Personale i Obstetrisk Klinik, der varetager pleje og behandling af patienter med dyb venetrombose.
DVT =dyb venetrombose
Udredning og behandling under graviditet, fødsel og barsel.
Symptomer
Symptomer på dyb venetrombose (DVT) kan være hævelse, rødme, smerte af én underekstremitet. DVT hos gravide er hos gravide i 80-90 % af tilfældene lokaliseret til venstre underekstremitet.
Udredning
D-dimer (SP: Fibrin D-Dimer;P)
D-dimer < = 0,5 mg/l nedsætter sandsynligheden for DVT betragteligt. Ved D-dimer < = 0.5 mg/l gennemføres ultralydscanning kun ved høj klinisk sandsynlighed for DVT.
Ultralydscanning
Diagnosen stilles ved ultralydscanning på afsnit 4123 (undersøgelsen bestilles i dagtid som akut i RH WebRIS) og der ringes til ultralydafdelingen 5-3419 for konkret aftale.
Normal ultralyd udelukker ikke DVT, især ikke i slutningen af graviditeten, hvor bækkenvenerne er svære at undersøge. Ved normal ultralyd og høj klinisk sandsynlighed for DVT, bør patienten behandles med Innohep, som beskrevet under behandling, og ultralyd bør gentages efter nogle dage.
Hvis diagnosen fortsat ikke kan verificeres, og patienten ikke sættes i behandling, skal hun ses til klinisk kontrol og evt. ny ultralyd inden for 1 uges tid.
Ved klinisk mistanke om bækkenvenetrombose bør man overveje MR-scanning af bækkenvenerog de ascenderende venestammer.
Behandling under graviditet
Patienten indlægges på afsnit 4024.
Behandles med kompressionstrømpe og lavmolekylært heparin (Innohep i engangssprøjte).
Før behandling med højdosis Innohep tages SP: Trombocytter;B, Koagulationsfaktor II+VII+X [INR];P
Innohep i hætteglas indeholder konserveringsmiddlet Benzylalkohol. Dette konserveringsmiddel passerer placenta og er mistænkt for at kunne medføre risiko for at skade fosteret. Innohep i hætteglas bør derfor ikke anvendes til gravide.
Der findes i dag et stort sortiment af engangssprøjter Innohep. Man anvender den engangssprøjte, som rammer tættest på den beregnede dosis Innohep.
Ved GA < 36+0 gives innohep 1 x daglig. Den initiale døgndosis er 175 IE pr. kg legemsvægt.
Innohep engangssprøjter findes i doserne:
2.500 IE, 3.500 IE, 4.500 IE, 8.000 IE, 10.000 IE, 12.000 IE, 14.000 IE, 16.000 IE og 18.000 IE.
Man anvender den engangssprøjte, som indeholder den beregnede dosis Innohep eller trinnet over. Det vil sige at en kvinde der vejer 82 kilo skal have (82 kg. x175 IE/kg) = 14.350 IE. Det betyder i praksis at hun skal starte med Innohep 16.000 IE x 1 dagligt. Efter uge 36 skal hun skifte til 8.000 IE x 2 dagligt.
Pt. monitoreres klinisk de første dage under indlæggelse. Ved god effekt på smerter og hævelse kan patienten udskrives til fortsat ambulant kontrol.
AK-skema, som ligger i afdelingen, udfyldes.
Innohep dosis justeres løbende afhængigt af vægt.
Ved manglende effekt efter nogle uger kan man evt. øge Innohep-dosis til 225 IE pr. kg pr. døgn under monitorering med p-heparin. Ved dosering x 1 dgl. kan p-heparin måles 2 døgn efter dosisændring (4 timer efter dosering). Ved dosering 2 x dgl. Kan p-heparin måles 3 døgn efter dosisændring (4 timer efter dosering). P-heparin bør måles max x 2 ugentligt.
Når p-heparin er stabilt i niveau (0,8-1,5 ved 1 dgl. inj), kan intervallet for måling af p-heparin gradvist øges til uger, max. 4 ugers interval.
Når pt. kommer til 36 uger deles Innohep-dosis op i 2 dgl. injektioner (klokken 08 og 20), for at undgå for høje peak-værdier ved fødslen. (Terapeutisk niveau for p-heparin ved 2 dgl. injektioner er 0,5-1,0).
Kompressionsstrømpen bestilles hos bandagisten (5-3407 – alle hverdage undtagen tirsdag fra kl. 11-16) som tager mål til en lang Sigvaris-kompressionsstrømpe, grad 2. Grøn rekvisition til hjælpemidler udfyldes. Bandagisten får rekvisitionen når han kommer på afd. Alternativ udleveres rekvisitionen til patienten, der henvises til SAHVA, Hans Knudsens Plads. Der kan pt. få strømper udleveret direkte.
Den samlede behandlingstid er ca. 6 måneder (evt. kortere ved crus trombose og evt længere ved posttrombotiske gener) – konfereres med overlæge Thomas Bergholt (DECT 5-3588), Jacob Lykke (5-3589) eller Center for Trombose og Hæmofili (DECT 5-1800)
Behandling under fødsel
Når pt. går i fødsel ophører Innohep-behandling, til fødslen er overstået for at mindske risikoen for blødning. Det er vigtigt,at Innohep-behandlingen genoptages kort tid efter fødslen - også efter postpartum blødning. Se afsnittet: Behandling efter fødslen.
