Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Målgrupper og anvendelsesområde
Denne VIP omhandler præterm vandafgang med eller uden veer.
Definitioner
Fremgangsmåde
Indholdsfortegnelse
Ved vandafgang 34+0 - 34+6 uger
Ved vandafgang 35+0 - 36+6 uger
Ved vandafgang efter 36+6 uger
Før GA 23+0, se VIP PPROM før eller omkring levedygtighedsgrænsen
Ved vandafgang 23+0 - 33+6 uger
Ved ankomsten:
- Abdominal ultralydsundersøgelse med henblik på fostervandsmængde og præsentation
- Vaginal inspektion og podning fra fostervand/vagina til D+R (prøven mærkes med "PPROM" på rekvisitionen i SP - se billede 1).
Der podes desuden for MRSA fra perinæum (på rekvisitionen skrives "MRSA") - CTG
- Kontrol af rektal temperatur
- BT og puls
- Stix af urin, urin sendes til D&R.
- Infektionstal ved ankomst - herefter kun ved symptomer på chorioamniit eller ved forhøjet infektionstal ved ankomst
- Der bestilles tid til samtale med neonatolog
Ved usikkerhed om vandafgang:
- Ultralydsundersøgelse
Ved vandafgang før 34 uger gives Celestonprofylakse til moderen (1).
Se uddybende afsnit om Celestonbehandling i VIP Præterme veer - partus præmaturus imminens
Regelmæssige kontraktioner før 34 uger forsøges kun hæmmet med Tractocile (se nedenfor) hvis det er af afgørende betydning at opnå effekt af Celestonprofylakse.
Der institueres antibiotikabehandling for i nogle tilfælde at fjerne den mulige årsag (subklinisk urogenital infektion) til den præterme vandafgang og hæmme den derpå følgende opadstigende intrauterine infektion (2-5).
Billede 1:
Antibiotikabehandling (se nedenfor) gives uanset hvilken bakterieflora, der måtte være i cervix/vagina.
Antibiotikabehandling:
Det første døgn:
i.v. Ampicillin 2 g x 4 og
i.v. Metrodidazol 500 mg x 3
De følgende 6 dage:
Po Tbl Amoxicillin 500 mg x 3 og
Tbl Metronidazol 500 mg x 3
Ved type 1 penicillin-allergi gives Erythromycin iv 1 g x 3 i kombination med Metrodidazol 500 mg i.v. x 3 det første døgn.
Efterfølgende gives Tbl Erythromycin Tbl 500 mg x 3, samt Tbl Metronidazol 500 mg x 3 i 6 dage.
På 4024
Efter diagnostik og initial overvågning overflyttes kvinden til 4024, hvor hun enten visiteres til hjemmemonitorering (hvis kriterierne for dette er opfyldt, se VIP) eller forbliver indlagt til fødsel (34+0) eller ophør af vandafgang (sjældent).
- Afhængig af cervixlængde og GA planlægges grad af aflastning
- Der instrueres i motion for sengeliggende gravide og der udleveres "Træningsprogram til sengeliggende gravide"
- Kontrol af temperatur (rectalt) to gange daglig kl. 08 og kl. 20
- Der køres en kort CTG mindst een gang daglig i dagvagten for at udelukke føtal tachycardi som tegn på begyndende chorioamnionit
- Vurderes hjemmemonotorering som en mulighed, forberedes pt. på dette og der opstartes oplæring i brug af udstyr
- Kvinden instrueres i at observere fostrets bevægelser således at hun siger til ved ophør af bevægelser i mindst et par timer.
- Urin sendes til D+R 3 dage efter ophør af profylaktisk antibiotikabehandling, og efterfølgende en gang om ugen.
- Infektionstal kun ved symptomer på chorioamnionit eller ved forhøjet infektionstal ved ankomst
- Ultralydsundersøgelser, som udgangspunkt hver anden uge mhp vand og tilvækst
Ved kontraktioner/chorioamnionit
Ved nyopståede eller tiltagende kontraktioner (efter antibiotikabehandling) eller mistanke om chorioamnionitis (temperaturforhøjelse, føtal tachycardi, øm eller irritabel uterus) er der muligvis en opadstigende infektion med resistente bakterier (f.eks Klebsiella):
- Der podes fra cervix til D+R (På rekvisitionen skrives PPROM - se billede 1)
(Husk svar til GN, hvis svaret har betydning for behandlingen for barnet - evt. fosternotat) - Der gives - skiftes til eller opstartes - antibiotikabehandling med
- i.v. Gentamycin 5 mg/kg (prægravid vægt) x 1 og
- i.v. Ampicillin 2 g x 4
- Forløsning snarest (med mindre der er tale om en meget lav gestationsalder, f.eks under 26 uger)
- Ved sectioforløsning gives dog
- i.v. Cefuroxim 1,5 g x 4 og
- i.v. Metronidazol 1 g x 1
- Vaginal fødsel ved hovedstilling, hvis det tåles og kan gennemføres hurtigt, ellers sectio.
- Kontinuerlig CTG-overvågning
- Efter fødslen (vaginal eller sectio) gives minimum yderligere én AB-dosis af det/de samme AB, som er givet inden forløsningen - afhængig af klinikken
Link til VIP: Antibiotika i Afdeling for Gravide, Fødende og Barslende
Ved vandafgang 34+0 - 34+6 uger
Aktiv forløsning indenfor 1 døgn med anvendelse af misoprostol tabletter eller syntocinondrop afhængigt af de kliniske forhold.
