Agitation - Vurdering og interventioner

 

Læger og sygeplejepersonale i Afdeling for Hjerne- og Nervekirurgi,  sengeafsnit 6063. Identificering af patienter i agiteret tilstand mhp at intervenere

Tilbage til top

 

Delirium

Delirium defineres som akut opstået og forbigående cerebral dysfunktion, kendetegnet ved global svækkelse af de kognitive funktioner, et reduceret niveau af bevidsthed, opmærksomheds-forstyrrelse, øget eller nedsat psykomotorisk aktivitet og en forstyrret døgnrytme (1). Hos kritisk syge, er særligt længerevarende delirium, forbundet med forlænget indlæggelses tid, dårligere kognitivt outcome og øget mortalitet (2-5). Årsagen til delirium kan være multifaktoriel og kan fx skyldes medicinpåvirkning, sepsis/infektioner, manglende søvn, intrakraniel blødning.

Symptomerne på  kan fluktuere over timer og over hele døgnet. Tilstanden kan derfor ikke kun beskrives ud fra et øjebliksbillede.

Der findes tre undertyper af delir:

1. Hypoaktivt delir, som kan være svært at identificere, da pt. er stille og ikke frembyder tydelige symptomer
2. Hyperaktivt delir med psykomotorisk uro, evt. vrangforestillinger, illusioner eller hallucinationer.
3. Blandet delir

Det er i den hyperaktive form at patienten kan være præget af agitation 

Agitation:

Efter en akut erhvervet hjerneskade med kortere eller længere perioder af bevidsthedssvækkede, har patienten i den efterfølgende opvågningsfase typisk en periode med konfusion, desorientering (tid, sted og egne data) og kan være uden sammenhængende hukommelse. Patienten kan yderligere have påvirket motorik og perception, være hallucineret og præget af kommunikative vanskeligheder, såsom afasi, dysartri eller kognitive kommunikationsforstyrrelser.
Patienten har i denne fase ingen sammenhængende forståelse for almindelige dagligdags aktiviteter og kan vise tegn på utryghed eller angst. Dette kan komme til udtryk i form af en agiteret adfærd, i form af fx pludselige vredesbrud, slå, kradse, have ”kort lunte”, fysisk uro, rastløshed. 

Agitated behaviour scale: (ABS) scoringsredskab som er udviklet af John Corrigan(6), er valideret til dansk af sygeplejerske Mia Moth Wolffbrandt (Se bilag 2+3) Formålet med ABS er at identificere en egentlig agitationstilstand og dernæst med en udvidet ABS vurdering  analysere patientens agiterede adfærd for at afdække mulige "triggere". f.eks. at plejepersonalets krav overstiger patientens evner, at pt ikke kan samarbejde pga. kognitive deficit, smerter, angst eller stress. Er adfærden situations bestemt? Konstant? Relateret til smerter, særlige plejetiltag, tid på døgnet, pludselig og uforklarlig eller andet? (7-9)

 

Tilbage til top

Delir

Eksempler på udløsende årsager til delir                    

• Cerebral lidelse – akut. Fx. Hypoxi, blødning, Delayed Cerebral Ischemia (DCI – også benævnt vasospasmer), hydrocephalus, ødemdannelse og epileptiskeanfald.
• Cerebral ”opvågning” (Post Traumatisk Konfusion)
• Manglende søvn/døgnrytmeforstyrrelse
• Smerter
• Angst og depression
• Abstinenser; alkohol, medicin, tobak
• Hypoxi, lufthunger
• Elektrolytforstyrrelser
• Infektioner og sepsis
• Urinretension/gastroinstestinale gener
• Medicin - særlig polyfarmaci med antikolinergika, opioider, benzodiazepiner, binyrebarkhormon

Interventioner målrettes den udløsende årsag og indtænkes i plejen og anden kontakt med patienten.

Særligt mobilisering, sammenhængende søvn og smertebehandling menes at kunne reducere varigheden af delirium (10) 

Intet farmakologisk middel har endnu vist sig effektiv til behandling af delirium.

