadenomer (prolaktinomer) i de fleste tilfælde alene vil kunne behandles medicinsk med en Dopamin–agonist. Undersøgelsen skal derfor bestilles akut ved nydiagnostiserede makroadenomer, der medfører synspåvirkning. Vær opmærksom på, at P-Prolaktin på op til 3000 mU/L normalt ikke er tegn på et prolaktinom, men mere sandsynligt udtryk for nedsat hæmning af prolaktinsekretionen pga. adenoments tryk på hypofysestilken (nedsat Dopaminsekretion).
Den radiologiske udredning består af MR-skanning af hypofysen med T1 og T2 vægtede optagelse og kontrastindgift. Forud for en eventuel operation for lidelser i hypofysen, foretages endvidere MR-skanning af cerebrum til neuronavigation.
Ved oftalmologisk undersøgelse bestemmes bl.a. visus, synsfelt, farvesyn og øjenbevægelser, samt tegn på atrofi af n. optikus (papilatrofi og udtynding af gangliecellelag).
Operationsindikation
Indikation for akut eller subakut operation:
Hurtig indsættende svær synspåvirkning eller kranienerveparese, f.eks. ifm. pituitær apopleksi, hvor der kommer infarkt og blødning i en større hypofysetumor.
Præoperativt medicinsk behandlingsregime:
Patienter, der har fået påvist central binyrebarkinsufficiens, sættes i behandling med Tbl. Hydrocortison (typisk 20 + 10 mg dagligt, klokken 8 og 12). Den lokale endokrinologiske afdeling tager stilling til evt. substitutionsbehandling af de øvrige forlapshormoner, hvilket IKKE har klinisk betydning ved de akutte forløb, og der må ikke startes behandling med Eltroxin før ACTH mangel er udelukket, da dette potentielt kan udløse Addisonkrise.
Operation
De fleste hypofyseadenomer opereres transsphenoidalt (adgang gennem næsen og sinus sphenoidalis). Større hypofyseadenomer og kraniofaryngeomer kan kræve transkraniel adgang. Operationerne foretages af hypofyseteam.
Præoperativt gives profylaktisk antibiotika efter særskilt instruks.
Patienter, der inden operationen har fået påvist central binyrebarkinsufficiens, gives endvidere 'steroidparaply' med inj. Solu-Cortef 100 mg iv umiddelbart præoperativt.
Patienter, der ikke har fået påvist central binyrebarkinsufficins må ikke få Dexamethason peroperativt, da dette forhindrer testning med P-Kortisol dagen efter operation.
Postoperativt behandlingsregime
Standard er 4 timers opvågning på opvågningsafsnittet. Under opvågningen lejres patienten med hovedgærdet eleveret 45 grader, såfremt der er foretaget transsphenoidal operation.
De første dage efter operationen er patienten ofte plaget af hovedpine og almen utilpashed. Smerte- og kvalmebehandling efter almindelig HNK standard er som regel tilstrækkelig til at lindre dette.
Patienterne må mobiliseres frit, medmindre andet er ordineret af operatøren (f.eks. pga. liquorsivning).
Substitution med Hydrocortison
Hos patienter, der ikke er i Hydrocortisonbehandling, måles P-Kortisol om morgenen (klokken 6:00) på 2. postoperative døgn (2. POD), og hvis værdien er lav (< 300 nmol/L) opstartes Hydrocortison som nedenfor beskrevet. En højere værdi udelukker dog ikke central binyrebarkinsufficiens, hvorfor patienten senere i forløbet undersøges med Synacthtest via endokrinologisk afdeling (se nedenfor). I sjældnere tilfælde kan operatøren også, alene ud fra peroperative fund, beslutte at en patient, der ikke allerede modtager Hydrocortison, skal sættes i substitutionsbehandling umiddelbart efter operationen. Hydrocortison gives som følger:
Første døgn: Tbl. Hydrocortison 25 mg x 4 po (klokken 8, 12, 18, 22)
Andet døgn: Tbl. Hydrocortison 25 mg x 2 po (klokken 8 og 12)
Tredje døgn: Tbl. Hydrocortison 20 + 10 mg po (klokken 8 og 12)
Patienter, der allerede inden operationen er i substitutionsbehandling med Hydrocortison, øges i dosis de første to døgn efter operationen (som ovenfor) og fortsætter på tredje døgn med vanlig behandling.
Substitutionsbehandling med Hydrocortison efter operation for Mb. Cushing varetages i tæt samarbejde med Afdeling for Hormon- og Stofskiftesygdomme, idet disse patienter ofte vil have behov for høje doser Hydrocortison, såfremt sygdommen er saneret.
Ved infektion med feber over 38,5 grader Celcius fordobles den vanlige dosering af Hydrocortison, og ved infektion med feber over 40 grader Celcius tredobles Hydrocortison. Dosisøgningen bibeholdes indtil klinisk bedring. Almindelig postoperativ temperaturforhøjelse kræver IKKE øgning af Hydrocortisonbehandling.
