Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
At sikre evidensbaseret og velkoordineret behandling af epilepsi hos kvinder under graviditet, fødsel og barsel.
Vejledningen henvender sig til læger, sygeplejersker og jordemødre, som har ansvar for behandling, pleje eller rådgivning af kvinder med epilepsi under og efter graviditet og som er ansat i Afdeling for Graviditet, Fødsel og Barsel, Rigshospitalet.
Gravide med epilepsi i antiepileptisk behandling (AED).
Gravide med epilepsi uden behandling der har været anfaldsfri mindre end 5 år.
AED: Antiepileptic drug.
For valg af antikonception hos kvinder med epilepsi henvises til den Nationale Behandlings- og Visitationsvejledning for Epilepsi.
Alle AED er potentielt teratogene. Teratogeniciteten omhandler ikke blot strukturelle malformationer (dvs. læbe-/ganespalte, hjerteanomalier, urinvejs- og neuralrørsdefekter m.m.) men også udviklingshæmning og autistiske udviklingsforstyrrelser.
Medicinsk behandling af epilepsi under graviditet kan være kompliceret, da behandlingen på den ene side stiler mod at bevare anfaldskontrol og på den anden side søger at minimere dosis af medicin for at reducere risikoen for teratogenicitet.
Revurdering og justering af den antiepileptiske behandling varetages af neurolog, og finder optimalt sted inden graviditeten. Overvejelser forud for graviditet, planlægning af graviditet samt valg er AED i forhold til risiko for medfødte misdannelser er beskrevet i den Nationale Behandlings- og Visitationsvejledning for Epilepsi Kap 5.4. For overskuelighedens skyld her medtaget i resuméform:
Folinsyretilskud
Gravide med epilepsi anbefales ligesom øvrige gravide tilskud af Folinsyre på 0,4 mg (håndkøb) fra 3 måneder før graviditet og minimum de første 12 uger af graviditeten.
Udvalgte gravide med epilepsi anbefales højere dagligt tilskud af Folinsyre på 5 mg (receptpligtig) fra 3 måneder før graviditet og hele 1. trimester. Dette gælder for kvinder:
Patienten følges i tæt samarbejde med neurologerne. I henhold til Specialeplanen, bør gravide med epilepsi, der kræver flerstofsbehandling, eller som oplever anfald under graviditeten henvises til hospital med specialfunktionsniveau (eller hospital med aftale om formaliseret samarbejde).
Langt de fleste gravide med epilepsi følges allerede tæt af neurologerne og graviditeten er typisk nøje planlagt (se afsnit Før graviditeten ovenfor).
I tilfælde af uplanlagt graviditet anbefales følgende:
De fleste epilepsipatienter har en ukompliceret graviditet inkl. uændret anfaldsfrekvens under graviditeten. Ca. 60% er helt anfaldsfri mens 20% får øget anfaldshyppighed under graviditeten. Der er oftest tale om en let øget anfaldshyppighed med størst risiko for patienter, der i forvejen har vanskeligt behandlelig epilepsi og ved polyterapi.
De vigtigste årsager til øget anfaldshyppighed er:
Epilepsi og ukontrollerede anfald er forbundet med markante maternelle risici med op til 10 gange øget risiko for maternel mortalitet.
AED (specielt Topiramat) øger risikoen for SGA. Herudover er epilepsi associeret med en let øget risiko for andre obstetriske komplikationer (spontan abort, præeklampsi, blødning ante- og postpartrum og præterm fødsel).
OBS! Tilføjelse angående ny sikkerhedsinformation om Topiramat fra lægemiddelstyrelsen nov 2023: Topiramat kan forårsage alvorlige medfødte misdannelser og væksthæmning hos fosteret, hvis det anvendes under graviditet. Nyere data viser endvidere en mulig øget risiko for neurologiske udviklingsforstyrrelser, herunder autismespektrumforstyrrelser, intellektuel funktionsnedsættelse og ADHD (attention deficit hyperactivity disorder) efter brug af topiramat under graviditet. For topiramat monokomponentprodukter gælder der nye kontraindikationer for behandling af epilepsi under graviditet, medmindre der ikke findes et hensigtsmæssigt behandlingsalternativ
Obstetriske kontroller i graviditeten
Den obstetriske kontrol individualiseres afhængig af, hvilket AED patienten er i behandling med, samt om der er tale om flerstofbehandling.
