Formål
At sikre optimal anatomisk og æstetisk opheling af fødselslæsioner.
Tilbage til top
Målgrupper og anvendelsesområde
Jordemødre og læger der varetager behandlingen af kvinder der føder vaginalt.
Tilbage til top
Definitioner
Labia bristning: Labia minora eller majora
Perineal ruptur grad 1: Perineal hud, subcutis i perineum, perineal hud og vaginalslimhinde (DO700)
Perineal ruptur grad 2: ovenstående samt perineal muskulatur (M. bulbocavernosus / m. transversus perineii) (DO701)
Recto-vaginale fascie: Fascie mellem vagina og rectum.
Tilbage til top
Fremgangsmåde
Indholdsfortegnelse
Diagnose
Labia bristning
Grad 1 ruptur
Grad 2 ruptur
Episiotomi
Suturmateriale
Smertelindring
Dokumentation
Diagnose
- Diagnosen stilles efter systematisk inspektion af labia, vagina, perineum, vurdering af den rectovaginale fascie samt palpation af sphincter ani og rectum efter vaginal fødsel.
- Ved tvivl om diagnose eller behandling konfereres med kompetent jordemoderkollega eller vagthavende læge.
- På mistanke om sphincterruptur kaldes afdelingsjordemoder/jordemodersupervisor og/eller vagthavende læge til vurdering.
- Kvinden informeres om bristningens omfang og forslag til behandling.
- Der tilbydes sufficient smertelindring, inden behandlingen påbegyndes.
- Der behandles i sterilt regime. Allis tænger kan benyttes til identifikation af muskulatur og fascie.
- Efter behandlingen informeres om varigheden af det forventede ophelingsforløb, og der bør tilbydes smertelindring isbind (kontraindiceret hos kvinder, der har fået regional anæstesi/ analgesi (epidural eller spinal) pga. risikoen for forfrysningskader på huden, paracetamol eller NSAID-præparat).
Labia bristning
- Sutureres med tætte fortløbende suturer eller afbrudte tætte sting, således at sårfladerne samles, og en primær opheling sikres. Overrevet labia sutureres på såvel over-som underside
- Bilaterale bristninger sutureres altid grundet risiko for sammenvoksning hen over vaginalåbningen eller urethra.
- Ved dybe bristninger i labia kan vævet støttes i to lag, så subcutis samles før slimhinden/huden.
- Mindre unilaterale bristninger (max. 1 cm i længden) kan lades usuturerede, ifald sårfladerne mødes symmetrisk og ikke bløder.
Ruptura perinei grad 1
- Overfladiske bristninger i vaginalslimhinden og/eller den perineale hud, der ikke bløder, og hvor sårrandene falder symmetrisk sammen, kan lades usuturerede.
- Ved behov for suturer anbefales til huden enten intrakutan fortløbende teknik eller inverteret enkeltsutur i subcutis. Hvis der er behov for flere sting, må diagnosen grad 1 genovervejes.
- Suturer gennem den perineale hud bør generelt undgås, fordi det gør ondt at sidde på stingene. Såfremt transcutane sting skønnes nødvendigt, da altid med hurtig resorberbar tråd.
Ruptura perinei grad 2
På baggrund af evidens for reduktion af smerter i perineum i ugerne efter fødslen samt reduceret behov for fjernelse af suturmateriale anbefales, at man suturerer efter følgende principper:
- Fortløbende sting samler vaginalslimhinden fra apex til hymnalranden for at sikre hæmostase. Suturer placeres over bristningens bund for derved at undgå sutur i rectalslimhinden. Såfremt der er defekt i den rectovaginale fascie, samles denne med separat sutur (normal resorberbar sutur). Denne sutureres af læge.
- Den fortløbende sutur, der er påbegyndt i vagina, kan fortsættes under hymnalranden til den perineale muskulatur, der samles anatomisk korrekt med solide sting i dybden af bristningen.
- Subcutis samles med fortløbende sutur et par mm under hudniveau.
Den afsluttende knude på den fortløbende sutur placeres i vaginalslimhinden foran hymnalranden eller forsænkes i subcutis.
- Alternativt kan den perineale muskulatur opbygges med enkeltsuturer.
Da vil man med fordel kunne adaptere m. transversus før m. bulbocavernosus med 2-3 sting i hver.
Subcutis kan samles med inverterede enkeltsuturer eller med en fortløbende subkutan/intrakutan teknik.
- Sårrandene i perinealhuden må max. "gabe" op til 0,5 cm efter endt suturering.
Huden behøves ikke syet, såfremt sårkanterne står symmetriske overfor hinanden.
Da vil de lukke til, når kvinden samler benene.
- Suturer direkte i den perineale hud bør undgås, og man bør generelt sikre sig, at der ved afslutning af behandlingen ikke er synlige trådender eller knuder, der stikker ud i sårfladen og kan hæmme ophelingen.
Episiotomi
- Sutureres som ruptura perinei grad 2, dog med særlig opmærksomhed på det mediolaterale træk, der giver sårfladerne asymmetrisk længde og vanskeliggør korrekt identifikation af muskulatur.