 

Non-farmakologisk behandling

• Døgnrytme: Tidlig mobilisering, ADL træning og dagslys
• Skærmes fra stimuli: Musik i kortere perioder – begræns som udgangspunkt TV
• Forstyrrelsesfrie perioder, nedsæt støj og snak
• Briller / høreapparat
• Inddrag pårørende. Skab tryghed og genkendelighed, spørg ind til patientens vaner
• Hyppig lejring (evt. fosterstilling)
• Tilbyd ørepropper til de vågne patienter om natten
• Sluk lyset om natten, brug døgnrytme belysning i dag/aftentimerne

Hyppig re-orientering:

• Navnet på hospitalet og årsag til indlæggelsen, eks. ”Du er på Rigshospitalet, du er indlagt med en hjerneblødning…”
• Ugedag, dato samt tid på døgnet, ”Det er tirsdag d. 23. maj 2019, klokken er 9 om aftenen”
• Årsagen til du er på stuen, eks. ”Jeg er din sygeplejerske i aften. Jeg er kommet for at hjælpe dig med at blive vendt...”
• Tal roligt i korte sætninger. Undgå ironi
• Kærlig korrektion (men undgå konfrontationer – afled)
• Tænk over ordvalget. Undgå ord fx ”slanger” ved omtale af monitoreringsledningerne eller sætninger som eks. ”Nu tager jeg dit blodtryk” – sig i stedet ”Jeg måler dit blodtryk”
• Fortæl patienten, at det er normalt at være forvirret eller opleve ting der ikke er virkelige, men at det går over igen!

Se også: Organisk delirium/akut konfusion hos indlagte patienter

​​​​​​Agitation

Hvis en patient udviser tegn på hyperaktiv delir (agitation) Bør graden/karakteren  af aggitation afdækkes  jf. Agitated Behaviour Scale (ABS) (se flowchart - bilag 1) 

Der er tegn til  agitation hvis der ses adfærd karakteriseret af:

• uro, rastløshed, angst
• konfusion, som kan være vanskelig at korrigere
• seponerende adfærd
• vrede, agressivitet, voldelig (slå, kradse) 

 

###TABEL_1###

 

Personalets adfærd overfor den agiterede patient

• Mød altid patienten med en professionel og positiv holdning. Patienten er hjerneskadet og har ikke en bevidst negativ adfærd
• Vær bevidst om verbal og nonverbal kommunikation ikke "trigger" den agiterede patient, udnødigt 
• En negativ indstilling fra personalet smitter af på patienten og kan forværre samarbejdet mellem personale og patient
• Sig til hvis du ikke føler, du kan håndtere situationen. Tag evt. en kollega med ind til patienten og aftal på forhånd, hvem der gør hvad

Interventioner målrettes, med henblik på at forebygge en forværring af patientens agitation. 

De primære interventioner er non-farmakologiske. Patienterne kan dog være så forpinte, angste eller agiterede, at symptomerne må dæmpes farmakologisk, på trods af svag evidens.  

Forslagene nedenfor er inspireret af afdeling for Hjerneskade  Instruks og Anstaltsording Agiteret patient_ afd. 123_ maj 2015.pdf 

 