Udover de almindelige kontroller i graviditeten tilbydes:
Patienten følges under graviditeten tæt af neurologerne med monitorering af plasma-koncentratione hver 4. – 5. uge gennem hele graviditeten således at dosis af AED kan øges gradvist for at fastholde en stabil koncentration i løbet af graviditeten. Gælder ikke benzodiazepiner og præparater der ikke kan koncentrations bestemmes.
Oralt tilskud på K-vitamin på 10-20 mg dagligt kan overvejes de sidste 30 dage før forventet fødsel til kvinder i behandling med enzyminducerende AED (barbiturater, fenytoin, carbamazepin, oxcarbazepin, perampanel og topiramat)
Der er generel konsensus om, at epilepsi i sig selv ikke er en indikation for igangsættelse eller kejsersnit, så længe tilstanden er velbehandlet.
Risiko for epileptisk anfald under graviditeten er 1-2 %. I dagene omkring fødslen er risiko for epileptisk anfald på 3,5%. Det er lavt, men dog relativt højere end i graviditeten. Risikoen er størst hos kvinder, som har haft anfald i graviditeten.
Det er vigtigt at fortsætte med indtag af antiepileptisk medicin, undgå stress og søvndeprivation samt holde sig velhydreret og velernæret. Det anbefales, at den fødende får anlagt i.v. adgang og at diazepam forefindes på fødestuen. Udvikler den fødende et epileptisk anfald kan fødslen fortsætte vaginalt, såfremt anfaldet kan behandles. Barnet bør monitoreres med kontinuerlig CTG efter et anfald og resten af fødslen. Ofte ses en forbigående bradykardi episode i forbindelse med et epileptisk anfald. Hjertelyden forventes normaliseret indenfor fem minutter.
Behandling af epileptisk anfald:
Tilbud om min. 2 døgns overnatning på barselsafdelingen til alle. Partner/pårørende bør ligeledes tilbydes overnatning, da denne skal kunne aflaste moderen om natten. Der kan være særligt behov for enestue. Indsatsområderne i puerperiet retter sig imod:
Anfaldsrisikoen er betydeligt øget i puerperiet. Bidragydere hertil menes væsentligst at være søvndeprivation, smerter og stress hvorfor indsatsen rettes imod disse forhold. Søvndeprivation kan søges undgået ved f.eks. at partner eller andre familiemedlemmer hjælper med at passe baby, så mor kan få ro til at sove.
Plan for dosisregulering postpartum lægges af neurologen i slutningen af graviditeten. Typisk startes reduktionen på 3.-dagen, og der reduceres gradvist over uger. P-AED bestemmes dagen efter fødsel (se fødeplan). Det sikres, at patienten selv har en aftale med epilepsiklinikken om at kontakte dem mhp videre nedtrapningsplan afhængig af svaret på P-AED.
Barn
Børnene observeres for bivirkninger som irritabilitet, sløvhed, dårlig trivsel. Hvis moderen har været behandlet med benzodiazepiner og/eller barbiturater i graviditeten skal barnet observeres længere end de almindelige 2 dage (se fødeplan)
Generelt anbefales amning, uanset hvilken AED patienten behandles med.
Børnene observeres for bivirkninger som irritabilitet, sløvhed, dårlig trivsel. Ved tegn på bivirkninger anbefales det, at amningen ophører.
(For lamotrigins vedkommende, findes enkelte kasuistiske rapporter om svære bivirkninger som anæmi, hududslæt og apnø, anæmi samt sedation og leverskade. Dette antal af kasuistikker over dårligt outcome hos ammede børn skal dog ses i forhold til den udbredte brug af lamotrigin igennem mange år, og vejes op imod de positive effekter ved amning. Amning således ikke kontraindiceret ved lamotrigin.
Tips til at minimere mængden af medicin i ammemælken: Indtag medicinen i længst mulig tidsmæssig afstand inden næste amning - dvs. lige efter en amning. Hvis præparatet kun doseres en enkelt gang i døgnet, kan det med fordel indtages lige efter barnet er ammet til natten, mhp. at få det længste interval inden næste amning, idet koncentrationen af medikamentet i mælken falder jo længere tid, der er gået, siden sidste dosis.
Præmature børn kan have nedsat eliminationsevne af antiepileptika, og dermed øget risiko for akkumulation af medicinen. Amning kan vurderes i samråd med pædiater - evt. under serummonitorering af barnet.
Eksempelvis ved
Disse forholdsregler vil som regel være gennemgået af epilepsisygeplejersken i løbet af graviditeten, ligesom den gravide kan finde information på epilepsiforeningens hjemmeside (se ‘Patientinformation’)