Tværfaglig anvendelse i et samlet neurokirurgisk forløb for patienter over 5 år.
Vejledningen er gældende i Afdeling for Hjerne- og Nervekirurgi (HNK) og Afdeling for Bedøvelse og Intensiv Behandling (BIB) på Rigshospitalet, Blegdamsvej
Glasgow Coma Score (GCS) anvendes til vurdering af bevidsthedsniveau, ud fra tre neurofunktioner: Øjenåbning, verbal og motorisk respons.
Bevidshedsniveauet udtrykkes ved GCS, der er en talværdi i intervallet 3-15, hvor 3 er dyb bevidtsløshed (coma) og 15 fuldt vågen. GCS er summen af talværdierne for de tre neurofunktioner.
Til bestemmelse af GCS anvendes to stimulationer: Tiltale og smertestimulation - ikke samtidig - og altid tiltale før smertestimulation.
Hvis smertestimulation er nødvendig til vurdering af en eller flere af de tre neurofunktioner, stimuleres på følgende måde:
1. Tryk på neglen af en finger for at vurdere øjenåbning. Trykket skal øges gradvist op til max. 10 sekunders varighed.
2. Tryk/klem svarende til kanten af trapeziusmusklen for at vurdere motorisk respons. Trykket skal øges gradvist op til max. 10 sekunders varighed.
Hvis ingen reaktion fortsættes med:
3. Tryk på øvre kant af øjenhulen svarende til udgangsstedet for en følenerve - nervus supraorbitalis. Hvis intet respons kan trykket øges gradvist op til max. 10 sekunders varighed.
4. Hvis ingen reaktion fortsættes med tryk på en negl på en finger på hver hånd og på en tå på hver fod.
I enhver GCS bestemmelse indgår 4 trin:
1. Identificér aktuelle skader/udfald eller andet, der har indflydelse på GCS og som bør medføre en kommentar når GCS registreres. Der kan eksempelvis være tale om Sedation, relaxation, forgiftning, nedsat hørelse, intubation, tracheotomi, ekstremitetsfraktur, rygmarvskade, afasi, demens, psykiske sygdomme, traume mod øjenregionen, fremmedsprog eller anden kultur
2. Observér patienten inden stimulation med fokus på at iagtage de 3 neurofunktioner (for eksempel spontan øjenåbning og lokalisation)
3. Stimulér (med tiltale eller smerte) for at bestemme en Glasgow Coma Score
4. Dokumentér i Sundhedsplatformen (SP)
Generelt:
Det bør dagligt lægefagligt vurderes, hvor ofte det er nødvendigt at bestemme Glasgow Coma Scoren.
Det er altid den bedste score i hver af de tre neurofunktioner, der dokumenteres.
En dokumenteret score skal baseres på egen vurdering. Eventuelle pårørendes observationer indgår ikke i score bestemmelsen, men kan anføres som en kommentar til den fagprofessionelles egen vurdering.
Øjenåbning:
4: Spontant åbne øjne
3: Øjenåbning på tiltale
2: Øjenåbning på smerte
1: Ingen øjenåbning på smerte
Obs:
En patient, der kan vækkes fra naturlig søvn (evt. ved let berøring) og er i stand til at holde øjenåbning og kontakt vurderes til en score på 4.
Tiltale: Først tales til patienten i normal toneleje. Hvis intet respons tiltales kraftigt.
Smertestimulation i tidligere nævnte rækkefølge.
Hvis det f.eks. ikke er muligt at vurdere øjenåbning på grund f.eks hævelser af øjenomgivelserne angives scoren til 1 og der tilføjes en kommentar.
Verbalt respons:
5: Fuldt orienteret
Anvendes ved fuld viden om egne data (navn, cpr.nr.), tid (år, måned) og sted (hospitalets navn).
4: Konfus/desorienteret
Anvendes ved delvis viden om egne data, tid eller sted
3: "Ord"
Anvendes ved usammenhængende tale med forståelige ord, hvor ordene ikke giver mening som sætninger eller som svar på spørgsmål.
2: "Lyde"
Anvendes ved lyde eller uforståelige ord
1: Intet verbalt
Obs:
Ved afasi kan det verbale respons ikke vurderes optimalt. Der må scores ud fra det man objektivt hører og der tilføjes en kommentar ved mistanke om afasi.
Hvis patienten er intuberet / eller har cuffet tracheotomi angives scoren til 1.
Motorisk respons:
6: Efterkommer opfordringer
"Klem mig i hænderne og slip igen".
"Løft dine arme og sænk dem igen".
"Ræk tungen frem og tilbage igen".
"Vip med tæerne".
