Fødeepidural - Epiduralanalgesi til fødende

Epiduralblokade tilbydes som smertelindring ved almindelige fødsler, sene aborter, igangsættelse af fødsler eller hvor der ved anæstesiologisk tilsyn i graviditeten er stillet indikation for fødeepidural. Formålet med denne vejledning er, at få en velfungerende rutinemetode, hvorved de fødende kan være godt smertelindrede og samtidigt kan være oppegående, hvis de ønsker det.

Indikationer

Svær adipositas (prægravid BMI >40 eller eller meget stor vægtøgning fra prægravid BMI >35)

Ved smerter kan det være hensigtsmæssigt at lægge epiduralblokade ved flg. tilstande: Hypertension, kardiopulmonale sygdomme, psykologiske faktorer, malign hypertermi, opioidmisbrug og præeklampsi, hvor initial antihypertensiv behandling er udført.

Kontraindikationer (absolutte og relative)

Risiko for blødningsanomalier (koagulationstal skal derfor tages ved føtus mors og svær præeklampsi) ved trombocytter <80 mia/l og påvirkede APTT og ATIII. Koagulationsprøver skal være under 3 timer gamle.
Antikoagulations behandling

a. Lav profylaksedosis: Ingen pause nødvendig.

b. Høj profylaksedosis: (> 4000 ie)

·Mindst 12 timers interval fra sidste profylaktiske dosis og anlæggelse spinal/epiduralkateter.

·Mindst 12 timers interval fra sidste profylaktiske dosis og fjernelsen af epiduralkateter.

c.Terapeutisk antikoagulations behandling:

·Mindst 24 timers interval fra sidste dosis og anlæggelse spinal/epiduralkateter.

·Mindst 12 timers interval fra sidste dosis og fjernelsen af epiduralkateter.

d.Der først gives lavmolekylært heparin 4 timer efter at kateteret er seponeret.

NB: Det er meget vigtigt at huske, at epiduralen IKKE må seponeres, hvis der har været mistanke om trombocytopeni eks.vis ved præeklampsi og efter større postpartum blødning. Det bør sikres, at trombocytter > 80 mia/l. Koagulationsprøver skal være under 3 timer gamle. Dette skal noteres i journalen.

Mistanke om abruptio eller uterusruptur
Svær hypovolæmi
Infektion lokalt eller i form af sepsis
Forhøjet intracranielt tryk
Allergi mod lokalanalgetika
Hjertesygdom med nedsat cardiac output (f.eks. svær aortastenose eller mitralstenose) eller højre-venstre shunt (f. eks. Eisenmenger's syndrom)
Behandling med acetylsalicylsyre i profylaktisk vedligeholdelsesdosis (75mg) er ikke en kontraindikation for spinal/epiduralkateter.

Forberedelse v/jdm

Patienten informeres (se information til patienten)
Der skal foreligge acceptabelt CTG
Der måles rektal temperatur
Der anlægges PVK (helst i venstre hånd). Anæstesilægen kaldes (5-1346), når PVK sættes
Der måles BT og dette noteres på anæstesiskema
Anæstesiskema klargøres med labels på alle ark

I medicinskabet hentes kassen: medicin til epidural som indeholder:

hætteglas med 50 ml Bupivacain-Sufentanil 0,8 mg/1 mikrog/ml

hætteglas med 20 ml Lidokain 10 mg/ml til lokalinfiltration i huden

hætteglas med 20 ml Marcain 2,5mg/ml

ampuller med 2 ml Sufentanil 5 mikrog/ml og

ampuller med 2 ml Efedrin 5 mg/ml

Epipumpen fyldes med 40 ml af Bupivacain-Sufentanil 0,8 mg/1 mikrog/ml. OBS. Epi-pumpen er kun til engangsbrug
5 ml af Bupivacain-Sufentanil 0,8 mg/1 mikrog/ml bruges til at teste epiduralkateteret med

Anlæggelsesteknik:

Epiduralkateret anlægges som vanligt med patienten i sideleje eller siddende, mellem L2/L3 (eller alternativt L1/L2 eller L3/L4, hvis anatomien her skønnes bedre).
Afstanden indtil LOR noteres. Epidural-kateteret indføres således, at det er 4-6 cm længere inde end afstanden til LOR. Denne længde ved hudniveau noteres også. Man sikrer sig, at der hverken kan aspireres blod eller liquor fra kateteret, inden man sætter kateret fast og fortsætter.
Testdosis og opstartsbolus: Der gives 10 ml af standardblanding Bupivacain 0,8 mg/ml + sufentanil 1 μg/ml. Efter 5 min., hvor det sikres at der ikke er spinalt anslag, gives yderligere 5-10 ml Bupivacain 0,125%.
Den forblandede standardblanding (50 ml) består af : 16 ml Marcain 2,5 mg/ml, 24 ml NaCl, isotonisk samt 10 ml Sufentanil 5 μg/ml).

