Underkroppræsentation

Vejledning i varetagelse af underkropsfødsler i Obstetrisk afdeling, Rigshospitalet

Tilbage til top

Obstetrisk personale der varetager underkropsfødsler i Obstetrisk afdeling, Rigshospitalet

Tilbage til top

 

Tilbage til top

Baggrund

Selekteret fødsel af barn i UK-præsentation er forsvarligt, når fødslen forestås af kompetente fødselshjælpere på specialafdeling med umiddelbar adgang til anæstesiologisk og neonatologisk assistance, og når vedtagne selektionskriterier overholdes.

 

Incidens

Hyppigheden af underkropspræsentation (UK) falder med stigende gestationsalder (GA) og er ved terminen 3-4 %. Diagnosen stilles klinisk og ved UL-scanning.

Disponerende faktorer

• placenta prævia
• mekanisk misforhold mellem mor og barn; herunder bækkenanomalier
• kort NS, NS-omviklinger
• fibroma uteri
• uterusanomalier (f.eks. bicorn uterus)
• polyhydramnion
• flerfold
• præmaturitas
• multipara
• misdannelser hos barnet (f.eks. hydrocephalus)

 

Varetagelse ved fund af UK-præsentation i graviditeten

Ved fund af barn i UK-præsentation ved GA < 37 + 0 afventes, at barnet spontant vender sig. Ligger barnet i UK-præsentation ved sidste jordemoderkontrol forud for GA 37 + 0, får kvinden en tid i 4023 svarende til GA 37+0.

Ved fund af barn i UK-præsentation ved GA ≥ 37 + 0 tilbydes den gravide vendingsforsøg, se VIP: Vending

Lykkes det at vende barnet til en hovedpræsentation, afsluttes patienten, og spontant indsættende fødsel afventes som udgangspunkt.

Ønsker den gravide ikke vendingsforsøg, eller det ikke lykkes at vende barnet til en hovedpræsentation, skal kvinden informeres om fordele og risici ved både planlagt vaginal sædefødsel og planlagt sectio.

Dette gøres ved at udlevere og gennemgå DSOG’s guideline forslag til skriftlig information (vedhæftet bilag).

 

Baggrund for mundtlig og skriftlig information (nordiske data):

Sammenlignet med elektivt sectio vil der blandt 1.000 gravide, der planlægger vaginal UK-fødsel, være 1-2, der mister barnet under fødslen, og 20 der oplever alvorlig perinatal morbiditet.

• Hyppigheden af indlæggelse på neonatalafdeling er 2-3 gange højere ved planlagt vaginal fødsel end ved planlagt sectio
• Der er ikke dokumentation for en forskel i langtidsfølger for børnene
• Der foretages akut sectio hos ca. halvdelen af dem, som har planlagt vaginal UK-fødsel. Få studier har set på betydning af paritet ift sandsynligheden for at gennemføre en vaginal UK-fødsel. Der findes et studie, hvor man blandt 128 kvinder planlagt til vaginal fødsel fandt, at multipara kvinder havde en bedre chance for at gennemføre vaginal fødsel end nullipara; 53% af nullipara, 70% af multipara (paritet 2-4).
• Der er ingen forskel i komplikationer for den fødende kvinde ved planlagt vaginal fødsel og planlagt kejsersnit. Det skyldes en høj forekomst af akutte sectio blandt kvinder med planlagt vaginal fødsel
• I år 2018 blev knap 2.500 børn i Danmark født i UK til terminen, heraf blev 14% født vaginalt.
• Kvinder, som føder ved sectio, har i den efterfølgende graviditet en risiko for uterusruptur på 1/200, hvis de stiler mod vaginal fødsel
• Kvinder, som føder ved sectio, har i de efterfølgende graviditeter en risiko for abnorm invasiv placenta på 1/1000
• Kvinder, som føder ved sectio pga. UK i første graviditet, har ca. 25% risiko for sectio, hvis de stiler mod vaginal fødsel i næste graviditet

 

Hvis kvinden ønsker sectio, bestilles tid til elektivt sectio ca 1 uge før terminen. Der foretages ultralyd (UL)-kontrol af fosterstillingen lige inden sectio, hvilket kvinden også skal være informeret om.