- Da risiko for suturskred er større ved episiotomi end ved bristninger, er en solid samling af muskler, subcutis og intrakutan sutur særlig vigtig ved sutureringen.
- Da episiotomi ikke foretages rutinemæssigt ved fødsler, bør en utrænet operatør (jordemoder eller læge) have mulighed for supervision af erfaren kollega ved såvel anlæggelse som suturering.
Suturmateriale og knudeteknik
- Til hud og slimhinde ved labia og perinealruptur grad 1 anbefales hurtig resorberbar sutur Vicryl rapid 3-0, V4160
- Til samling af muskulatur ved perineale bristninger grad 2 og episiotomi anbefales normal resorberbar sutur Vicryl 2-0, V345H
- Stabile knuder knyttes med to råbåndsknob svarende til fire slag: 2-1-1-1 eller 1-1-1-1.
Der kan også benyttes selvlåsende start- og slutknuder på fortløbende sutur.
Eksempler på suturmaterialers resorptionstid
- Hurtig resorberbar sutur Vicryl-rapid 35-42 dage (50% af trækstyrken mistes efter 5 dage).
- Almindelig resorberbar sutur Vicryl 56-70 dage (50% af trækstyrken mistes efter 21 dage).
Sufficient smertelindring
- Op mod halvdelen af de kvinder, der behandles med suturering af en bristning eller episiotomi beskriver behandlingen som smertefuld. Jordemoderen eller lægen bør derfor være særligt opmærksom på, hvorledes smertelindringen kan optimeres. Hertil finder der forskellige metoder, der har effekt hver for sig, men også med fordel kan kombineres.
- Gel: (f.eks. Lidocain eller Xylocain 20 mg/ml) Analgetisk effekt efter 5-10 min. i det område, der applikeres. Passende dosis er vanskelig at angive, da gelen glider af såret, således at kun en del af den applikerede mængde reelt absorberes.
- Infiltrationsanalgesi: (f.eks. Lidocain (m. Adrenalin) 10mg/ml): Analgetisk effekt efter 2-3 min. 5-20 ml. Injiceres i "små" depoter i subcutis og perineal muskulatur = 50-200 mg. Ved injektion af større mængder opnås ødem af vævet, hvilket vanskeliggør korrekt approksimering af sårfladerne og hæmmer ophelingen.
Max. dosis ved injektion er 400 mg.
- Pudendusblokade: (f.eks. Lidocain (m. Adrenalin) 10mg/ml): Analgetisk effekt efter 2-5 min.
Blokaden kan anlægges transcutant eller transvaginalt. Man kan med fordel lægge et mindre depot på hver side af nerven, ex. 2,5 ml. * 2 i hver side. Pudendusblokade anbefales frem for infiltrationsanalgesi for at undgå unødigt ødem af vævet før og under suturering.
Ved kombination af analgetika bør der rettes opmærksomhed på det samlede forbrug i mg, som noteres i føde- og medicinjournal.
- Afstemning af instrumenter, gazetamponner og epistampon
- Efter endt suturering afstemmes instrumenter, gazetamponner, epistampon m.m. af den jordemoder eller læge, der har forestået behandlingen. Hvis suturering af bristningen varetages af flere fagpersoner, er hver enkelt ansvarlig for afstemning af det antal gazetamponner m.m. vedkommende har brugt. I fald det ikke stemmer, bør der laves GU med henblik på at sikre sig, at der ikke ligger noget tilbage.
Antibiotika
Profylaktisk behandling
Ved forsinket primær suturering (efter 6 timer) af kompleks bristning opstartes iv Cefuroxim 1,5 g x 4 og Metronidazol 1 g x 3 i 24 timer.
Dokumentation
Diagnose og behandlingen noteres udførligt i Sundhedsplatformen.
Tilbage til top
Ansvar og organisering
Tilbage til top
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Den oprindelige vejledning er skrevet af følgende forfattergruppe Kvindesygdomme og Fødsler, AUH:
Jordemoder ###NAVN###,
Afdelingsjordemoder ###NAVN### ###NAVN###,
Overlæge ###NAVN###,
Overlæge ###NAVN###,
Overlæge ###NAVN### (27. maj 2016).
Redigeret og rettet til efter RH – regime (sep. 2016) af jordemoder ###NAVN### og jordemoder ###NAVN###
DSOG Guideline (2011). Sphincterruptur ved vaginal fødsel: behandling og opfølgning. Hyperlink
Kettle C, Dowswell T, Ismail KMK. (2010). Absorbable stitches for repair of episiotomy and tears at childbirth. Cochrane Review 2010. Hyperlink.
Kettle C, Dowswell T, Ismail KMK. (2012). Continuous and individual interrupted sutures for repair of episiotomy or second-degree tears. Cochrane Review 2012. Hyperlink.
Kindberg S, Stehouwer M, Hvidman L, Henriksen TB. Postpartum perineal repair performed by midwives: a randomised trial comparing two suture techniques leaving the skin unsutured. BJOG 2008 Mar;115(4):472-9. Hyperlink.
Evidens niveau 1A (suturteknik og materiale).
Tilbage til top
Bilag
Tilbage til top