Vedligeholdelse:

Epiduralinfusionen startes straks med en Baxter Infusor 5 ml/time med standardblandingen

Epiduralens udbredning kan ikke testes på sædvanlig vis. I stedet anvendes VAS-skala, hvor en god epidural skal give en smertescore under 30 mm.
Skønnes der behov for yderligere analgesi kan der gives en bolusdosis med yderligere 4 ml. Marcain 2,5 mg/ml opblandet med 6 ml. NaCl efter 10-15 min. Der kan suppleres én gang i timen.

Enhver bolus er at betragte som test, og bør forudgås af aspiration.

Anæstesilægen ordinerer denne bolus, initial infusionshastighed samt evt. Efedrin - behandling (inkl. indikation og dosis).

Patienter med fødeepidural behøver ikke af den grund at være sengeliggende. Pt skal dog være informeret om potentiel muskelsvækkelse og dermed evt. behov for støtte ved stand/gang.
Ved god smertelindring, men muskelsvækkelse i benene kan pumpen kortvarigt kobles fra.

En normal fødeepidural påvirker ikke evnen til at presse. Der er derfor under normale forhold ikke indikation for at tage pumpen fra i presseperioden.

Observation:

BT og puls kontrolleres efter 5 – 10 – 15 og 30 minutter, derefter hver time, såfremt patientens tilstand er stabil, ellers hyppigere
Muskelkraften i benene vurderes efter ½ time og derefter hver anden time
Effekt af smertelindring vurderes f.eks. ved hjælp af VAS-skala
Der skal køres CTG intermitterende eller kontinuerligt efter afdelingens retningslinjer
Temperaturmåling efter ca. 2 timer
Vær opmærksom på urinretention, det kan være nødvendigt at anlægge kateter.

###TABEL_1###

Komplikationer:

Blodtryksfald :

Ved systolisk BT under 90 hæves fodenden af sengen og der gives hurtigt 200-300 ml. NaCl i.v. Samtidig gives Efedrin 10 mg i.v. Dette kan gentages efter 5 minutter, hvis første dosis ikke har effekt. BT kontrolleres med 5 minutters interval til det atter er stabilt. Hvis BT stadig er lavt efter 2 gange Efedrin-behandling kaldes anæstesilæge (5-1346) og obstetriker (5-1321 [KE1] ).

Pulsfald:
Ved maternel bradycardi (puls <40/min.) kaldes anæstesilæge (5-1346) med henblik på Atropin 0,5 mg
Temperaturstigning :

Hvis en fødende med epiduralblokade efter nogle timer fårtemperaturforhøjelse op til 38,5 men ikke har andre tegn på infektion og < 18 timers vandafgang, kan man vælge at observere uden videre behandling med antibiotika. Den fødende undersøges for tegn på infektion som beskrevet i PVI vedrørende feber under fødslen.

Hvis mor og barn ikke frembyder infektionstegn ved fødslen, observeres begge på fødestue eller døgnbemandet barselafdeling uden behandling med antibiotika.

Hvis temperaturforhøjelsen hos moderen vedvarer >4 timer efter fødslen og efter seponering af epiduralblokaden, undersøges moderen af obstetriker og barnet af pædiater. (Se PVI ”Feber under fødslen”)

Hudkløe:
Skyldes Sufen ta og ses hos ca. 10 %. Kløen forsvinder kort efter, at infusionen er stoppet. Kløen kan mindskes ved at give Naloxone 0,01 mg. i.v.
Sedation:
Kan forekomme, når en træt patient smertelindres. Hvis sederingen bliver for udtalt, kan epiduralblandingen evt. erstattes med infusion af udelukkende lokalanalgetika.
Durapunktur:
Informer pt. om durapunktur, og mulighed for bloodpatch. Anfør på anæstesiskemaet hvilket niveau durapunkturen er. Anlæg epidural på andet niveau. Hvis durapunktur konstateres ved at der aspireres spinalvæske i katetret, og det anses for urimeligt vanskeligt at stikke på ny, eller pt. ikke kan medvirke til nyt forsøg, kan der gives smertelindring i katetret inden det seponeres, fx 2-3 ml af standardblandingen.

Det nedsætter IKKE frekvensen af PDPH, at lade katetret ligge spinalt i 24 timer.
Der er IKKE effekt af bloodpatch umiddelbart efter durapunkturen.
Koffeincitrat har INGEN effekt på PDPH.
Ved spinalhovedpine lejres patienten fladt.
Anæstesilægen afgør, om tilstanden skal behandles konservativt eller med bloodpatch, link: PDPH og bloodpatch!.