Ved uerkendt UK-præsentation vurderer vagthavende obstetriske bagvagt, om kriterierne for vaginal fødsel opfyldes.

  

Vaginal fødsel

Forudsætninger for planlagt vaginal fødsel af barn i UK-præsentation ved GA > 36 + 0 uger

• spontant indsættende fødsel
• det anbefales at der forud for den vaginale fødsel trænes håndgreb og anlæggelse af tang (obstetriker) på fødefantom
• grundig information af den gravide/fødende og dennes samtykke til gennemførelse af fødslen
• normalt fosterskøn (FS) ift GA (ikke over 4000 g). Der må ikke være mistanke om IUGR hos barnet.
• Ved planlagt vaginal fødsel bør klinisk FS sammenholdes med UL-bestemt FS (skal være foretaget indenfor de sidste 14 dage).
  Ved uerkendt UK-præsentation må man ofte nøjes med klinisk FS.

• sæde- eller sæde-fodpræsentation
• normal fleksionsgrad af caput hos barnet
• normal gennemscanning af barnet
• ingen kendte uterusanomalier

Såfremt fødslen ikke har fundet sted ved GA > 41+, skal der være planlagt/planlægges elektivt sectio senest ved GA 41+6.

 

Overvejelser forud for vaginal fødsel af barn i UK-præsentation ved GA < 36 + 0 uger

Risikoen for fastsiddende caput er større hos præmature børn end hos mature børn grundet det præmature barns relativt store hovedomfang ift dets relativt lille sædeparti.

På baggrund heraf må beslutningen om, hvorvidt det præmature barn med GA < 36 + 0 fødes vaginalt eller ved akut sectio, træffes efter nøje overvejelse og efter opvejning af faktorer i den aktuelle situation, herunder:

1. Maternelt hensyn (sygdomme hos mater, adipositas, infektionsrisiko, alder, paritet, samt hensyn til evt. senere graviditet)
2. Neonatalt hensyn (misdannelser, GA, IUGR, flow, varigheden af evt. vandafgang, prognose for barnet)
3. Hvor fremskreden fødslen er
4. Informeret samtykke

Hvis akut sectio vælges frem for vaginal fødsel, foretages det akutte sectio, når forløsning er indiceret af hensyn til mor eller barn, eller når sikre tegn på progredierende fødsel er til stede, trods evt. tocolyse.

GA 26+0 - 35+6: Som udgangspunkt foretages sectio medmindre den kliniske situation taler for vaginal fødsel (Ex Svær adipositas, misdannelser, fremskreden fødsel)

GA 24+0-26+0: Sectio kan overvejes ved igangværende fødsel, da den neonatale mortalitet og morbiditet kan være lavere ved sectio sammenlignet med vaginal fødsel. Men vaginal fødsel er ikke kontraindiceret. 

Ved foster i UK foretages sectio ved GA < 24+0 på føtal indikation kun undtagelsesvist og under nøje hensyntagen til den kliniske situation

 

Beslutningen om forløsningsmåde ved ekstrem præmaturitet er en obstetrisk specialistbeslutning.

 

Varetagelse af fødslen med barn i UK-præsentation

Ved ankomst til fødegangen

• lyttes umiddelbart hjertelyd
• foretages udvendig undersøgelse
• påsættes ekstern CTG
• gøres vaginaleksploration mhp NS-fremfald (ved vandafgang) og fosterpræsentation:
  • ren sædepræsentation – ingen smådele føles
  • sæde-fodpræsentation – sædet nås lige over én eller begge fødder
  • ren fodpræsentation – fødder og ben palperes, men sædet nås ikke. (I så fald er vaginal fødsel kontraindiceret)

Tidligt i fødselsforløbet kan det være vanskeligt at afgøre, hvorvidt det drejer sig om sæde-fodpræsentation eller ren fodpræsentation. Ofte kan fodpræsentation først med sikkerhed fastslås, når orificium er 6-7 cm dilateret. Der er ikke enighed om, hvorvidt UL-scanning i disse situationer er diagnostisk (flekterede hofter)

• obstetrisk bagvagt kaldes for at sikre at de angivne forudsætninger ift vaginal fødsel af barn i UK-præsentation er opfyldt

 

Spontan vandafgang i hjemmet

Ved spontan vandafgang i hjemmet transporteres den gravide liggende til Rigshospitalet for at mindske risikoen for NS-fremfald.

