At understøtte ensartet udredning og behandling af kvinder, som gennemgår en provokeret senabort fra GA 12+0.
Personale i Afdeling for Graviditet, Fødsel og Barsel, Rigshospitalet
Personale i Afdeling for kvindesygdomme, Rigshospitalet
Denne VIP omfatter:
Provokeret abort fra GA 12+0 med samrådstilladelse (levende foster)
Føtal indikation (Fare for barnet pga arvelige anlæg eller fare for barnet pga sygdom/beskadigelse i graviditeten)
Social/psykisk indikation
GA 12+0 til GA 19+6: Senaborten håndteres i Afdeling for kvindesygdomme, afsnit 5032.
Fra GA 20+0: Senaborten håndteres i Enhed for tab på fødegangen, afsnit 5022.
Der skal foreligge underskrevet anmodning A samt godkendelse fra det regionale abortsamråd (samrådstilladelse) før aborten påbegyndes. Ved alder under 18 år skal tillige anmodning B underskrives af værge eller forældremyndighedsindehaver.
Samrådstilladelse kan undlades ved fare for kvindens liv eller helbred, eller hvis der er tale om en allerede igangværende abort f.eks sikker vandafgang eller pågående blødning. I så fald; henvises til VIP Senabort (missed abortion eller spontan abort) i uge 12+0 - 21+6
Føtal indikation: Disse patienter er henvist fra føtalmedicin og samrådstilladelse og journaloplysninger foreligger typisk allerede.
Social/psykisk indikation. Journaloptagelse med fokus på forløb af tidligere graviditeter, dispositioner, sygdomme hos kvinden, SM, gestationsalder, dato for første positive graviditetstest samt indikation for aborten.
Objektiv undersøgelse med GU, podning fra cervix (incl for Klamydia), ultralyd (UL) med henblik på at fastlægge gestationsalder (måles ved BPD).
Kopi af journal og UL billede med dokumentation for gestationsalder sendes elektronisk til regionale abortsamråd, hvis ikke allerede gjort.
Parret bør forberedes på, at de vil blive indkaldt til samtale ved samrådet.
Ved GA 12+0 til 19+6: patienten møder i Afdeling for kvindesygdomme, 5032.
Fra GA 20+0: patienten møder i Enhed for tab.
De fleste provokerede senaborter vil foregå ved medicinsk induktion under indlæggelse. I 13. uge vil man desuden ofte kunne tilbyde evacuatio uteri.
Langt de fleste senaborter ender med abort af et dødt foster.
Med tiltagende gestationsalder vil et stigende antal fostre udvise livstegn efter aborten. Uge 20 ca 5-10%, uge 22 ca 25% - se også nedenfor vedr. livstegn.
For langt de fleste par og personalet er det vigtigste at være informeret om dette, herunder at fostret/barnet ikke lider.
Der er mulighed for at give kalium i fosterhjertet, der hurtigt medfører asystoli, hvis kvinden/parret ønsker, at fosteret skal være dødt, når det aborteres.
Induktion provokeret senabort GA 12+0 til GA 21+6 (fra GA 22+0 induktion som ved foetus mortuus):
Dag 1: Der udleveres 1 tbl. Mifegyne® (200 mg). Denne antiprogesteron behandling vil typisk ikke forvolde bivirkninger af betydning. Enkelte kan bløde i løbet af første døgn, hvilket kun bør afstedkomme kontakt til afdelingen, hvis denne blødning er voldsom.
Mifegyne skal helst virke i 12-48 timer før der gives Cytotec.
Dag 2 eller 3: Pt. møder om morgenen (skal ikke være fastende).
Induktion foregår med to tbl. Cytotec® 0,2 mg, i alt 0,4 mg, som lægges op i fornix posterior. Dette gentages hver 3. time op til fem gange, svarende til totaldosis på 2 mg.