Er den gravide kendt GBS bærer, skal hun opstartes i antibiotika behandling hurtigst muligt og igangsættes senest 4 timer efter vandafgang.
Hvis vandafgang er konstateret tidligere end GA 34+0 skal der i forbindelse med igangsættelse skiftes til GBS-regime uanset tidligere AB-behandlingsregime.
Antibiotikabehandling:
Ved aktiv fødsel og senest ved orificium = 4 cm behandles med
- i.v. Pencillin 5 mill. IE, efterfulgt af 2 mill. IE i.v. x 6 indtil fødsel, hvis intrapartum GBS-PCR test er positiv
- Ved penicillin allergi (ej alvorlig): i.v. Cefuroxim 1,5 g x 4
- Ved verificeret Type 1 allergi overfor penicillin samt ved mistanke om allergi overfor Cefuroxim gives: i.v. Meropenem 1 g x 3.
- Ved komplet CAVE Beta-lactam antibiotika (Penicillin, Cephalosporin og Carbapenem) gives i.v. Vancomycin 1 g x 2.
Behandling udover få dage justeres efter S-vancomycin niveau i samråd med mikrobiolog. Clindamycin kan kun benyttes hvis der foreligger relevant antibiotikafølsomhedsbestemmelse.
Hvis pt’en udvikler feber under fødslen skiftes til VIP instruksen omhandlende ”Feber under fødsel”, idet der vil være indikation for mere bredspektret AB-behandling.
Ved sectio gives antibiotika-profylakse som vanligt ved sectio.
Ang. håndtering af barnet hvis det ikke indlægges på GN: se GBS VIP
Ved vandafgang (med eller uden veer) 35+0 - 36+6
Alle får ved aktiv fødsel (veer) og/eller vandafgang foretaget podning for GBS. Svar på PCR-GBS afventes før evt. behandling. Ved positivt svar gives iv AB-profylakse. Ved negativt svar er der ikke indikation for behandling. Ved inkonklusivt/manglende testresultat gives iv AB-behandling.
AB-behandling:
- Iv Pencillin 5 mill. IE, efterfulgt af 2 mill. IE iv x 6 indtil fødsel, hvis intrapartum GBS-PCR test er positiv
- Ved penicillin allergi (ej alvorlig): Cefuroxim 1,5 g iv x 4
- Ved verificeret Type 1 allergi overfor penicillin samt ved mistanke om allergi overfor Cefuroxim gives: Meropenem 1 g iv x 3.
- Ved komplet CAVE Beta-lactam antibiotika (Penicillin, Cephalosporin og Carbapenem) gives Vancomycin 1 g iv x 2. Behandling udover få dage justeres efter S-vancomycin niveau i samråd med mikrobiolog. Clindamycin kan kun benyttes hvis der foreligger relevant antibiotikafølsomhedsbestemmelse.
Hvis pt’en udvikler feber under fødslen skiftes til VIP instruksen omhandlende ”Feber under fødsel”, idet der vil være indikation for mere bredspektret AB-behandling.
Ved vandafgang efter 36+6 uger
Se retningslinier for primær vandafgang, PROM.
Efter fødsel
Efter fødsel under pågående antibiotikabehandling lægges der individuel plan for AB-behandling.
Der tages temperatur 2 gange daglig i tre dage efter fødslen.
Ved temperatur > 37.5 tages infektionstal.
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Baggrund
Evidens for effekten af celeston ved præterm vandafgang kan findes i systematiske review i Cochrane Library (1).
Baggrunden for effekten af antibiotika ved præterm vandafgang kan findes beskrevet i en dansk PhD-afhandling (2). Flere systematiske review anbefaler antibiotikabehandling på baggrund af en signifikant reduktion af infektioner hos moder og barn efter præterm vandafgang (3-5).
Der foreligger desuden evidens for at det i selekterede populationer med øget risiko for neonatal sepsis er en fordel at behandle med penicillin intrapartum ved colonisation med gruppe-B streptococcer (GBS) (6). Derimod er der ikke evidens for at rutinemæssigt at pode for GBS (6). Da prætermt fødte har en øget risiko for neonatal sepsis har vi derfor valgt at give alle der føder prætermt efter veer eller vandafg. profylaktisk penicillin i.v. når de er i aktiv fødsel (orif > 4 cm) eller før sectio.
Cerebral parese hos meget fortidligt fødte har vist sig at være signifikant korrelleret til chorioamnionit (OR= 4.2), langvarig vandafgang (OR=2.3) og maternel infektion (OR=2.3) (7), hvor vidt dette kan forebygges ved antibiotikabehandling er dog ikke bevist.
Anledningen til at vi har valgt ampicillin og metronidazol er at kombinationen dækker de fleste patogene bakterier. Varighed af behandlingen (1 uge) er den samme som for præterme veer og er lige som tidspunktet for ophør af behandlingen valgt på baggrund af et skøn.
PPROM - præterm vandafgang; Sandbjerg guideline (2017)
Akkrediteringsstandarder
Bilag