Særlige grupper (nyreinsufficiens, malabsorption)
Læger, jordemødre og sygeplejersker i obstetrisk klinik
D-vitaminmangel : 25-OHD < 25 nmol/l
D-vitamin insufficiens:25-OHD 25-50 nmol/l
Tilbage til top
Forebyggelse af D-vitaminmangel
Alle gravide anbefales et tilskud på 10 µg D-vitamin dagligt.
og
Sol eksponering i 5-30 minutter nogle gange om ugen i sommerhalvåret.
og
Det anbefales at spise 200-300 g fisk om ugen. Særligt fede fisk som laks, sild og makrel er rige på D-vitamin.
Indikationer for bestemmelse af D-vitamin status
Gravide med mørk hud eller tildækkende påklædning om sommeren.
bør have målt 25-OHD ved første graviditetskonsultation hos praktiserende læge.
Patienter med kliniske symptomer på svær D-vitaminmangel (link til afsnit i baggrund)
Patienter med en sygdom, hvor D-vitamin status er af betydning som ætiologi og/eller for behandlingseffekt:
gastrointestinal sygdom med malabsorption (incl. gastric bypass)
leversygdom
nyresygdom
neuromuskulære sygdomme (patienter med øget risiko for fald og frakturer)
hyperparathyroidisme
hypo-/hyperkalcæmi
Patienter som før eller under graviditeten er i behandling med lægemidler, som influerer på D-vitamin metabolismen:
farmaka som fører til fedtmalabsorption (fx orlistat og colestyramin)
leverinducerende antikonvulsiva (fx carbamazepin, phenytoin og phenobarbital)
fotosensibiliserende lægemidler (fx amiodaron).
Bestemmelse af D-vitamin status
D-vitamin status bestemmes ved at måle 25-OHD, som afspejler både den endogene produktion i huden ved bestråling med ultraviolet (UV-B) lys og indtaget per os. Den nedre grænse for 25-OHD er 50 nmol/l.
Supplerende analyser:
Ved 25-OHD < 12 nmol/l udføres altid supplerende biokemisk udredning.
Ved 25-OHD < 25 nmol/l kan det overvejes.
Det bør vurderes, om der er indikation for udredning for malabsorption.
Behandling af D-vitaminmangel(se baggrund)
###TABEL_1###
Præparater (se baggrund)
Patienten anbefales at gå på apoteket, Matas eller lignende forretning og blive vejledt om billigste kombination af D3 og calcium der passer til den anbefalede dosis, idet priser og præparater ændrer sig. Nedenstående er populære, men for tiden også meget dyre præparater.
Gravitamin 10 µg D3 vitamin
Calcichew 20 µg D3 vitamin + calcium 500 mg
Unikalk Forte 20 µg D3 vitamin + calcium 400 mg
Unikalk Silver 10 µg D3 vitamin + calcium 400 mg
Unikalk Plus 5 µg D3 vitamin + calcium 400 mg
Levertran er rigt på D-vitamin, men anbefales ikke, fordi det også indeholder store mængder A- vitamin Fiskeoliekapsler indeholder ikke D-vitamin.
Patienter med svær nyreinsufficiens
Patienter med nyrefunktionsnedsættelse (glomerulær filtrationsrate < 60 ml/min) anbefales D-vitamin med henblik på opnåelse af 25-OHD > 75 nmol/l på grund af deres abnorme
D-vitamin omsætning.
Patienter med malabsorption
Patienter med fedt malabsorption har en nedsat optagelse af D-vitamin i tarmen. Disse patienter rådgives om vigtigheden af kortvarig soleksponering nogle gange om ugen i sommerhalvåret. Hvis en tilfredsstillende D-vitamin status ikke kan opnås gennem soleksponering og oralt D-vitamin tilskud, kan intramuskulære injektioner anvendes.
D-vitamin tilskud frarådes til patienter med sarcoidose
Forebyggelse af D-vitaminmangel
Solen
Solen er den vigtigste kilde til D-vitamin.
Huden har en stor kapacitet til at danne D-vitamin, og processen sker hurtigt - i løbet af minutter. Den ultraviolette dosis, der skal til at danne D-vitamin, er meget lavere end den dosis, der giver rødme af huden. Der er feedback-mekanismer, som forhindrer D-vitaminforgiftning. Der dannes ikke D-vitamin i huden i Danmark fra oktober til marts-april.
Ældres kapacitet til D-vitamindannelse i huden er kun en fjerdel af yngres, fordi hudens indhold af kolesterolforstadiet falder med alderen. Personer med mørk hud har samme kapacitet til D-vitamindannelse som personer med lys hud, men processen tager lidt længere tid, fordi pigmentet melanin fungerer som et solfilter.
Soleksponering i 5-30 minutter nogle gange om ugen i sommerhalvåret skønnes at være tilstrækkeligt. Det er de små hverdagsdoser af sol på mindre hudarealer (ansigt, arme, underben), der har betydning for D-vitaminstatus.
Randomiserede studier har vist, at personer, som bruger solfaktor, har samme D-vitaminstatus som personer, der ikke bruger solfaktor.