Monitorering og behandling af problemer med vandmetabolismen
Alle patienter monitoreres med væske- og vandladningsskema, timediureser, samt daglig P-Na og P-K. Såfremt patienten ikke har kateter, beregnes gennemsnitlige timediureser som seneste vandladnings volumen divideret med antal timer siden foregående vandladning. Ved timediureser, eller gennemsnitlige timediureser, over 400 mL måles urinvægtfylde (urometer). Der er ikke behov for at måle urinvægtfylde ved timediureser, eller gennemsnitlige timediureser, under 400 mL.
En del patienter (omkring 10 – 30 %) udvikler forbigående central diabetes insipidus (DI) inden for de første døgn efter operationen (tidlige polyurisk fase), og der vil derfor ofte være behov for substitutionsbehandling med kunstigt anti-diuretisk hormon (ADH). DI defineres som udskillelse af abnormt store mængder fortyndet urin; typisk døgndiurese > 3 L og U-osmolalitet < 300 mOsm/kg, SAMTIDIG med normal eller høj P-Na.
Som hovedregel gælder følgende før administration af kunstigt ADH (alle tre punkter til stede):
Urometermålingen er temperaturafhængig, og det er derfor vigtigt at temperaturen på urinen ved målingen er tæt på 35 grader Celcius. Ligeledes vil proteinuri og glukosuri kunne påvirke målingen.
Ovenstående sammenholdes med væskeindtagelsen, og man er nødt til at se på det samlede kliniske billede for at undgå overbehandling! Således er store tynde diureser sammen med normal eller lav P-Na typisk udtryk for naturlig regulering af et stort væskeindtag eller overhydrering, der selvfølgelig ikke skal behandles med kunstigt ADH.
Det er ligeledes vigtigt at være opmærksom på, at nogle patienter (op til 10 %) 5 – 8 døgn postoperativt kan udvikle en tilstand med for meget ADH og hyponatriæmi (anti-diuretisk fase, SIADH) pga. frigivelse af ADH fra depoter. Der er typisk tale om en selv-limiterende tilstand af kort varighed. I fasen med SIADH er behandling med kunstigt ADH kontraindiceret, og der skal i stedet gives væskerestriktion og evt. hyperton Na infusion efter særskilt instruks. Man skal være opmærksom på at nogle patienter kan skifte mellem DI og SIADH. I disse tilfælde styres behandlingen i samråd med endokrinologisk afdeling, og hvis patienten er udskrevet via endokrinologisk afdeling.
Der kan ved behandling af DI anvendes Inj. Minirin 2 mikrogram iv eller Tbl. Desmopressin 0,1 mg po 1 – 3 gange i døgnet. Halveringstiden er ca. 2 – 3 timer og virkningsvarigheden omkring 8 – 12 timer. (Kontraindikationer: Polydipsi og hjerteinsufficiens).
Der ordineres som rutine endokrinologisk tilsyn hos alle patienter efter operationen. Dette gøres af operatøren ifm. operationsbeskrivelsen. Tilsynet gås på 2. postoperative døgn (2. POD), og den tilsynsgående læge vil her tage stilling til evt. overflytning til endokrinologisk afdeling og/eller substitutionsbehandling frem til opfølgning i endokrinologisk ambulatorium. Endokrinologen vil endvidere informere patienten om konsekvenserne af hypofysehormonmangel og sikre sig, at patienten får oplysning om væsentlige symptomer herpå. Der udleveres hydrocortison krisekort og vejledning, samt kontaktnumre til endokrinologisk afdeling.
Næsepleje
Næsen, og evt. forbinding under næsen, observeres 1 gang pr. vagt for sivning af sekret, blod og liquor.
Der vil hos næsten alle patienter produceres, evt. blodigt, sekret fra næsens slimhinder i dage til uger efter operation.
Ved klinisk mistanke om rhinoliquoré udføres ’provokationstest’, hvor patienten observeres siddende fremadlænet (eller liggende på maven) i op til 10 min med en serviet eller beholder under næsen. Evt. væske fra næsen kan stixes for glukose, men da blodtilblandet nasalsekret også kan give et positivt resultat, er testen ikke konklusiv for rhinoliquoré. Sikker verifikation af cerebrospinalvæske kræver bestemmelse af beta-trace protein, hvilket dog kun sjældent er indiceret i det umiddelbare postoperative forløb, og da kun efter ordination fra patientens behandlingsansvarlige speciallæge eller stedfortræder.
De første 2 uger efter operationen følges følgende retningslinjer, hvis patienten er opereret transsphenoidalt (se også særskilt vejledning):
Efter udskrivelsen bør der i en periode foretages daglig skylning af næsen med saltvand vha. næseskylleflaske, der forefindes til udlevering på sengeafsnittet. Behandlingen fortsættes så længe der frigøres skorper fra næsen.
Efterbehandling og opfølgning
Nedenstående bestilles af operatøren ifm. operationsbeskrivelsen:
Cheflægen i Afdeling for Hjerne- og Nervekirurgi.
Current best practice in the management of patients after pituitary surgery. Prete, A et al. Ther Avd Endocrinol Metab 2017, 8: 33 – 48.
Tabel 1: Oversigt over behandling før, under og efter operation for hypofysetumor
###TABEL_1###