Dekomprimerende hængslet kraniotomi og kraniektomi (inklusiv kranieplastik)

At give retningslinjer for udførelse af ovennævnte indgreb ved behandlingen af forhøjet intrakranielt tryk (intracranial pressure, ICP).

Tilbage til top

Retningslinjerne er gældende for patienter, hvor der findes indikation (se evt. appendix) for et af de nævnte indgreb, og hvor dette udføres på Afdeling for Hjerne og Nervekirurgi på Rigshospitalet.

Tilbage til top

Dekomprimerende hængslet kraniotomi og kraniektomi er operationer med det formål at øge det intrakranielle volumen og derved normalisere ICP, reducere tryk på hjernestammen med reduktion af risikoen for død og sekundær hjerneskade. Operationen indebærer fjernelse/hængsling af et større område af neurokraniet og åbning af den hårde hjernehinde (dura mater) svarende til kranieåbningen.

Kranioplastik betegner det indgreb, hvor kraniets kontinuitet genskabes efter en kraniektomi, typisk med patients kranieplade eller en custom made kunstig kranieplade.

Tilbage til top

Indikationer

1. Hovedtraume
   • Profylaktisk/primært ved forventeligt forhøjet ICP ud fra CT og/eller som følge af peroperative fund.
   • Terapeutisk/sekundært ved medicinsk intraktabel ICP-forhøjelse og truende incarceration/sekundær hjerneskade.
2. Malignt mediainfarkt med truende inkarceration/sekundær hjerneskade.
3. I sjældne tilfælde ved ICP-forhøjelse med truende inkarceration/sekundær hjerneskade af anden årsag, herunder fx. sinusvenetrombose, DCI (delayed cerebral ischemia) ved SAH, ICH og infektioner i hjernen.

 

Kontraindikationer

Hængslet kraniotomi

• Udsigtsløs behandling
• Svær hæmorragisk diatese
• Ekstremt hjerneødem (kræver kraniektomi)

 

Kraniektomi

• Udsigtsløs behandling
• Svær pågående hæmorrhagisk diatese

Teknik

Hængslet kraniotomi

Unilateral fronto-temporo-parietal kranietomi med hængsling.

Patienten lejres i rygleje med hovedet roteret på perlepude med vacuum under hensyntagen til evt. cervicalt traume/fraktur. Rasering og præparering efter vanlig standard (Se figur A+B). Incisionen og kraniotomien skal som hovedregel være så stor som muligt, og et groft mål er størrelsen af patientens hånd.

Incisionen går fra foran tragus, over og bag øret mod asterion, buet over occipitalregionen og følger sutura saggitalis tæt ved midtlinjen indtil hårgrænsen, med særligt fokus på bevarelse af a. temporalis superficialis (figur A+B). Kraniet frirougineres og temporalmusklen løsnes fra kraniet og vendes med huden. Langs incisionen skal galea undermineres op til 3-4 cm fra sårkanten i hele periferien for at øge skalpens evne til at forskyde sig.

Der laves et borhul ca. 2 cm lateralt fra midtlinjen over sutura coronalis og herfra udsaves kraniotomien med respekt for sinus sigmoideus, sinus frontalis og granulationes arachnoidea (figur 2). Der tilstræbes et liniært stykke (gerne 7 cm) fra borhullet og posteriort, ca. 1,5-2 cm fra sutura sagittalis, hvor hængslet skal placeres (figur C). Kraniotomien skal nå bunden af fossa media for at opnå optimal dekompression af de perimesencephale cisterner¹ (Figur D). Dette vil ofte kræve bortfræsning/afbidning af temporal knogle. Dura åbnes stjerneformet i hele kraniektomiens omfang (Figur E). Det eksponerede cortex dækkes med en durasubstitut, som fx pericranium eller kunstig durasubstitut.