Non- farmakologisk behandling/ intervention  

• Begrænse sanseindtryk kan være følgende: Føre pt. til stuen, hvis han/hun opholder sig på gangen, fjerne unødig støj fra stuen, fjerne genstande fra stuen, slukke fjernsynet eller skrue ned, lukke døren til stuen, begrænse antallet af personer på stuen (fx. sende nogle pårørende ud, eller mindske antallet af personale). Ledninger og andet patienten kan pille ved skjules eller fikseres ekstra med plastre og forbindinger
• Skabe en ”setting” omkring pt. Defineres som ”den måde personalet opfører sig på” overfor pt. Herunder f. eks sprogbrug, stemmeleje, udstråling og nonverbalt sprog
  • Fx.: Pt. korrigeres ved hjælp at sproget (f. eks hvis personalet siger ”stop” – ”det må du ikke” i et hårdt stemmeleje eller beroliger pt. hvis han/hun er bange eller ked af det)
  • Fx.: Personalet taler ikke til patienten men bruger bevidst nonverbalt sprog; Udstråler fx sikkerhed eller styrke hvis pt. virker truende.
  • Fx.: Personalet taler ikke til pt. – men ”er der” bare. F. eks sidder hos pt. ved sengen
• Personskift kaldes ofte også ”sceneskift”. Der er her tale om et skift af person. Det vil sige, at en anden person (pleje, terapeut, læge eller anden faggruppe) overtager samtalen eller aktiviteten med patienten
• Aktivitetsskift/pause i aktiviteten: Dette kan også defineres som et ”sceneskift”, men omfatter her et skift i aktiviteten. Dette vil sige at aktiviteten ændres fra en type aktivitet til en anden. Det kan også blot være nødvendigt at holde en kort pause i aktiviteten, hvor der ikke foregår noget
• Runde på afdelingen: Populært kaldet ”æresrunde”, hvilket defineres som én enkelt runde i afdelingen med 1-2 personaler. En runde i afdelingen foregår ofte i forbindelse med at pt. har været skærmet på stuen. Men kan også foregå under en aktivitet, hvor pt. har behov for et afbræk i aktiviteten eller i andre sammenhænge, hvor pt. viser tegn på at ville gå
• Føre pt. til stuen: Dette vil ofte være at føre pt. til stuen, hvis pt. opholder sig på gangen eller blot det at føre pt. ind et sted, hvor der er mere roligt
• Stillingsskift: Omfatter omlejring, forflytning fra seng til stol, stol til seng
• Verbal guiding: Pt. guides ved hjælp af sproget. Der er ikke tale om enkeltstående sætninger som: ”Kom med mig”. Den verbale guidning foregår i forbindelse med en aktivitet eller opgave, som personalet udfører MED pt., hvor personalet guider pt. gennem en række handlingsskift i en basal dagligdags aktivitet
• Fysisk hjælp: Er situationer hvor pt ikke guides. Det er situationer hvor det er nødvendigt at gøre noget for pt.
  • Fx.: Skift af ble uden guidning. Det er nødvendigt at bleen skiftes hurtigt så pt. kan falde til ro
  • Fx.: Pt. holdes kortvarigt fast af personalet ved indgift af vigtig medicin
  • Fx.: Personalet bader patienten (udfører badet FOR pt.)
• Sikring af tilstrækkelig søvn og smertefrihed  
• Personopdækning f.eks fast vagt - Tilstræb samme personale omkring patienten
• Beskyttelsesfiksering. Ved beskyttelsesfiksering forstås anvendelse af ethvert middel, der benyttes for at hindre, at en patient utilsigtet udsætter sig selv for væsentlig fare. Hvis beskyttelsesfiksering anvendes, skal det dokumenteres i læge- og sygeplejejournal, og diskuteres tværfagligt på førstkommende konference (11-13)

 

 

Farmakologisk behandling / intervention 

Søvnunderstøttende:

• Melatonin tbl. 3 mg x 1 til natten. Normaliserer døgnrytmen, svag effekt (14,15)
• Imoclone/Zopiclone tbl. 3,75mg -7,5 mg til natten: Hjælper til indslumring og søvn, men kan påvirke søvnkvaliteten og give hangover. Ingen søvn er dog værre end dårlig søvn!

Antipsykotika

Evidensen for farmakologisk behandling af  agitation og delir er svag, men nedenstående forslag til farmakologisk behandling er baseret på bedst tilgængelige viden.  Gives ved forpinthed, angst, vrangforestillinger, svær agitation, hvor non-farmakologiske interventioner ikke er tilstrækkeligt.

 

###TABEL_2###

 

Valg af præparat og dosis beror på en klinisk vurdering af alder, effekt og bivirkninger.

Haloperidol (Serenase): 1-5 mg iv max x 4/døgn. evt. 5 mg til natten (max. 20 mg / døgn) 

Olanzapine (Zyprexa):  tbl. 2,5-5 mg max x 2/døgn (kan også gives som smeltetbl. dog kun a´5 mg) gives gerne til natten. 

