PPROM før eller omkring levedygtighedsgrænsen

Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
 

Formål

 

Tilbage til top

Målgrupper og anvendelsesområde

Personale i gynækologisk og obstetrisk klinik, Rigshospitalet.

 

Tilbage til top

Definitioner

 

Spontan vandafgang før eller omkring levedygtighedsgrænsen, typisk før gestationsalder GA 23+0.

 

Denne instruks omfatter ikke vandafgang efter instrumentering (f.eks. amniocentese), hvor prognosen vurderes markant bedre.

 

Incidens:

0,1 - 0,7% af alle graviditeter.

 

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Ved mistanke om vandafgang (siven af væske fra vagina) foretages:

• Objektiv undersøgelse:
• Blodtryk, puls og rektaltemperatur
• Abdomen: Ømhed eller irritabilitet af uterus
• Gynækologisk undersøgelse: Siven af væske fra orificium. Kan evt. fremprovokeres ved host eller fundustryk.
• Podning for Gruppe B Streptokokker (GBS) i vagina og perinealt.
• Transabdominal ultralyd af fosterhjerteaktion, fostervandsmængde. An-/oligohydramnios er dog ikke et sikkert tegn på vandafgang, men kan underbygge diagnosen.
• Evt. ultralyd af cervix med sterilt cover og sterilt ge
• Urinstix og urin til D+R.
• Der tages CRP og leukocytter, så der foreligger en udgangsværdi. Herefter tages infektionstal kun på indikation.

Ved mistanke om komplikation f.eks. chorioamnionit, abruptio placentae, navlesnorsfremfald mm. anbefales det at afsluttes graviditeten uden at tage føtale hensyn. Risikoen for chorioamnionit er størst den første uge efter vandafgang. Ved tilgrundetgået foster til og med GA 21+6 henvises til VIP om senabort,  fra GA 22+0 til VIP om intrauterin fosterdød.

 

Rådgivning:

Hvis der ikke er tegn til komplikationer diskuteres fordele og ulemper ved at fortsætte graviditeten. Følgende  konklusioner fra litteraturen kan tages med i betragtningen:

• Latenstiden fra PPROM før GA 23+0 til fødsel er under en uge hos 50% af patienterne. Blandt graviditeter som klarer sig til GA 24+0, er det mediane fødselstidspunkt GA 27,7 (IQR 25,3–30.9).
• I op til 14% af graviditeter med vandafgang stopper vandafgangen, og her er prognosen sammenlignelig med, hvis der ikke var vandafgang (resealing).
• I op til 25% af graviditeter gendannes der målbare mængder fostervand trods kontinuerlig vandafgang (reaccumulation), hos denne population er prognosen for barnet sandsynligvis bedre.
• Dybeste vertikale sø på ≥2cm ved ultralyd vurderes at være en god prognostisk faktor for, at graviditeten fortsætter til over GA 24+0
• Gestationsalderen på fødselstidspunktet er den vigtigste prognostiske faktor for neonatal overlevelse.
• I et tysk studie (P. Wagner et al., 2018) hvor 69 singleton gravide med PPROM mellem GA 18 og 23 uger valgte ekspekterende behandling, fortsatte graviditeten hos 58% til over GA 24+0. Af alle som valgte en ekspekterende behandling, blev 55% af børnene udskrevet levende uden større komplikationer.

(I gruppen som valgte en ekspekterende behandling og hvor graviditeten samtidig forsatte til efter GA 24+0 var andelene af komplikation følgende: neonatal død 5%, intrakraniel hæmorhagi 12,5%, periventriculær leucomalaci 2,5%, retinopathi 17,5%, nekrotiserende enterocolit (NEC) eller focal intestinal perforation (FIP) 7,5%, bronchopulmonal dysplasi 32,5%.)

 

Forløb:

Pt. behandles med antibiotika (Præterm vandafgang - PPROM) og bookes førstkommende hverdag hos føtalmediciner på afdeling 4002 til skanning og rådgivning. Som udgangspunkt anbefales at afvente spontanforløb en uge før stillingtagen til om graviditeten aktivt skal afbrydes, eller man vil fortsætte ekspekterende behandling

Såfremt pt. efter skanning og rådgivning ønsker ekspekterende behandling kan følgende regime anvendes efter individualiseret hensyn:

• Planlægning af samtale med neonatolog.
• Den gravide kan udskrives, hvis hun ønsker det efter administration af intravenøs antibiotika (dvs. 1 døgn), hvis der ikke er tegn til maternelle komplikationer.
• Den gravide anbefales dagligt at måle rektaltemperatur.
• Den gravide følges med en ugentlig ultralydsskanning på afdeling 4002. Ved evt. cervix skanning anvendes sterilt cover og sterile handsker.
• Den gravide skal henvende sig ved temperatur ≥38,0, blødning, abdominalsmerter og veer. Hvis der opstår tegn på komplikationer, afbrydes graviditeten.
• Hvis graviditeten ser ud til nå levedygtighedsgrænsen, planlægges indlæggelse eller hjemmemonitorering og celeston omkring GA 23+0 efter samtale med obstetriker og neonatolog.
• Fund af GBS, se VIP GBS (Gruppe B-streptokokker) syndrom
• Den gravide anbefales at afholde sig fra karbad, havbad, svømmehal og samleje resten af gravidteten.

 

Såfremt pt. efter skanning og rådgivning ønsker at afbryde graviditeten gælder følgende:

• Ved vandafgang før levedygtighedsgrænsen betragtes graviditeten som en igangværende abort, og der kræves derfor ikke tilladelse fra abortsamrådet for at påbegynde medicinsk induktion.

Post partum:

• Der er øget risiko for endometrit og behov for manuel placentafjernelse
• Tidligt i næste graviditet skal patienten ses af en obstetriker til vurdering af indikation for Lutinusbehandling.

 

Tilbage til top

Ansvar og organisering

Reservelæge ###NAVN###

Overlæge ###NAVN###

Overlæge ###NAVN###

 

Tilbage til top

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

 

 

1. Uptodate.com guideline: Prelabor rupture of membranes before and at the limit of viability. Opdateret Mar 21, 2018
   https://www.uptodate.com/contents/prelabor-rupture-of-membranes-before-and-at-the-limit-of-viability?topicRef=6754&source=see_link                                                 

2. Philipp Wagner, Jiri Sonek, Stefanie Mayr, Harald Abele, Rangmar Goelz, Markus Hoopmann & Karl Oliver Kagan(2016). Outcome of pregnancies with spontaneous PPROM before 24 + 0 weeks’ gestation, 30:14, 1750-1754. DOI: 10.1016/j.ejogrb.2016.05.018

3. Philipp Wagner, Jiri Sonek, Stefanie Mayr, Harald Abele, Rangmar Goelz, Markus Hoopmann & Karl Oliver Kagan(2016). Outcome of dichorionic diamniotic twin pregnancies with spontaneous PPROM before 24 weeks’ gestation,The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine,30:14,1750-1754,DOI: 10.1080/###TELEFON###.2016.1224834

4. Phillips C, Velji Z, Hanly C, et al. Risk of recurrent spontaneous preterm birth:a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2017;7:e015402. doi:10.1136/ bmjopen-2016-015402

5. Sundhedsloven (LBK nr 191 af 28/02/2018), afsnit VII, Kapitel 25, Svangerskabsafbrydelse og fosterreduktion: https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=199871 - id7d5c48ea-d1ad-43bc-9ecf-5d9e90090cf5

ICD-10 koder

 DO042 Graviditet med for tidlig vandafgang

 

Tilbage til top

Bilag

 

Tilbage til top