Ved kendt UK-præsentation skal den gravide af jordemoder/læge være orienteret om at lægge sig ned i tilfælde af spontan vandafgang og ringe til fødemodtagelsen 4023, som så bestiller en liggende transport til patienten.

Ved liggende transport prioriteres det at få den gravide hurtigst muligt indbragt til fødegangen. Hvis det fremskynder transporten, at den fødende sidder op på båren, når hun bæres ned eller evt. selv går ned af trappen til den ventede båre, vælges dette fremfor at vente på mandskab fra en anden ambulance for at bære hende ned liggende. Det er vigtigt at den gravide lægges ned på båren så hurtigt som muligt.

 

Grønt fostervand

Grønt fostervand kan ikke forklares ved UK-præsentationen i sig selv, fraset meconiumafgang i forbindelse med sædets nedtrængning og under presseperioden.

Ved grønt fostervand overvejes, hvorvidt det skyldes asfyksi.

Grønt FV indikerer STAN-overvågning. (HUSK at vælge ”sædefunktion” på STAN-apparaterne)

 

Fødslen

• den fødende tilbydes lavement
• den fødende mobiliseres relevant
• partogram påbegyndes, når den fødende med sikkerhed er i aktiv fødsel (collum udslettet og orificium ≥ 4 cm)
• Fødslens progression og sædets nedtrængning overvåges nøje, og der kræves progression som nedenfor anført for at fortsætte vaginal fødsel.
• kontinuerlig CTG, evt. caputelektrode på sædet (HUSK at vælge ”sædefunktion” på STAN-apparaterne)
• der anlægges i.v. adgang
• klargjort s-drop
• UL-scanner på stuen (tændes forud for presseperioden)
• Kjellands tang, brede spekler, collumsaks, episiotomisaks, Nitrolingual (mundhulespray) og ventoline på stuen
• infiltrationsanalgesi optrækkes
• anæstesiolog og pædiater orienteres om igangværende fødsel af barn i UK-præsentation
• vagthavende afdelingsjordemoder, for- og bagvagt orienteres løbende af jordemoderen
• tidlig amniotomi bør undgås, men amniotomi kan foretages ved manglende progression pga vesvækkelse. Ved manglende progression, konfereres altid med vagthavende obstetriske bagvagt og afdelingsjordemoder
• afdelingsjordemoder, for- og bagvagt orienteres, når orificium er udslettet og er til stede på stuen i pressefasen
• overvej episiotomi hos førstegangsfødende
• pædiater kaldes til stuen, når fødslen er umiddelbart forestående

 

Progression i fødslen:

• I fødslens første stadium bør dilatationen af orificium være mindst 1 cm per time og der må max være 2 timer uden progression. Udvidelsen fra orificium er 5 cm til 10 cm bør max vare 7 timer
• Fødslens andet stadium, passiv fase: Sædet bør være på bækkenbunden 60-90 minutter efter fuld dilatation.
• Fødslens andet stadium, aktiv fase: Aktiv pressefase bør ikke overstige 60 minutter, efter 30 minutter skal der være sikker fremgang.
• Dystoci: Såfremt ovenstående tidsgrænser ikke er opfyldt, er der dystoci, og der bør foretages sectio. Når langsom progression skyldes vesvækkelse, kan stimulation med oxytocin forsøges (i fødslens andet stadium).
• Vestimulation: Oxytocin må kun bruges ved vesvækkelse. Ved brug af oxytocin skal man være ekstra opmærksom på tilfredsstillende dilatation samt nedtrængning.
• Oxytocin bør ikke bruges ved manglende fremgang på trods af tilfredsstillende veer, da det er en indikation på føto-pelvin disproportion.

