Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Formål
At understøtte det ukomplicerede fødselsforløb, at tydeliggøre grænsefladerne for den normale fødsel samt at beskrive anbefalingerne for behandling ved den normale fødsel.
Målgrupper og anvendelsesområde
Jordemødre og læger, der er tilknyttet fødeafdelingen og tilgrænsende afsnit
Denne faglige vejledning omhandler:
-
raske gravide med forventet raskt barn
-
den spontant indsættende, spontant forløbende og spontant afsluttende fødsel
-
fødsel af et levende barn, i hovedstilling med normalt fosterskøn til termin (37+0 – 41+6), se Bilag 1
-
kvinder uden tidligere kejsersnit og uden sygdomme eller tilstande i tidligere eller nuværende graviditet, der kræver ekstra opmærksomhed/indgreb, se Bilag 2
Definitioner
Se Bilag 3
Fremgangsmåde
1. Første stadium, Udvidelsesfasen
1.1.1 Når den fødende henvender sig på fødegangen
1.1.2 Når den fødende indlægges i latensfasen
1.1.3 Smertelindring i latensfasen
1.2.1 Observation af barnet i den aktive fase
1.2.2 Den fødende i den aktive fase
1.2.3 Progression i den aktive fase
1.2.4 Smertelindring i den aktive fase
2. Andet stadium, Uddrivningsfasen
2.1.1 Observation af barnet i nedtrængningsfasen
2.1.2 Den fødende i nedtrængningsfasen
2.1.3 Progression i nedtrængningsfasen
2.2.1 Observation af barnet i pressefasen
2.2.2 Den fødende i pressefasen
2.2.3 Progression i pressefasen
3. Smertelindring i nedtrængnings- og pressefasen samt ved suturering
5. Tredje stadium, Efterbyrdsfasen
6. De første timer efter fødslen
Bilag 2 - Skyen
Bilag 3 - Definitioner
1. Første stadium, Udvidelsesfasen
Udvidelsesfasen varer fra veernes begyndelse til orificium er fuldt dilateret. Den opdeles i latensfasen og den aktive fase.
Den fødende er i fødslens latente fase, når der er ve-aktivitet, som modner og afkorter collum og/eller udvider orificium. Ved vandafgang uden veer, se VIP ”Primær vandafgang - PROM”
Mødet med den fødende i den latente fase skal prioriteres, både i telefonen og når hun henvender sig på fødegangen. Hvis hun, efter samtale med og rådgivning fra jordemoderen, føler sig tryg ved at blive hjemme, bør hun støttes i dette.
Den fødende opfordres til at afvente hjemme indtil fødslens aktive fase. Hun kan anbefales hvile, mad og drikke, 1 g paracetamol samt varme bade og varmepude.
1.1.1 Når den fødende henvender sig på fødegangen
Når den fødende henvender sig på fødegangen, gøres følgende observationer/undersøgelser:
-
Vurdering af hendes psykiske tilstand
-
Udvendig undersøgelse mhp. uterus størrelse, barnets lejring, caputs stand og fosterskøn
-
Vurdering af barnets tilstand, ved anvendelse af træstetoskop eller doptone. Der lyttes med træstetoskop eller doptone i mindst 60 sekunder, således at der lyttes under kontraktion og mindst 30 sekunder efter kontraktion. Antal talte slag/5 sek. (3 x 5 sek. under ve og 3 x 5 sek. efter ve) eller antal slag/min (det laveste og højeste antal slag) dokumenteres. Der køres CTG på indikation.
-
Manuel vurdering af ve-aktiviteten. Veer tolkes og registreres med interval, styrke og varighed.
-
Vaginal eksploration
-
Observation af +/- vandafgang
-
Vurdering af blødning
-
Måling af den fødendes puls og BT
-
Måling af temperatur ved vandafgang > 6 timer, hvis kvinden virker febril eller ved tachycardi hos barnet
-
Forventninger og ønsker til fødslen drøftes under hensyntagen til, hvordan graviditeten er gået
-
Parret informeres om det videre forløb
Vurderes det, at den fødende fortsat er i fødslens latente fase, opfordres hun til at tage hjem og afvente fødslens aktive fase.