Respirationsdepression:

Forekommer yderst sjældent. Kontroller, at patienten kan vækkes og tæl respirationsfrekvensen. Ved resp.frekvens <8/min. tilkaldes anæstesilæge (5-1346).

Ophør med behandlingen:

Efter barn og placenta er født, kan epiduralkatetret fjernes af jordemoder eller sygeplejerske. Katetret fjernes med et jævnt træk hos patienten med krummet ryg. Det vurderes, om kateterspidsen er intakt og fundet noteres på anæstesiskemaet. Ved problemer kontaktes anæstesilægen (5-1346). Er spidsen ikke intakt, gemmes epiduralkatetret.

Hvis patienten skal have tromboseprofylakse bør vagthavende anæstesiolog kontaktes (Dect 5-1346) mhp timing af medicin og seponering af epidural kateter (jf Perioperativ regulering af antitrombotisk behandling). Se også ’kontraindikationer’.

###TABEL_2###

Spinal analgesi til fødende - et alternativ (=saddelblok), evt Combined Spinal Epidural (CSE).

Såfremt den fødende er meget langt i fødslen, men alligevel skønnes at have behov for regional analgesi ved perineum til sidste del af fødslen, kan der anlægges spinal analgesi med 0,5-1,0 ml bupivacain Tung ( 2,5-5,0 mg) + 0,5 ml Sufenta 5 mikrogram/ ml (2,5 mikrogram). Kan f.eks. anvendes ved uregelmæssige hovedstillinger og/eller hvis den fødende har mange smerter i perineum. Denne teknik, der er enklere, kan tillige anvendes ved motorisk urolige patienter, der ikke kan kooperere til epiduralanlæggelse. Analgesien holder i nogle timer.
Kan patienten samarbejde, kan CSE teknik med fordel anvendes, hvorved epidural kateteret findes på plads til evt. yderligere analgesi eller sectio.

Sectio til patient med velfungerede fødeepidural:

Epiduralen sprøjtes op med 15 ml lidokain med adrenalin 20mg/ml blandet med Bicarbonat 1mmol/ml 1,5ml og 2 ml Sufenta 5 mikrogram/ml (5 ml over det første minut - dette kan gøres på fødestuen - , herefter 10 ml hurtigst muligt; kan suppleres yderligere).

Blokaden vil efter 5-7 minutter være tilfredsstillende til kirurgi, og er et godt alternativ til såvel spinal som generel anæstesi, selv ved hastende kejsersnit. Der kan gives bupivacain 5 mg/ml 8 ml i epiduralkatetret eller 5ml = 2mg epiduralmorfin 0,4mg/l, som postoperativ smertebehandling.

Postoperativ smertebehandling:

Hvis der er indikation for særlig smertelindring post partum kan epiduralkatetret anvendes med fødeepiduralblandingen eller vanlig postoperativ epiduralblanding.

Epiduralmorfin 2 mg gives kun på sectiostuen.

Information til patienten:

Den fælles H:S pjece "Fødselssmerter kan lindres......" udleveres af jordemoder i graviditeten.

Følgende informationer skal gives til patienten under fødslen:

1. Der anlægges PVK

2. Barnets puls overvåges med CTG.

3. Nogle har svært ved at stå på benene uden støtte.

4. Man kan miste evnen til at selv at tisse, hvilket medfører anlæggelse af kateter i blæren.

5. Fødslen kan tage længere tid, specielt nedtrængnings- og pressefasen (½-2 timer længere).

6. Der er en tendens til, at flere får ve-stimulerende drop, men dette skyldes muligvis ikke epiduralblokaden i sig selv.

7. Ca. 10 % oplever hudkløe, som er ufarlig og som forsvinder igen, når epiduralen fjernes.

8. Man kan få hovedpine, hvilket kan behandles. (1-2 %)

9. Blodtrykket kan falde, hvilket kan behandles.

10. Man får hyppigere feber, hvilket kan medføre behandling med antibiotika.

11. Der eksisterer en risiko for alvorlige bivirkninger, men det forekommer ekstremt sjældent.

Jordemoderen informerer om punkt 1-7, men kan også medtage punkt 8-11. Anæstesilægen informerer om punkt 8-11.

Referencer:

1. Chestnut’s obstetric anesthesia: principles and practice. 4th edition (2009). Chestnut DH, Polley LS, Tsen LC, Wong CA.

2. Fødeepidural: Epidural analgesi til vaginal fødsel. Klinisk Guideline. 01/2011. DASAIM rekommendationer. DASAIMs Obstetrisk Anæstesiudvalg. DSOG Sandbjerg. http://www.dasaim.dk/images/stories/PDF/Rekommendationer/Fdeepidural.pdf