 

Håndgreb (udføres i tilslutning til presseveerne)

Fødsel af kroppen

Spontan fødsel til navlen. Perineum understøttes, men barnet berøres ikke. Ved stram NS, kan denne evt. løsnes

Ryggens rotation mod symfysen sikres.

Benene lirkes forsigtigt fri, såfremt de ikke fødes spontant. Ved første pres i næste ve fødes barnet spontant til underkanten af scapulae.

Hvis kroppen ikke fødes spontant til scapulae, fattes sædet (evt med en varm, tør stofble) med pegefingre langs lysken og tommelfingre på os sacrum. Vhja pumpestangsbevægelser og samtidigt træk udad fremhjælpes barnet til scapulae, derefter armløsning.

 

Armløsning

Når kroppen er født, kan armene som regel lirkes ud eller fødes ved at fatte barnet om anklerne og løfte kroppen op ad.

Fødes armene ikke på denne måde, kan Løvset´s manøvre til armløsning benyttes.

 

Armløsning ad modum Løvset (når den fødende er i GU-leje).

Sædet fattes og roteres med ryggen fortil under symfysen samtidig med et jævnt træk udad og nedad. Herved roteres bagerste skulder frem og kommer fri af symfysen, og armen kan lirkes fri. For at få den anden skulder og arm fri gentages manøvren i modsat retning.

Rotationsmanøvren kan gentages, såfremt det ikke lykkes første gang.

Såfremt barnet efter afsluttet armløsning ikke er født til hårgrænsen - og såfremt hjertelyden tillader det – kan man lade barnets krop hænge frit i ca. 30 sek. (ad modum Burn-Marshall). Alternativt trækkes ned for nakken til synlig hårgrænse.

 

Forløsning af caput

Start uret på Sechers bord eller noter tiden, når barnet er født til caput.

Fødes caput ikke spontant, forløses caput ad modum Bracht eller ad modum Mauriceau-Levrets.

 

Ad modum Bracht

Barnets fattes ved greb om sædet og benene, mens man forsigtigt løfter kroppen ind over symfysen, hvorved ansigtet ruller frem over perineum.

 

Ad modum Mauriceau-Levrets

Kroppen løftes op ved at fatte barnet med venstre hånd (forfra) om anklerne. Pege- og langfinger placeres på (og ikke over) barnets overkæbe, eller pegefinger indføres i barnets mund for at styre caputs rotation og fleksion. Kroppen rider over fødselshjælperens underarm, og med den anden hånd fattes med gaffelgreb om barnets skuldre og nakke. Der trækkes nedad for nakken til hårgrænsen er synlig, og op-ud for ansigtet. Der kan suppleres med symfysetryk.

Fødes caput ikke iht ovenstående, anlægges tang.

 

Fastsiddende caput

Forud for eller undervejs overvejes nødvendigheden af at lægge pt. i universel anæstesi.

Der anlægges tang:

• først gives 2 pust Nitrolingual (2 x 0,4mg/dosis). Kan gentages
• barnets krop lægges i en slynge (varm stofble), og en assistent løfter kroppen godt op
• tangen anlægges: tangskeen med låsen anlægges først og anlægges i pt.s venstre side. Herefter anlægges den anden tangske i pt.s. højre side, og kroppen sænkes langs tangens håndtag. Håndtagene skal pege ca. 30 grader nedad, når tangen er anlagt. (Fast greb om tangens håndtag sikrer, at tangen ikke skrider)
• skuldrene fattes i gaffelgreb med modsatte hånd
• der trækkes godt ned for nakke og skuldre, og op for ansigtet

 

Fastsiddende, højtstående caput (halsen ikke fri, armene kan ikke forløses)

Der føres en hånd op bagtil langs barnets mave, indtil man når ansigtet. Med en finger i barnets mund roteres caput til en tværdiameter, hvorefter der eksprimeres på caput over symfysen, og caput lirkes ned. Forløsning herefter som beskrevet ovenfor.

 

Fastsiddende caput pga uudslettet orificium

Forud for eller undervejs overvejes nødvendigheden af at lægge pt. i UA.