Herefter monteres et hængsel, et fleksibelt titaniumnet (ca. 1x7cm) på kraniepladen og kraniet mod midtlinjen og fæstnes med 10 stk 1,5/4-5mm selvskærende skruer, 5 på hver side (Figur F). Hængslet tillader en udvendig displacering af kraniepladen, som følge af hjernens hævelse. Herefter lukkes huden over kraniotomien i et lag, uden suturering af subkutis/galea, da dette vil forhindre den udvidelse af huden, som er en nødvendig mekanisme for volumenforøgelse. Huden skal dog lukkes absolut tæt. Det tilstræbes at tiden fra åbning af dura til placering af knoglepladen og lukning af huden minimeres, for at reducere yderligere hævelse af cerebrum. Såfremt patienten ikke har en ICP-måler, anlægges dette. Man skal være opmærksom på at ICP>20 mmHg kan være påkrævet for at huden kan give sig, så knoglepladen skal ikke fjernes med mindre ICP>30 mmHg i længere periode, eller hvis CPP er uacceptabelt lavt. Fjernelse af knoglepladen bør altid konfereres med speciallæge.

 

 

Forberedelse ved kraniektomi

Ved udtagning af knogleplade skal der medbringes et såkaldt ”donorkit”:

1. Blodprøveglas
   • 2 EDTA glas (lilla prop) til screen for HIV, HBV, HCV og blodtype.
   • 2 tørglas (rød prop) til syfilisscreening og virusmarkører.
2. Steril dobbelt knoglebøtte (Osteotainer)
3. Udtagningsrapport

Donorkits opbevares på NK operationsgang.

 
Samtykkeerklæring

Følgende lovkrav er gældende:

1. Patienten skal give tilladelse til HIV-testen, samt til at resultater gemmes i 30 år.
2. Er patienten ikke er i stand til selv at give samtykke, er det patientens pårørende, der skal give samtykket.
3. Samtykket skal dokumenteres og dokumentationen gemmes i 30 år (journaler gemmes i 10 år) 

Ovenstående registreres i ’Knogleplade logbogen’, der findes på NK operationsgang.

 

Dekomprimerende hemikraniektomi

1. Unilateral fronto-temporo-parietal kraniektomi (unilateral hemisfærehævelse, midtlinieforskydning) ^2–4

Patienten lejres i rygleje med hovedet roteret eller alternativt i sideleje (f.eks. ved samtidig columna cervicalis fraktur). Der skal uanset lejringsmetode være adgang til de posteriore og inferiore kranieregioner. Rasering og præparering efter vanlig standard (Figur A+B).

Incisionen og kraniektomien skal som hovedregel være så stor som muligt, og et groft mål er størrelsen af patientens hånd. Kraniektomien skal nå bunden af fossa media for at opnå optimal dekompression af de perimesencephale cisterner¹ (Figur D). Dette vil ofte kræve bortfræsning af knogle i fossa media og/eller kilebensvingen. Forsøg så vidt muligt at bevare a. temporalis superficialis og m. temporalis mhp. det langsigtede kosmetisk resultat.

Knoglepladen skylles ren for knoglesmuld og lægges i saltvand med Gentamycin 20 mikrog/mL og Vancomycin 50 mikrogram/mL (se nedenfor) i 10 til 20 minutter.

Dura åbnes stjerneformet i hele kraniektomiens omfang (Figur E), og hele det eksponerede cortex og dura dækkes med Neuropatch, der fikseres med Vicryl 4.0. Dette forebygger sammenvoksninger mellem hjerne og skalp, eller dura og skalp, som vil vanskeliggøre senere kranieplastik.

Knoglepladen placeres i knoglebøtte, evt. efter deling med kraniotom.

 

Bifrontal kraniektomi

Bilateral fronto-temporo-parietal kraniektomi (vælges ved diffus hjernehævelse uden uden midtlinjeforskydning)^3,5

Patienten lejres i rygleje med hovedet i neutral position. Rasering og præparering efter vanlig standard. Bicoronalincision. Kraniektomien skal gå fra sinus frontalis fortil til sutura coronalis bagtil og til pterion til siderne.
Knoglepladen skylles ren for knoglesmuld og lægges i saltvand med Gentamycin 20 mikrog/mL og Vancomycin 50 mikrogram/mL (se nedenfor) i 10 til 20 minutter.
Sinus saggitalis superior underbindes og falx deles fortil. Herefter åbnes dura slidset i hele kraniektomiens omfang, og hele det eksponerede cortex og dura dækkes med Neuropatch, der fikseres med Vicryl 4.0. Dette forebygger sammenvoksninger mellem hjerne og skalp, eller dura og skalp, som vil vanskeliggøre senere kranieplastik

Knoglepladen placeres i knoglebøtte, evt. efter deling med kraniotom.