SÅFREMT kvinden ikke tidligere har fået foretaget sectio eller andre operationer på uterus med rupturrisiko, kan kvinden medgives 2 tbl Cytotec® 0,2 mg (ialt 0,4 mg) så 1. dosis kan tages derhjemme 2 timer før aftalt fremmøde (GA ≥ 20+0 evt kun 1 tbl. Cytotec® 0,2 mg). Kan tages sublingualt eller oplægges vaginalt.
Omkring 90% vil abortere første induktionsdøgn. Induktionen genoptages næste morgen med samme regime som dagen før.
Hvis patienten ikke har aborteret efter to døgns behandling med Cytotec tages journal til konference mhp. videre behandling.
Man bør vise tilbageholdenhed med hindesprængning/hindepunktur.
Ved igangværende abort kan der ved vesvækkelse understøttes med syntocinondrop. 10 IE/1000 ml NaCl. Normal dosering jf. VIP om Syntocinondrop.
Analgetisk regime
Standard er to tbl. Paracetamol á 500 mg, samt tbl. Ibuprofen 400 mg, som gives samtidigt med første dosis Cytotec. Kan gentages efter 4 timer. Ved insufficient smerte-dækning kan yderligere gives oxycodon á 5 mg subcutant, som også kan gentages hver 4. time.
Endelig kan det være indiceret at anlægge epiduralblokade. Ved behov for epiduralblokade kan patienten evt overflyttes til Enhed for tab (uanset GA).
Der tilbydes så lidt sløvende og beroligende medicin som muligt. Kvinder, der har fået meget morfika eller Apozepam, har bagefter svært ved at huske, hvad der skete og føler, at de ikke var med.
Rhesusprofylakse
Alle Rh. negative kvinder ordineres 300 mikrogram anti-D. Gives samtidig med Mifegyne.
Når fosteret er aborteret, afventes placentas kvittering. Når denne er kvitteret, noteres det, om den er hel. Oftest kvitteres placenta hel og ved tilladelig blødning undlades evacuatio uteri. Ved retineret placenta, ved manglende cotyledon eller excessiv blødning gennemføres evacuatio uteri.
Ved livstegn eller når der aborteres/fødes efter GA 21+6
Langt de fleste senaborter ender med abort af et dødt foster og der skal ikke laves dødsattest.
Hvis barnet viser livstegn eller hvis kvinden føder efter GA 21+6 er der tale om en fødsel (ikke abort) af et barn (ikke et foster).
###TABEL_1###
Ved livstegn forstås vejrtrækning, hjerteslag, pulsation i navlesnor eller tydelige bevægelser (følger af kompression/dekompression i fødselsvejen fx i form af meddelt pulsation eller ”gisp” vil kunne fejltolkes som livstegn, hvorfor vurderingen først bør ske efter at fuldstændig fødsel/fremhjælpning er sket). Ved sikre livstegn, er der tale om et barn (ikke et foster) og barnet skal tildeles eget cpr.nr da det var levendefødt.
Efter fødsel af et levendefødt, ikke levedygtigt barn, der dør umiddelbart efter fødslen, uden at pædiater bliver involveret, tilkaldes obstetrisk/gynækologisk forvagt, som konstaterer, at barnet er dødt (skal journalføres i både moderens og barnets journal). Senere foretager obstetrisk/gynækologisk forvagt ligsyn, dvs. konstaterer om der er sikre dødstegn (skal journalføres). Dødsattest i barnets eget cpr.nr.
Ved fødsel af et levendefødt, ikke levedygtigt barn, hvor pædiater bliver involveret omkring fødslen f.eks med henblik på palliation, er det vagthavende pædiater, som står for det videre forløb, herunder konstatering af død, senere ligsyn og udfyldelse af dødsattest.