Kosten
Den anbefalede daglige indtagelse er 7,5 µg D-vitamin. De fleste danskere får 2-4 µg D-vitamin fra kosten. Kosten alene kan ikke dække behovet for D-vitamin, hvis man ikke får sol. Fraset nogle svampe er det kun animalske fødevarer, der indeholder D-vitamin (fisk, kød, æg, mælkeprodukter). Det anbefales at spise 200-300 g fisk om ugen. Særligt fede fisk er rige på D-vitamin, fx indeholder laks 10-30 µg per 100 g. Fiskepålæg som sild og makrel er også gode kilder til D-vitamin.
Anbefalinger for D-vitamintilskud til gravide med henblik på forebyggelse af D-vitaminmangel
D-vitamin tilskud 1 µg svarer til 40 IE D-vitamin
Ved fødslen har barnet samme D-vitamin status som moderen. Derfor anbefales alle gravide et tilskud på 10 µg D-vitamin dagligt. Da svær D-vitaminmangel er meget hyppigt forekommende hos gravide med oprindelse fra Afrika, Mellemøsten, Pakistan m.v., anbefales det at måle 25-OHD hos disse ved første graviditetskonsultation hos praktiserende læge.
En mangeltilstand behandles i henhold til ovenstående retningslinjer.
Den øvre sikre grænse for indtagelse hos gravide og ammende (samt alle voksne i øvrigt) er fastsat til 50 µg dagligt.
Undersøgelser har vist, at daglig indtagelse af 7,5 µg (sv.t. 2,5 µg fra kosten og en almindelig multivitamintablet med 5 µg) fører til, at 95 % af normalbefolkningen sidst på vinteren har et niveau af 25-OHD over 25 nmol/l. Tilsvarende fører daglig indtagelse af 25-30 µg til, at 25-OHD er over 50 nmol/l hos næsten alle.
Kliniske symptomer på D-vitaminmangel
ses kun ved langvarig D-vitaminmangel (oftest først ved 25-OHD < 10-12 nmol/l), er blandt andet karakteriseret ved:
Muskelsmerter -diffuse, migrerende smerter
Kraftnedsættelse over hofte- og skuldermuskulatur (proksimal myopati) - snigende debut - svært ved at rejse sig fra en stol, gå på trapper eller bære tunge indkøbsposer, vraltende gang
Muskelkramper - fascikulationer i ben og arme
Knoglesmerter -dybe borende, ikke migrerende - ribben og lange rørknogler
Almen træthed
Ledsmerter
Paræstesier - hænder og fødder, evt. circumoralt
Graduering af D-vitamin status
###TABEL_2###
Behandling af D-vitaminmangel
Oral administration af et dagligt tilskud af vitaminD3 foretrækkes. Ved ringe compliance kan den kumulerede D-vitamindosis gives oralt en gang ugentlig eller en gang månedlig.
Ved tilskud med D-vitamin stiger plasma-25-OHD med 1-2 nmol/l per 1 µg D3, som indtages på daglig basis. Stigningen afhænger af udgangsniveauet, således at jo lavere D-vitamin status jo større stigning.
Ved intramuskulær injektion af D2 er biotilgængeligheden mindre end for oral D3, og effekten sætter langsommere ind. Kumuleret dosis og dosisintervaller bør tilpasses herefter. Intramuskulær injektioner bør fortrinsvis anvendes til patienter med malabsorption, der ikke kan korrigeres, eller ved svære complianceproblemer.
Det kræver stor tålmodighed og høj compliance at behandle knogle- og muskelsymptomer ved svær D-vitaminmangel. Det kan tage måneder, før muskelfunktionen er genoprettet, og remineraliseringen af knoglevæv kan tage op til flere år. PTH kan ligeledes forblive forhøjet i flere år. Erfaringsmæssigt udvikler nogle patienter med langvarig svær D-vitaminmangel et kronisk smertesyndrom, som kan være meget vanskeligt at behandle. Alternative diagnoser bør dog altid overvejes ved manglende symptomlindring og bedring.
Forsigtighed og kontraindikationer
D-vitamin tilskud frarådes til patienter med sarcoidose
Præparater med D-vitamin
D-vitamin findes både som cholecalciferol (vitamin D3) og ergocalciferol (vitamin D2). Endogent D-vitamin og D-vitamin fra kosten (fraset fra svampe) er vitaminD3. De fleste kosttilskud indeholder D3, mens receptpligtige D-vitamin præparater i Danmark typisk indeholderD2. D2 er mindre effektivt end D3. Såfremt man behandler med ergocalciferol, må lægen forespørge det lokale laboratorium om analysemetoden også måler vitamin D2 for at kunne kontrollere behandlingseffekten.
D3 (tabletter med 5-35 µg)
kombineret calcium (typisk 400 mg) og D3 (5-38 µg)
D-dråber med 2 µg D3 per dråbe, som typisk anvendes til spædbørn
D2 til intramuskulær injektion fremstilles magistrelt (hvor der typisk indgives 1.250-7.500 µg)
Levertran er rigt på D-vitamin, men anbefales ikke, fordi det også indeholder store mængder A- vitamin Fiskeoliekapsler indeholder ikke D-vitamin.
Kilde: Sundhedsstyrelsens anbefalinger vedrørende
forebyggelse, diagnostik og behandling af D-vitaminmangel