 

 

Materialehåndtering (ved opbevaring af knogleplade i knoglebank)

1. Alle prøveglas mærkes med knogledonors navn og CPR-nummer (Patientlabel).
2. Blodprøverne tages om muligt inden evt. IV-indgift af krystalloider, kolloider eller blodtransfusioner for at undgå fortynding af blodprøverne. 

Usteril assistent 

1. Udtagningsrapporten udfyldes (Se bilag).
2. Check at udtagningsrapporten er/bliver underskrevet af kirurgen.
3. Den usterile plasticpose omkring knoglebøtterne åbnes frem mod den sterile assistent.

Steril assistent

1. Tager knoglebøtter fra plastikposen fremrakt af den usterile assistent.
2. Knogleplade anbringes i den inderste knoglebøtte, der lukkes.
3. Den lille knoglebøtte placeres i den store knoglebøtte, der afleveres til den usterile assistent.

Usteril assistent

1. Den store knoglebøtte plomberes med klistermærke og mærkes med patientens CPR-nummer.
2. Det er kun indersiden af den inderste knoglebøtte og knoglen, der betragtes som sterile i efterforløbet.
3. Udtagningsrapporten underskrives af den operationsansvarlig læge (se appendix). 

Forsendelse af knogle, prøver og udtagningsrapport til blodbanken

1. Knoglebøtten og alle blodprøver samt underskrevet udtagningsrapport anbringes i en transportcontainer (flamingokasse/uigennemsigtig plastikpose el.lign.), hvor donors ID ikke kan ses. Husk at alle glas og knoglebøtte skal være mærket med navn og CPR-nr.
2. Nedenstående etiket udfyldes og anbringes på kassens låg/posen.

 

###TABEL_1###

 

Svar på virusundersøgelser 

Svar på virus og syfilis test vil blive fremsendt patientens afdeling. Såfremt der er et positivt resultat i virus eller syfilisanalyse, vil knoglebøtten blive mærket med gul etiket ”Biohazard”.

 

Mulige komplikationer

Dekomprimerende indgreb (procentvis angivet for kraniektomi⁶)

1. Postoperativt epiduralt- eller subgalealt hæmatom (12% hæmorragiske komplikationer ⁶.)
2. Subgaleal liquoransamling og hydrocephalus (CSF forstyrrelser 18%⁶)
3. Hjerneherniering mod kraniektomikanten
4. Direkte hjernetraume pga. manglende beskyttelse fra kraniet
5. Forstyrret cerebral metabolisme pga. manglende overliggende kranie
6. Infektion (6,9% ⁶)

 

Kranieplastik (procentvis⁶)

1. Blødning (3,6%)
2. Infektion (6%)
3. CSF-forstyrrelser (5,4%)
4. Knoglepladeresorbtion, depression mm (9,5%)

 

Rekvirering af knogle

1. Knoglen (i knoglebøtte) med følgeseddel kan afhentes i Blodbanken afsnit 2031, hvor den opbevares ved -80° C.
2. Ring til ’Blodbanken (Fraktioneringen) på 5-3436 i dagtiden (eller 5-2031 i vagten).
3. Der oplyses:

• Hospital og afsnit
• Navn og CPR-nr. på patienten, samt at der er tale om en autolog knogledonation (recipientens eget knoglestykke). Knoglestykket er på forhånd reserveret til patienten i Blodbankens IT-system. 