Kvinden kan efter normal CTG og konf med afd. jdm eller læge medgives en "Cocktail" bestående af 1g Pamol, 50 mg Kodein og 0,25 mg Triazolam, med henblik på at samle kræfter og hvile inden den aktive fase.
Kvinden bør som hovedregel først indlægges på fødegangen, når hun er i fødslens aktive fase.
1.1.2 Når den fødende indlægges i latensfasen
Hvis den fødende føler sig utryg ved at tage hjem igen, indlægges hun. Hvis ve-aktiviteten går i ro, kan kvinden atter gå hjem.
Den fødendes tilstand vurderes efter individuelt behov.
Der lyttes hjertelyd i forbindelse med vaginaleksploration samt efter individuel vurdering. Der lyttes med træstetoskop eller doptone i mindst 60 sekunder, således at der lyttes under kontraktion og mindst 30 sekunder efter kontraktion. Antal talte slag/5 sek. (3 x 5 sek. under ve og 3 x 5 sek. efter ve) eller antal slag/min (det laveste og højeste antal slag) dokumenteres.
Veer tolkes og registreres med interval, styrke og varighed. Der køres CTG på indikation, se VIP om fosterovervågning.
Er der givet cocktail, tilses den fødende efter individuelt behov.
Er der givet morfin, tilses den fødende, når der forventes effekt af morfinen (efter 20-30 min). Derefter efter individuelt behov. Der skal konfereres med læge samt foreligge normal CTG forud for indgift af morfin.
1.1.3 Smertelindring i latensfasen
Den fødende opfordres til at forholde sig, som hvis hun var hjemme.
Hun kan evt. tilbydes:
-
Akupunktur (kan anlægges mhp. afslappende og smertestillende effekt)
-
Steriltvandspapler
-
Varmepude
-
Brusebad
-
*Cocktail bestående af tbl. 1 g Pamol, tbl. 50 mg Codein og tbl. 0,25 mg Halcion
-
*Morfin 10 mg i.m.
* Der skal foreligge normal CTG inden og konfereres med afd. jdm (inden cocktail)/læge (inden morfin)
Epiduralblokade bør som udgangspunkt ikke anbefales i den latente fase. Ønsker den fødende epidural, se VIP 'Fødeepidural'.
Der kan være tale om forlænget latensfase, hvis den fødende har haft flere henvendelser henover et døgn uden fremgang, ofte med behov for medicinsk smertelindring (der findes ikke nogen klar definition).
I det enkelte tilfælde tages hensyn til:
-
kvindens fysiske og psykiske ressourcer
-
hvor længe der har været veer, som har forhindret kvinden i at sove eller hvile
-
hvorvidt kvinden tidligere har henvendt sig på fødegangen og/eller telefonisk
Følgende kan anbefales:
-
Fokuseret vejrtrækning
-
Instruktion af massage til lænden
-
Instruktion af forskellige stillinger
-
Rebozo
-
Spinning baby
-
Hindeløsning
-
Smerteløsning
Hvis der ikke sker fremgang, kan der efter aftale med afdelingsjordemoder/læge laves amniotomi. (Dette kodes som igangsættelse af fødslen).
Kvinden er i fødslens aktive fase, når der er god ve-aktivitet, der medfører fremgang, collum er udslettet og orificium er dilateret mindst 4 cm. Hos flergangsfødende behøver collum ikke at være udslettet. Udvidelsesfasen varer indtil orificium er fuldt dilateret. Veerne skal som hovedregel komme med et interval på under 5 minutter.
1.2.1 Observation af barnet i den aktive fase
Der lyttes hvert 15.-20. minut med træstetoskop eller doptone. Der lyttes i mindst 60 sekunder, således at der lyttes under kontraktion og mindst 30 sekunder efter kontraktion. Antal talte slag/5 sek. (3 x 5 sek. under ve og 3 x 5 sek. efter ve) eller antal slag/min (det laveste og højeste antal slag) dokumenteres.
Veer tolkes og registreres med interval, styrke og varighed. Der køres CTG på indikation se VIP om fosterovervågning.
Der lyttes altid hjertelyd i forbindelse med vaginaleksploration.
Der skal altid sikres en sufficient overvågning. Hvis overvågningen ikke er sufficient, skal der anvendes CTG.