Se VIP: Levendefødte børn, som dør kort efter fødslen (uanset GA)
Se VIP fra afd. GN: Omsorg for døende børn og deres familier
Hvis kvinden først føder et barn uden livstegn efter GA 21+6, er der tale om et dødt barn (ikke et foster). Barnet skal konstateres dødt af en læge. Dette journalføres. Typisk kan sikre dødstegn konstateres allerede samtidig med, at barnet konstateres dødt. Barnet skal tildeles et erstatnings cpr.nr. Dødsattesten laves i maters cpr.nr (husk flueben i ”dødfødt”).
Se VIP: Elektronisk dødsattest ved foetus mortuus og senabort
Føtal indikation
Se plan fra føtalmedicin i journalen. Foreligger der ikke en plan i journalen, kan vagthavende føtalmediciner kontaktes (i dagtid på dect 5-0877).
Ofte er der gennemført udredning inden senaborten – i så fald er der som hovedregel ikke grundlag for at gentage genetiske undersøgelse og/eller toxoplasmose, CMV og Parvo.
Informeret samtykke til prøvetagning, achillesbiopsi til array CGH/evt anden genetisk udredning samt obduktion skal journalføres.
Achillesbiopsien sendes i et særligt vævsmedieglas med tilhørende rekvisitionsseddel til kromosomlabortoriet. Prøven opbevares i køleskab til forsendelse.
Såfremt der laves obduktion, udtages der i forbindelse med obduktionen væv til genetisk undersøgelse, hvorved achillesbiopsi ikke er nødvendig.
Link til rekvisitionsseddel:
https://publikationer.regionh.dk/pdf/full-14862/rekvisition-vaevsproever.pdf
Social/psykisk indikation
Der er som hovedregel ikke indikation for udredning.
Udskrivning kan i ukomplicerede tilfælde (tilladelig blødning, +vandladning, upåvirket almentilstand) foretages af sygeplejerske/jordemoder.
Vi anbefaler kontrol hos egen læge ca 7-10 dage efter udskrivelse, for de sociale aborter bl.a. med henblik på antikonception.
Ved abort på føtal indikation vil patienten/parret blive indkaldt til lægesamtale med føtalmediciner ca. 12 uger efter aborten.
Tilstedeværelse af præst. Aftales individuelt. Ved anden trosretning kan tilbydes kontakt til imam eller etnisk ressourceteam.
Pårørende. Partner og/eller andre pårørende tilbydes/opfordres til at forblive i afdelingen. Partner indlægges som "rask ledsager".
Evt. laktationshæmning. Tilbud om Tbl. Dostinex/Cabergolin 1 mg som engangsdosis. Ved manglende effekt efter nogle dage kan suppleres med tbl. Dostinex 0,25 mg x 2 i 2 dage. Kvinder, som ikke tidligere har født, har sjældent brug for laktationshæmning ved senabort før uge 20.
Ret til fravær fra arbejde. Kvinden skal selv fraværsmelde sig hos sin arbejdsgiver. Ved uenighed om varighed af fravær skal hun kontakte egen læge med henblik på mulighedserklæring. Behovet for fravær er individuelt, som udgangspunkt 2-4 uger.
Hvis barnet er levendefødt (uanset GA) eller fødes efter GA 21+6 har man har ret sorgorlov.
Relevante papirer samlet i ”FM-skabet” på gangen.
Vedr. de praktiske forhold omkring obduktion, array CGH samt opbevaring af foster/barn efter aborten - se VIP Intrauterin fosterdød – Foetus mortuus
Vedr. krisens forløb - se VIP Intrauterin fosterdød – Foetus mortuus
Såfremt patienten efter aborten har brug for indlæggelse, sker dette på stue 10 ved fødegangen, idet vi tilstræber at undgå barsel på et afsnit med nyfødte. Patienten passes i mindst to timer efter aborten af jordemoder fra 5022. Derefter passes hun fortsat på stue 10 af personalet fra afsnit 4021, hvortil der gives rapport.
DSOG's Registrering af abort i Sundhedsplatformen
DSOG's guideline: Abortus provocatus - 2. trimester