 

Kranieplastik med autolog knogle

1. Navn og CPR-nr. på knoglebøttens låg tjekkes med patientens navn og CPR-nr. fra ID-armbånd.
2. Det er kun indersiden af den inderste knoglebøtte og knoglen, der betragtes som sterilt.
3. Følgeseddelen udfyldes og returneres til Blodbanken snarest muligt.

 

Kirurgisk teknik ved kranieplastik

Generelt skal knoglepladen genplaceres så hurtigt som muligt (1). Undersøg patienten klinisk, eller se en frisk CT scanning før indgrebet planlægges, for at sikre at hjernen ikke stadig herniere ud gennem kraniektomien. Hvis hydrocephalus vanskeliggør kranieplastik kan der evt. anlægges lumbalt dræn dagen før indgrebet, eller patienten kan behandles med en justerbar ventriculoperitoneal shunt, der initialt indstilles på lavt åbningstryk og herefter sættes til ønsket tryk efter kranieplastikken. Alternativt kan ventrikelsystemet punkteres peroperativt.

1. Knoglepladen afhentes umiddelbart inden operationen og optøs i forbindelse med operationen i lunt (37C) isotonisk saltvand med Gentamicin 20 mikrog/mL og Vancomycin 50 mikrogram/ml i 10-20 minutter.
2. Den tidligere cikatrice genåbnes, og der dissekeres mellem galea og Neuropatch.
3. Knoglepladen genplaceret og fikseres med Kraniefix eller skruer og skinner.
4. Der lægges subgalealt dræn og lukkes på vanlig vis i tre lag.

 

Antibiotika opløsning til knogleplade

Vancomycin (500 mg pulver) blandes med 10 mL isoton NaCl og 1 mL af denne blanding tilsættes sammen med 0,5 mL Gentamicin (Hexamycin 40 mg/mL, 2 mL ampul) til 1L isoton NaCl.

 

Appendix

Om indikationen for dekomprimerende indgreb ved forhøjet ICP og risiko for død/sekundær hjerneskade.

Der er ved en række randomiserede studier skabt evidens for at kirurgiske dekompression/kraniektomi reducerer dødeligheden ved medicinsk behandlingsrefraktær forhøjet ICP. Nedenfor er opridset evidensen på området.

Hængslet kraniotomi kan anvendes ved tilstande med hovedsagelig unilateral masseffekt på lige fod med hemikraniektomi. Der er ikke publiceret randomiserede undersøgelser af hængslet kraniotomi overfor hemikraniektomi.

 

Baggrund

Hovedtraume

På trods af en faldende incidens, er traume fortsat den hyppigste dødsårsag i de første 40 leveår, og hovedtraume er involveret i mindst halvdelen af tilfældene². Nyere fremskridt i behandlingen af patienter med hovedtraume er sket på flere niveauer, men på trods af en bedring i outcome er mortalitet og morbiditet stadig høj, og intrakraniel trykforhøjelse er den vigtigste årsag til dette²⁷. Den fundamentale patofysiologiske proces bag den sekundære hjerneskade er en eskalerende cyklus af hjernehævelse, øget intrakranielt tryk, nedsat blod- og oxygenforsyning, energimangel og på grund af dette yderligere hævelse.

 

Dekomprimerende kraniektomi har været anvendt i mere end 100 år og kan teoretisk mindske sekundære skader med rationale i Monroe-Kellie doktrinen⁷.

Hos patienter med hovedtraume kan indgrebet foretages ’profylaktisk’, f.eks. i forbindelse med evakuering af et akut subduralt hæmatom, eller ’terapeutisk’ ved medicinsk intraktabelt forhøjet ICP.

 

Resultater er beskrevet i talrige retrospektive opgørelser med variabel succes^2,3. Kun tre randomiserede forsøg er publiceret.