Spontan fødsel
Ved spontant indsættende fødsel (veer eller vandafgang) ophører kvinden med Innohep.
Epidural og spinal anæstesi kan tilbydes 24 timer efter højdosis Innohep (> 5000 IE), 12 timer efter Innohep 4000 – 5000 IE, og kan tilbydes umiddelbart efter lavdosis Innohep (<=3500 IE) Se tværfaglig VIP.
Igangsættelse af fødslen
Igangsættelse af fødsel eller planlagt kejsersnit kan i nogle tilfælde være hensigtsmæssigt i nærheden af terminen, for at være sikker på at kunne tilbyde epidural til smertelindring og spinal anæstesi ved eventuelt akut kejsersnit. Dette afgøres af obstetriker med udgangspunkt i en vurdering af de cervikale forhold, paritet, fostrets størrelse etc..
Ved igangsættelse af fødslen gives:
Dagen før:
Om morgenen: sædvanlig dosis,
Om aftenen: 4500 IE
Igangsættelsesdagen og efterfølgende dage, så længe der ikke er veer eller vandafgang:
Om morgenen: ingenting
Om aftenen: 3500 IE
Efter fødslen gives Innohep først kommende morgen eller aften (se ”Behandling efter fødslen”).
Planlagt sectio
Dagen før: Om morgenen, sædvanlig dosis,
Om aftenen: Der gives ingen aften dosis
På selve operationsdagen gives Innohep først om aftenen efter operationen.
Behandling efter fødslen
Det er vigtigt, at Innohep-behandlingen genoptages kort tid efter fødslen (morgen eller aften).
Fjernelse af epiduralkateter må tidligst foretages 12 timer efter sidste innohep-dosis. Innohep må tidligst genoptages 4 timer efter fjernelse af epiduralkateter.
Hvis pt. under graviditet har været doseret med Innohep 175 IE/kg, vejes pt. efter fødslen og ny dosering beregnes ud fra 175 IE/kg. Dosis fordeles på to gange i døgnet. Det kan være hensigtsmæssigt at dosere klokken 08 og 20. Denne ordination bør fremgå af journalen, alternativt kontaktes BV (###TELEFON###) mhp. ordination.
Hvis pt. under graviditet har været doseret med Innohep > 175 IE/kg, reduceres dosis til ca. 70% af den dosis, der blev givet i slutningen af graviditeten fordelt på to gange i døgnet. Det kan være hensigtsmæssigt at dosere klokken 08 og 20. Denne ordination bør fremgå af journalen, alternativt kontaktes obstetrisk BV (###TELEFON###) mhp. ordination. Niveauet monitoreres med en enkelt p-heparin 4 h efter injektionen.
De kvinder der fik højdosis Innohep under graviditeten og som skal skiftes til Marevan, får samme dosis Marevan, som de fik før graviditeten. Hvis de ikke har fået Marevan før, skal de starte med 5 mg (2 tabl.) dgl. Der tages INR før behandlings start og daglig fra dag 5, indtil behandling er i terapeutisk niveau (INR mellem 2 og 3). Herefter længere intervaller mellem INR kontrol. Først når pt. er stabilt i terapeutisk niveau med Marevan, kan Innohep seponeres.
Videre kontrol af Marevan-behandling:
Patienter bosat i Region Hovedstaden henvises til AK-skolen Frederiksberg Hospital, Hjerteambulatorium Y1 (AK-klinik og AK-skole), Hovedvejen, opgang 12
Nordre Fasanvej 57, 2000 Frederiksberg, tlf: ###TELEFON###. Henvisning foretages i SP med henvisningsdiagnose (DO223 DVT). Desuden faxes patientens udfyldte AK-skema på FAX: ###TELEFON###.
Udskrivende læge skal ringe til AK-skolen, Frederiksberg Hospital på tlf: ###TELEFON###, for at sikre sig, at AK-skolen overtager ansvaret for behandlingen efter udskrivelsen.
Patienter bosat uden for Region Hovedstaden henvises til AK-skole i lokalområdet eller egen læge, både med skriftlig henvisning og telefonisk kontakt.
Overdragelse af Marevan-behandling til egen læge: Må først ske, når INR niveauet er stabiliseret inden for terapeutisk niveau, og Marevan er ordineret frem, og ny INR måling kan afvente mindst 2 uger. Det forventede tidspunkt herfor aftales ved udskrivelse og patenten. opfordres straks til at bestille tiden.
Ved udskrivelsen orienteres pt. om forventet varighed af behandling og tromboseprofylakse i en kommende graviditet.
Hvis der ikke tidligere er foretaget trombofiliscreening, tilrådes dette senest ved ophør af AK-behandling.
Ved udskrivelsen efter fødslen bør henvises til Enhed for trombose og hæmostase, RH, mhp. trombofili-udredning og plan for varighed af AK-behandling.
Enhed for trombose og hæmostase lægger planer for varighed af behandling, mens AK-skolen Frederiksberg, varetager den praktiske kontrol af Marevan-beh.