Der gives 2 pust Nitrolingual (2 x 0,4mg/dosis). Kan gentages.

Ved manglende effekt foretages collumklip kl. 11 og kl. 1 og/eller tang anlægges.

 

Rotation af ansigtet fortil

Skulle det ske, at ansigtet roterer fortil, udføres ad modum Madame Lachapelle:

Den ene hånd føres ind bagtil, og hulhånden fatter barnets baghoved mens tommelfinger støtter kinden. Caput roteres 180 grader efterfulgt af håndgreb til caputs forløsning eller anlæggelse af tang.

 

Caput kan ikke forløses

Zavanellis manøvre kan forsøges ved at skubbe barnets krop op gennem vagina, ind i uterus samtidig med, at der laves Grad 1 sectio.

 

Smertelindring og fødestillinger

Smertelindring tilbydes og anvendes iht afdelingens sædvanlige principper.

Ophold i vand kan tilbydes i udvidelsesperioden efter aftale med vagthavende afdelingsjordemoder og obstetriker.

Epiduralblokade kan anvendes ved behov for smertelindring

I presseperioden er lokalinfiltration i perineum at foretrække som smertelindring frem for pudendusblokade pga bevaret pressetrang.

Lejring i benstøtter bruges af mange ved selve forløsningen. Hvis man er fortrolig med oprejst UK-fødsel, kan dette også anvendes. Vigtigst er det, at fødselshjælperen er fortrolig med fødestillingen, og at fødestillingen ikke vanskeliggør brugen af håndgreb. Herudover er det vigtigt, at den fødende er i stand til hurtigt at skifte fødestilling, hvis behov herfor.

Fra sædet præsenterer sig i introitus og fosterets bredeste hoftemål bliver fremme, opfordres kvinden til at presse kontinuerligt. Barnet tilstræbes herfra at være født inden for maksimalt 5 minutter, hvorfor der bør gribes aktivt ind, hvis der ikke er kontinuerlig fremdrift i fødslen.

 

Rollefordeling og organisering

Forud for vaginal fødsel af barn i UK-præsentation afklares den indbyrdes rollefordeling. Den vagthavende obstetriske bagvagt har ansvaret for fødslen og træffer den endelige beslutning om, hvem der tager imod barnet samt lejring.

Såfremt bagvagten ønsker at uddelegere opgaven, er principperne for hvem, der tager imod barnet, følgende

vagthavende kursist/introlæge

vagthavende jordemoder eller afdelingsjordemoder

 

Når rollefordelingen afklares, tages hensyn til, at alle oplæres og trænes i vaginal fødsel af barn i UK-præsentation.

Den, der udpeges til at tage imod barnet, bør være til stede forud for presseperioden.

 

Indikationer for sectio (elektivt eller akut)

• manglende samtykke fra den gravide eller fødende til at gennemføre vaginal fødsel
• mistanke om placentainsufficiens (tegn på asfyksi, IUGR, påvirket flow, abnorm fostervandsmængde)
• mistanke om mekanisk misforhold mellem mor og barn (f.eks. statura parva, bækkenanomali, mangelfuld fødselsprogression)
• mistanke om misdannelse eller andre tilstande hos barnet, der kan forårsage mekaniske problemer under fødslen (f.eks. hydrocephalus, omphalocele, IUGR)
• FS > 4000 g
• deflekteret caput (> 150 grader ved UL-scanning)
• fodpræsentation (ufuldstændig/fuldstændig)
• alvorlige medicinske eller obstetriske komplikationer, der i sig selv indebærer indikation for sectio (f.eks. 2 x tidligere sectio)
• behov for igangsættelse
• manglende progression som ovenfor anført
• mistanke om asfyksi når fødslen ikke er nært forestående

 

Efter fødslen

Den gravide informeres om at barnet efter fødslen skal henvises til ultralydsskanning af hofterne.

 

Tilbage til top

 

Tilbage til top

DSOG: Sandbjerg Guideline, Underkroppræsentation 2020 samt Præterm Forløsningsmetoder 2018

Tilbage til top

UK - DSOG forslag patientinformation ved UK.pdf

Tilbage til top