1. Taylor, 2001⁸
   Børn (n=27) med forhøjet ICP behandlet med EVD og tidlig bitemporal kraniektomi vs medicinsk behandling efter TBI. 54% i kirurgigruppen havde et favorabelt outcome 6 mdr efter traumet, mod 14% i gruppen der modtog medicinsk behandling, men forskellen var ikke statistisk signifikant.
2. DECRA, 2011⁵
   Voksne (n=155, alder 15-59 år) med diffus TBI og behandlingsrefraktær forhøjet ICP blev randomiseret til bilateral fronto-tempero-parietal kraniektomi eller intensiv medicinsk behandling (inkl. Mulighed for barbiturat-koma). Trods signifikant reduktion i ICP viste den kirurgiske gruppe sig at have 70% med ufavorabelt outcome efter 6 mdr mod 51% i den medicinske gruppe. Der var ikke forskel i mortaliteten.
3. RESCUEicp, 2016⁴
   Patienter i alderen 10-65 (n=408) med TBI blev randomiseret mellem dekomprimerende kraniektomi og intensiv medicinsk behandling (inkl. barbituratcoma). Efter 6 mdr. var mortaliteten 27% blandt de opererede og 49% blandt de medicinsk behandlede. Til gengæld var en større gruppe af de kirurgiske patienter i vegetativ tilstand eller i svær plejekrævende tilstand, 30,4% mod 16,5% af de medicinske.

 

 

Samlet set er der klar evidens for, at dekomprimerende kraniektomi reducerer mortaliteten⁹.

 

Malignt mediainfarkt

Indgrebet er de sidste årtier også blevet benyttet ved iskæmisk infakt i a. cerebri media’s forsyningsområde med ledsagende alvorligt hjerneødem (’maligne mediainfarkter’), der erfaringsmæssigt har en meget høj mortalitet (ca. 80%)³.

 

Der er publiceret i alt 8 RCT-studier vedr. dekomprimerende kraniektomi hos patienter med malignt media infarkt. Alle disse peger mod en signifikant bedre overlevelse¹⁰.

Resultaterne af en metaanalyse af data fra tre studier(N = 93) viser en signifikant bedre overlevelse (78% mod 29%) og bedre outcome (75% med mRS 4 mod 24%) i den opererede gruppe¹¹. Disse resultater kan dog ikke direkte ekstrapoleres til patienter, der blev ekskluderet i studierne (alder > 60 år og tid til operation > 48 timer), ligesom det bemærkes, at den observerede fordobling i antallet af patienter, der ved opfølgningen kun var afhængig af lidt hjælp (mRS 3) skete på bekostning af en femdobling af antallet af patienter, der var afhængig af hjælp til stort set alt (mRS = 4 og 5)¹¹. Et enkelt mindre RCT-studie (N=47) inkluderede patienter op til 80 år, med tilsvarende god effekt af kraniektomi uanset alder¹². DESTINY-II studiet (n=112, alder >60år) viste en signifikant reduktion i mortalitet fra 70% til 33% efter 6 mdr ved hemikraniektomi, samtidig steg antallet af svært, plejekrænde patienter (mRS 5) fra 13% til 28%¹³.

En meta-analyse af QoL hos kraniektomerede patienter viser at 77% af patienter eller pårørende ville give samtykke til operationen igen, til trods for at en stor del fik et klinisk ufavorabelt outcome (mRS 4)¹⁴.

Indikationen må som altid bero på en grundig diskussion med patient og pårørende.

 

Andre indikationer

Kraniektomi kan anvendes ved hjerneødem ved spontant opståede tilfælde, fx cerebral venøs trombose (CVT) eller idiopatisk hjerneødem. Et nyere RCT-studie (n=48) har kunnet påvise en signifikant effekt af kraniektomi ved svær CVT med bedring af dødeligheden fra 100% til 32%¹⁵.

 

Hængslet kraniotomi

Hængslet kraniotomi er en kirurgisk teknik, som har været anvendt i mange år, men i de senere år er den blevet mere populær som alternativ til hemikraniektomi. Fordelen ved teknikken, er at den tillader ekspansion af neurokraniet med ICP-reduktion og samtidig ikke kræver senere kranieplastik. Der foreligger endnu ikke nogle randomiserede studier, men en række observationelle studier har vist at hængslet kraniotomi giver ICP-kontrol på linje med hemikraniektomi, men uden de ledsagende komplikationer, som kan opstå ved kraniektomi¹⁶. 