1.2.2 Den fødende i den aktive fase
Kontinuerlig tilstedeværelse af en jordemoder på fødestuen tilstræbes. Partneren eller anden pårørende medinddrages.
Den fødende kan tilbydes lavement, og hun opfordres til at lade vandet ofte, så blæren så vidt muligt er tom.
Kvinden støttes fysisk og psykisk og hjælpes til rette med vejrtrækning og forskellige stillinger (se tabel nedenfor), der fremmer barnets rotation og nedtrængning, og som understøtter kvindens aktive medvirken til fødslens progression.
###TABEL_1###
1.2.3 Progression i den aktive fase
Veerne vurderes manuelt løbende i den aktive fase. Veerne bør tiltage i styrke, hyppighed og varighed og resultere i dilatation af orificium, samt rotation og nedtrængning af caput.
Partogrammet opstartes, når det vurderes, at den fødende er i den aktive fase.
Caputs rotation og nedtrængning følges med vaginaleksploration og med det fjerde håndgreb.
Der eksploreres regelmæssigt for at vurdere fødslens progression i den aktive fase. Der vaginaleksploreres altid ved vandafgang for at sikre, at der ikke er tale om fremfald eller afklemning af navlesnor.
Den normale fødsel kan indeholde perioder med vesvækkelse, som opstår efter en periode med gode veer og normal fremgang.
Hvis der opstår vesvækkelse, bør der indenfor 4 timer igen være fremgang i fødslen. Indenfor de 4 timer bør relevante tiltag afprøves med henblik på at undgå dystoci.
Tiltag, der kan fremme progressionen:
-
tilstedeværelse
-
mobilisering
-
relevante stillinger (se ovenstående tabel)
-
blæretømning
-
smertelindring
-
søvn/hvile
-
væske/mad
-
rebozo
-
akupunktur
Ved vedvarende vesvækkelse skal der indenfor 4 timer gøres status med afdelingsjordemoder.
Ved langsom progression kan amniotomi overvejes, før egentlig dystoci er diagnosticeret. Det er god praksis at afvente effekt af amniotomi 1 time, før der evt. stimuleres med S-drop.
Dystoci foreligger, hvis dilatationen af orificium i fødslens aktive fase er mindre end ½ cm pr. time, vurderet over 4 timer (gælder både første– og flergangsfødende). Ved dystoci skal der gøres status sammen med afdelingsjordemoder/læge.
Vær opmærksom på at dette ikke gælder for fødende med patologiske tilstande (fx feber, påvirket CTG, grønt vand etc.). Progression og behandling skal i disse tilfælde altid vurderes individuelt. Se bilag 2.
Se endvidere VIP ’Dystoci hos førstegangsfødende, behandling af’.
1.2.4 Smertelindring i den aktive fase
Kvinden tilbydes den smertelindring, hun har behov for. Ikke-medicinsk og medicinsk smertelindring kan eventuelt kombineres.
Ikke-medicinsk smertelindring:
-
jordemoderens tilstedeværelse
-
bevægelse og lejring
-
brusebad, karbad, og varmepude
-
massage
-
vejrtrækning
-
akupunktur
- steriltvandspapler
Medicinsk smertelindring:
- N²O-O²
- Morfin
- Pudendusblokade
Ønsker den fødende epidural, se VIP 'Fødeepidural'.
2. Andet stadium, Uddrivningsfasen
Uddrivningsfasen varer fra orificium er fuldt dilateret og indtil barnet er født. Den opdeles i nedtrængningsfasen og pressefasen.
Den fødende er i nedtrængningsfasen, når orificium er fuldt dilateret og caput endnu ikke er på bækkenbunden.
2.1.1 Observation af barnet i nedtrængningsfasen
Der lyttes hvert 15.-20. minut med træstetoskop eller doptone. Der lyttes i mindst 60 sekunder, således at der lyttes under kontraktion og mindst 30 sekunder efter kontraktion. Antal talte slag/5 sek. (3 x 5 sek. under ve og 3 x 5 sek. efter ve) eller antal slag/min (det laveste og højeste) dokumenteres.