Hvis en patient skal tvangsbehandles, skal en overlæge fra psykiatrisk afdeling i samråd med overlæge fra HNK træffe beslutning om tvangsbehandling og tage stilling til om det skal ske i somatisk afsnit (11)​​​​

Håndtering af vold, trusler og chikane

Pårørende samarbejde

For de pårørende kan det være en skræmmende oplevelse at se deres nære i denne forandrede tilstand. Mange kan have gavn af at læse om tilstanden i denne pjece: https://intern.publikationer.regionh.dk/publication/05078a02-a763-45e0-93cc-a79b00bc275d/svaer-bevidsthedssvaekkelse-og-konfusion.pdf

For at møde den delirøse/agiterede patient bedst muligt anbefales inddragelse af de pårørendes viden om patienten. Pårørende kan opfordres til udfylde  "delirblomsten" som kan hænges på patientstuen med henblik på at kunne inddrage denne viden i kontakten med den delirøse/ agiterede. 

Delirblomst uden tekst.pdf

Delirblomst med vejledning.pdf

Tilbage til top

 

Afdelings- og afsnitsledelse i Hjerne- Nervekirurgisk afdeling

 

Tilbage til top

1. ICD-11 kriterier for delirium. https://icd.who.int/browse11/l-m/en#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2f897917531

2.Ely EW et al. The impact of delirium in the intensive care unit on hospital length of stay. Intensive Care Med 2001 Dec;27(12):1892-900.

3. Van RB et al. Long-term outcome after delirium in the intensive care unit. J Clin Nurs 2009 Dec;18(23):3349-57.

4. Morandi A et al. The relationship between delirium duration, white matter integrity, and cognitive impairment in intensive care unit survivors as determined by diffusion tensor imaging: the VISIONS prospective cohort magnetic resonance imaging study*. Crit Care Med 2012 Jul;40(7):2182-9.

5. Pandharipande PP et al. Long-term cognitive impairment after critical illness. N Engl J Med 2013 Oct.13. Devlin, J. W. et al. (2018) Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med, Vol 46 (9) e825-e873.

6.  Corrigan JD. Development of a scale for assessment of agitation following traumatic brain injury. J Clin Exp Neuropsychol 1989 Mar;11(2):261-77.

7. Patienter med agiteret adfærd. Retningslinjer for afsnit for traumatisk hjerneskade Hvidovre Hospital. 2006 (upubliceret)Instruks og Anstaltsording Agiteret patient_ afd. 123_ maj 2015.pdf

8. VIP vedr ABS  fra afdelingen for hjerneskade ABS (Agitated Behavior Scale) scoring ved agiteret adfærd

9. Lombard L et al. Agitation after traumatic Brain Injury: Considerations and treatment options. Am J Phys Med Rehabil 2005; 84: 797-812.

10. Devlin, J. W. et al. (2018) Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med, Vol 46 (9) e825-e873.

11. Psykiatriloven af 2019, §13, stk 2

12. Hofsø K Coyer FM Part 1. Chemical and physical restraints in the management of mechanically ventilated patients in the ICU: Contributing factors. Intensive and Crit care Nurs 2007,23;249-255

13. Hofsø K Coyer FM. Part 2. Chemical and physical restraints in the management of mechanically ventilated patients in the ICU: A patient perspevtiveContributing factors. Intensive Intensive and Crit care Nurs 2007,23;316-322

14. Marra, A. et al. (2019) Melatonine in Critical Care. Crit care Nurs 2019 Apr;35(2):329-340

15. Friedman, J. et al. (2014) Pharmacological Treatments of Non-Substance- Withdrawal Delirium: A Systematic Review of Prospective Trials. The American Journal og Psychiatry

16. Organisk delirium/akut konfusion hos indlagte patienter

Tilbage til top

 

1Agitation flowchart .pdf

2. ABS skema nøddokumentation  Grønt ABS.pdf

3. ABS skema udvidet nøddokumentation Gult ABS.pdf.pdf

 

Tilbage til top