 

Udtagningsrapport autolog knogle fra neurokirurgisk afdeling

 

 

Tilbage til top

Afdelingsledelsen i Afdeling for Hjerne- og Nervekirurgi

Tilbage til top

1.        Münch E, Horn P, Schürer L, Piepgras A, Paul T, Schmiedek P. Management of severe traumatic brain injury by decompressive craniectomy. Neurosurgery. 2000. doi:10.1097/00006123-200008000-00009

2.        Servadei F, Compagnone C, Sahuquillo J. The role of surgery in traumatic brain injury. Curr Opin Crit Care. 2007. doi:10.1097/MCC.0b013e32807f2a94

3.        Hutchinson P, Timofeev I, Kirkpatrick P. Surgery for brain edema. Neurosurg Focus. 2007. doi:10.3171/foc.2007.22.5.15

4.        Hutchinson PJ, Kolias AG, Timofeev IS, et al. Trial of decompressive craniectomy for traumatic intracranial hypertension. N Engl J Med. 2016. doi:10.1056/NEJMoa1605215

5.        James Cooper D, Rosenfeld J V., Murray L, et al. Decompressive craniectomy in diffuse traumatic brain injury. N Engl J Med. 2011. doi:10.1056/NEJMoa1102077

6.        Kurland DB, Khaladj-Ghom A, Stokum JA, et al. Complications Associated with Decompressive Craniectomy: A Systematic Review. Neurocrit Care. 2015. doi:10.1007/s12028-015-0144-7

7.        Sahuquillo J. Decompressive craniectomy for the treatment of refractory high intracranial pressure in traumatic brain injury. Cochrane Database Syst Rev. 2006. doi:10.1002/14651858.cd003983.pub2

8.        Taylor A, Butt W, Rosenfeld J, et al. A randomized trial of very early decompressive craniectomy in children with traumatic brain injury and sustained intracranial hypertension. Child’s Nerv Syst. 2001. doi:10.1007/s003810000410

9.        Sahuquillo J, Dennis JA. Decompressive craniectomy for the treatment of high intracranial pressure in closed traumatic brain injury. Cochrane Database Syst Rev. 2019;(12). doi:10.1002/14651858.CD003983.pub3

10.      Das S, Mitchell P, Ross N, Whitfield PC. Decompressive Hemicraniectomy in the Treatment of Malignant Middle Cerebral Artery Infarction: A Meta-Analysis. World Neurosurg. 2019. doi:10.1016/j.wneu.2018.11.176

11.      Vahedi K, Hofmeijer J, Juettler E, et al. Early decompressive surgery in malignant infarction of the middle cerebral artery: a pooled analysis of three randomised controlled trials. Lancet Neurol. 2007. doi:10.1016/S1474-4422(07)70036-4

12.      Zhao J, Su YY, Zhang Y, et al. Decompressive hemicraniectomy in malignant middle cerebral artery infarct: A randomized controlled trial enrolling patients up to 80 years old. Neurocrit Care. 2012. doi:10.1007/s12028-012-9703-3

13.      Jüttler E, Unterberg A, Woitzik J, et al. Hemicraniectomy in older patients with extensive middle-cerebral-artery stroke. N Engl J Med. 2014. doi:10.1056/NEJMoa1311367

14.      R. R, M. Z, D. K, O.M. A, A.J. R. Decompressive hemicraniectomy for malignant middle cerebral artery territory infarction: Is life worth living? J Neurosurg. 2012.

15.      Baharvahdat H, Ahmadi S, Ganjeifar B, et al. Malignant Cerebral Venous Infarction: Decompressive Craniectomy versus Medical Treatment. World Neurosurg. 2019. doi:10.1016/j.wneu.2019.05.028

16.      Layard Horsfall H, Mohan M, Devi BI, et al. Hinge/floating craniotomy as an alternative technique for cerebral decompression: a scoping review. Neurosurg Rev. 2019. doi:10.1007/s10143-019-01180-7

Tilbage til top

 

Tilbage til top