Veer tolkes og registreres med interval, styrke og varighed. Der køres CTG på indikation se VIP om fosterovervågning.
Der skal altid sikres en sufficient overvågning. Hvis overvågningen ikke er sufficient, skal der anvendes CTG.
2.1.2 Den fødende i nedtrængningsfasen
Kvinden støttes fysisk og psykisk og hjælpes til rette med vejrtrækning og forskellige stillinger, der fremmer barnets rotation og nedtrængning, og som understøtter kvindens aktive medvirken til fødslens progression (se tabel nedenfor).
Den fødende opfordres til at lade vandet ofte, så blæren så vidt muligt er tom.
###TABEL_2###
2.1.3 Progression i nedtrængningsfasen
Når orificium er fuldt dilateret, afventes veernes effekt på caputs stand. Caput bør rotere fuldt og komme helt ned på bækkenbunden ved veernes egen kraft, eventuelt kombineret med spontane ”smånyk” fra kvinden. Kvinden kan give efter for eventuel pressetrang, når orificium er udslettet, men kvinden skal ikke opfordres til at presse aktivt i lange, seje pres.
Hvis der er kraftig pressetrang, inden caput er på bækkenbunden, vejledes den fødende til at gispe under veen. I dette tilfælde undersøges, om caput står asynklint eller uregelmæssigt.
Hvis der er langsom progression i nedtrængningsfasen, og den fødende kan hvile, kan jordemoderen støtte hende heri, forudsat at barnet har det godt. Den fødende lejres mest hensigtsmæssigt (se boks ovenfor).
Ved vesvækkelse hos førstegangsfødende skal der indenfor 2 timer igen være fremgang i fødslen og relevante tiltag skal være afprøvet med henblik på at undgå dystoci (indenfor 1 time for flergangsfødende). Amniotomi kan overvejes før egentlig dystoci er diagnosticeret.
Tiltag, der kan fremme progressionen:
-
relevante stillinger (se boks ovenfor)
-
blæretømning
-
rebozo
-
akupunktur
-
væske/mad
-
smertelindring
Ved vedvarende vesvækkelse skal der efter max 2 timer (1 time for flergangsfødende) gøres status med afdelingsjordemoder/læge. S-drop bør overvejes, da dystoci i nedtrængningsfasen foreligger, når det skønnes at caput ikke vil være på bækkenbunden senest 3 timer efter at orificium er udslettet (2 timer for flergangsfødende).
Vær opmærksom på at dette ikke gælder for fødende med patologiske tilstande (fx feber, påvirket CTG, grønt vand etc.). Progression og behandling skal i disse tilfælde altid vurderes individuelt. Se bilag 2.
Se VIP ’Dystoci hos førstegangsfødende, behandling af’.
Den fødende er i pressefasen, når orificium er udslettet og caput er på bækkenbunden.
Pressefasen skal i forhold til dystoci måles fra den fødende begynder at presse på alle veer i mere end halvdelen af veens varighed.
2.2.1 Observation af barnet i pressefasen
Der lyttes hjertelyd i 20-30 sekunder efter hver ve eller hvert 5. minut med træstetoskop eller doptone. Hvis hjertelyden ikke er indenfor normalområdet, påsættes CTG. Antal talte slag/5 sek. eller antal slag/min. dokumenteres.
Hvis overvågningen ikke er sufficient, skal der anvendes CTG.
Varer pressefasen i mere end 1 time, påsættes CTG.
2.2.2 Den fødende i pressefasen
Den fødende opfordres til at følge kroppens spontane pressearbejde og vejledes i at finde den mest hensigtsmæssige stilling at presse i.
Hvis kvindens spontane presseteknik medfører ringe eller ingen progression, eller hvis barnets tilstand kræver hurtigere forløsning, hjælpes den fødende med at optimere sin presseteknik.
2.2.3 Progression i pressefasen
Når kvinden er begyndt at presse aktivt, skal der være fremgang. Det vurderes løbende, om den fødende har behov for vejledning i effektiv presseteknik, behov for væske, blæretømning, eller ændring af pressestilling med henblik på at fremme progressionen.
Efter 1 times aktivt pres gøres status med afdelingsjordemoder. Hvis fødslen ikke er nært forestående, konfereres også med obstetriker mhp. videre plan. S-drop bør overvejes.