5: Lokaliserer
Spontan lokalisation foreligger ved forsøg på selvseponering af f.eks sonde, trachealtube, iltkateter eller kløen sig i ansigt eller f.eks. på skulderen.
Hvis ingen spontan lokalisation ses, smertestimuleres. Hvis en af hånd bevæger sig op mod stimulationsstedet og over kravebenet er der tale om lokalisation.
4: Afværger
På smertestimulation reageres med flektion (bøjning) i albueled og knæled.
3: Abnorm fleksion
På smertestimulation reageres med flektion (bøjning) i albueled og samtidig udadrotation i håndled.
Dette respons kan kun vurderes i armene.
2: Ekstension
På smertestimulation reageres med ekstension (strækning) af arme og ben under samtidig indadrotation i skulder- og håndled og fødder/tæer pegende nedad (spidsfod).
1: Intet respons
På smertestimulation svarende til alle fire ekstremiteter er der ingen respons i nogle af disse.
Obs
Motorisk respons aflæses bedst i armene. Hvis der opstår tvivl om ekstensionsrespons kan man placere begge patientens hænder på maven uden overlap med let flekteret arme og stimulere igen.
Ved forskel i respons i ekstremiteterne anvendes bedste motoriske score til den samlede score.
Ved tetraplegi er det kun muligt at vurdere "efterkommer opfordringer" idet der anmodes om bevægelse af tunge eller øjne.
Hvis det ikke er muligt at vurdere motorisk respons anføres scoren til 1 og der skrives en kommentar.
Pupiller vurderes som minimum for størrelse og lysreaktion.
###TABEL_1###
Obs:
*En forskel på op til 1 mm i pupilstørrelse forekommer hos ca. 5% som et normalt fænomen.
Efter tidligere øjenoperationer/øjensygdomme kan både form og lysreaktioner være påvirkede.
Alle ekstremiteter vurderes særskilt. Vær opmærksom på sideforskel.
Normal (A): Normal kraft i ekstremiteten.
Let parese (B): Kan løfte mod tyngdekraft men med nedsat kraft i ekstremiteten f.eks. nedsynkning ved strakt-arm test.
Svær parese (C): Muskelaktivering ved forsøg på løft uden at overkomme tyngdekraften, eksempelvis kan der ses bevægelse af fingre.
Paralyse (D): Ingen synlige kontraktioner af muskler på ekstremiteten.
GCS, pupilforhold og ekstremitetsmotorik dokumenteres i Sundhedsplatformen
Afdelings- og afsnitsledelse har det overordnede ansvar for at denne vejledning følges.
E-learning og certificering, i bevidshedsvurdering med GCS, er obligatorisk for kliniske medarbejdere ansat i HNK og BIB
Teasdale G. Jeanett B. Assessment of coma and impaired conciousness. A practical scale. The Lancet. July 13, 1974.
Marcati,E.et al. Validation of the Italian version of a new coma scale: the FOUR score. Intern.Emerg.Med., 2012, 7, 2, 145-152, Italy.
Mink,J. The neurologic assessment toolbox: Key assessments at critical times: Be prepared to use one of these popular screening tools for patients with neurologic disorders. Nurs.Crit.Care, 2012, 7, 3, 12-17.
Bruno,M.-A. et al. Comparison of the full outline of unresponsiveness and Glasgow Liege Scale/Glasgow Coma Scale in an intensive care unit population. Neurocrit.Care, 2011, 15, 3, 447-453.
Kornbluth,J.; Bhardwaj,A. Evaluation of coma: A critical appraisal of popular scoring systems. Neurocrit.Care, 2011, 14, 1, 134-143.
Zuercher,M. et al. The use of Glasgow Coma Scale in injury assessment: A critical review. Brain Inj., 2009, 23, 5, 371-384.
Iankova,A. The Glasgow Coma Scale: clinical application in emergency departments. Emerg.Nurse, 2006, 14, 8, 30-35.
Palmer,R.; Knight,J. Assessment of altered conscious level in clinical practice. Br.J.Nurs., 2006, 15, 22, 1255-1259.
Iacono,L.A.; Lyons,K.A. Making GCS as easy as 1, 2, 3, 4, 5, 6. J.Trauma Nurs., 2005, 12, 3, 77-81.
Waterhouse,C. The Glasgow Coma Scale and other neurological observations. Nurs.Stand., 2005, 19, 33, 55; 64; quiz 66-67.
Edwards,S.L. Using the Glasgow Coma Scale: analysis and limitations. Br.J.Nurs., 2001, 10, 2, 92-101.
Lowry,M. Emergency nursing and the Glasgow Coma Scale. Accid.Emerg.Nurs., 1998, 6, 3, 143-148.