Dystoci i pressefasen foreligger, når det skønnes at barnet ikke vil være født senest efter 2 timer (1 time for flergangsfødende). Instrumentel forløsning bør da overvejes.
Vær opmærksom på, at dette ikke gælder for fødende med patologiske tilstande (fx feber, påvirket CTG etc.). Se bilag 2. Progression og behandling skal i disse tilfælde altid vurderes individuelt.
Se VIP ’Dystoci hos førstegangsfødende, behandling af’.
3. Smertelindring i nedtrængnings- og pressefasen samt ved suturering
I nedtrængningsfasen kan kvinden tilbydes samme former for smertelindring som i udvidelsesfasen, dog ikke morfin og paracervikal blokade.
I pressefasen er der følgende muligheder for medicinsk smertelindring:
-
varme vaskeklude på perineum
-
lidocain-gel kan påsmøres perineums yderside
-
pudendusblokade eller infiltrationsanalgesi kan anlægges
Før suturering af bristning/episiotomi skal der altid tilbydes tilstrækkelig smertelindring, se VIP 'Suturering'.
Det anbefales, at den fødende indtager den fødestilling, hun ønsker. Jordemoderen anvender de mest hensigtsmæssige håndgreb i forhold til den valgte fødestilling.
Episiotomi anlægges kun på indikation.
Barnet bør som hovedregel ikke suges undtaget ved tydeligt obstruerede luftveje.
Ved tykt grønt fostervand kaldes neonatolog inden fødslen. Ved uventet grønt vand og slapt barn suges hvis der er synligt meconium i mund/svælg.
Når barnet er født, bør det lægges op til moderen. Barnet skal dækkes til og holdes varmt.
Der gives Apgar score 1 og 5 minutter efter fødslen.
5. Tredje stadium, Efterbyrdsfasen
Efterbyrdsfasen varer fra barnet er født til placenta fødes.
Sen afnavling anbefales. Inden for de første 2 min tages blod fra til pH-bestemmelse fra både arterie og vene. Afnavling kan foregå, mens barnet ligger hos moderen, efter jordemoderens skøn.
Det anbefales, at kvinden får profylaktisk 10 IE syntocinon i.m. efter barnets fødsel.
Det anbefales, at barnet får K-vitamin i.m., se VIP 'K-vitamin'.
Når placenta er født, kontrolleres om den og hinderne er fuldstændige, og om der er infarkter eller koagler (FOOF). Antal kar i navlesnoren kontrolleres. Placenta vejes.
Moderens almentilstand, BT, puls, uteruskontraktion samt blødning observeres. Uterus kugles så snart der er blødning eller manglende kontraktion af uterus, se VIP 'Retentio placentae' og 'Post partum blødning'.
6. De første timer efter fødslen
Af hensyn til etablering af mor-barn kontakten, amning samt en rolig omstillingsproces for barnet, bør det tilstræbes, at barnet ligger uforstyrret hos moderen så længe som muligt. Først når andre arbejdsopgaver kræver det, bør barnet undersøges, vejes og måles. Kvinden støttes verbalt i at lægge barnet til brystet (hands-off).
Jordemoderen laver børneundersøgelse.
Uterus kontraktion, blødning, BT og puls kontrolleres hos moderen 1 og 2 timer post partum. Inden moderen forlader fødegangen, skal hun have haft vandladning. Hvis dette ikke er muligt, skal dette noteres og videregives mundtligt til barselgangen, se VIP 'Uretention efter fødslen'.
Ambulant fødsel, se VIP 'Ambulant fødsel’.
Ansvar og organisering
Afdelings- og klinikledelsen har ansvaret for implementering og efterlevelse af dokumentet.
Jordemoderen varetager selvstændigt den normale graviditet, fødsel og barsel. Jordemoderen henviser til eller tilkalder læge ved sygelige tilstande, komplikationer eller mistanke herom hos kvinden i forbindelse med graviditet, fødsel eller barsel hos fosteret eller hos det nyfødte barn.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Bilag 1
Bilag 2 - Skyen
Illustrerer ’Den normale fødsel og dens grænseflader’
Bilag 3 - Definitioner
