Personale i Obstetrisk Klinik
Roux-en-Y Gastric Bypass (RYGB) er i Danmark den anbefalede og hyppigst anvendte kirurgiske behandling for svær overvægt (1), og anbefalingerne nedenfor gælder primært for gravide, der har fået foretaget denne operation (2,3). Virkningsmekanismen ved RYGB menes at være en kombination af en restriktiv komponent, malabsorption og neurohormonale faktorer. Der er derfor risiko for mangeltilstande, særligt jernmangelanæmi. Som følge af operationen dannes nogle defekter i tyndtarmskrøset, som giver risiko for intern herniering med afklemning af mesenteriet og tarmen (1). De seneste år udføres et stigende antal ”Gastric Sleeve” operationer, en restriktiv operation, hvor ca. 85% af ventriklen reseceres. Der er formentlig mindre risiko for malabsorption end ved RYGB og ingen risiko for intern herniering (1). Gastrisk banding er en reversibel og udelukkende restriktiv procedure. Ved indgrebet anbringes et justerbart silikonebånd omkring ventriklens fundusdel. Ved hjælp af et slangesystem og et kammer anbragt subkutant kan man justere båndets volumen og dermed omfanget af restriktion fra pouch’en til resten af ventriklen. I Danmark foretages denne operation mindre hyppigt nu.
Pt. der er bariatrisk opererede føder på Hvidovre Hospital, med mindre den gravide har en konkurrerende diagnose der gør at hun skal føde på Rigshospitalet.
Anbefalinger:
Prægestationelt (foregår som regel ikke i obstetrisk regi)
Antikonception anbefales i mindst 12 måneder efter operationen, mens kvinden stadig er i den katabole fase.
Blodprøver tages med henblik på udredning for mangeltilstande (se nedenfor). Specielt skal fremhæves indikationen for prækonceptionel jernsubstitution.
I graviditeten
Skal indkaldes tidligt i graviditeten, f. eks. i forbindelse med nakkefoldskanningen mhp samtale med obstetrisk læge og blodprøvetagning (væsketal, hæmoglobin, ferritin, calcium samt vitamin B9 (folat), B12 og D) samt information om risici og planlægning af kontrolforløb (se nedenfor). Ved tegn på mangeltilstande anbefales blodprøver hver 6. uge.
Generelt anbefales efter RYGB kontrol hos endokrinolog én gang årligt. Hvis den gravide ikke har et forløb i endokrinologisk regi henvises hun til endokrinolog mhp dette fremover.
Der anbefales vitamin-tilskud jævnfør tabel 1.
Der planlægges ultralydsskanning med tilvækstkontrol ved gestationsalder (GA) 28 og 34 uger.
Kontrol hos obstetriker anbefales udover ved visitationen i forbindelse med misdannelsesskanningen ca. i GA 20, samt i forbindelse med tilvækstskanningerne i GA 28 og 34.
Screening for gestational diabetes mellitus (GDM): Screeningen foretages på vanlig indikation. Henvises til diabetesamb mhp. dette. OGTT anvendes ikke. Der måles HbA1c samt blodsukkerprofiler 2 dage i forbindelse med den tidlige henvisning og igen ca. i GA 24-28, samt ved glukosuri eller stort fosterskøn. (Forslag til tolkning: Hvis BS ≥ 6 mmol/l præprandialt og ≥8 mmol/l 1½ time postprandialt på den gravides almindelige fuldkost konkluderes, at hun har GDM).
Hos gravide, der har fået foretaget Gastric Banding, bør man tidligt i graviditeten vurdere, om der pga. refluksproblemer er indikation for at løsne båndet, hvis dette ikke er gjort prægestationelt.
Komplikationer
Ved diffuse mavesmerter og opkastninger må intern herniering mistænkes, og den gravide bør primært konfereres med og tilses af mavetarmkirurg på Hvidovre Hospital. Billeddiagnostik må ikke forsinke et kirurgisk indgreb. Ved behov for billeddiagnostik laves CT-skanning med intravenøs kontrast. Ved subakutte tilstande kan MR-skanning overvejes. Billeddiagnostik bør vurderes af radiolog med erfaring i undersøgelser på denne patientgruppe.
Smertebehandling f.eks efter sectio: NSAID bør anvendes med forsigtighed. Ved behandling med NSAID iværksættes samtidig behandling med Protonpumpehæmmer (fx Pantoprazol).
Tabel 1: Anbefalede kosttilskud under graviditet og amning for gravide efter Gastric Bypass samt referenceværdier for ikke gravide:
###TABEL_1###*PTH: Parathyroidea Hormon
** Tilskud anbefales kun til gravide og ammende, som ikke har dagligt indtag af mælkeprodukter sv. t. ½ l. mælk (Hvis også behov for Calcium (se nedenfor) dækker f.eks. 1 stk. Unikalk Mega (Vitamin D 38 µg + 400 mg) både Vitamin D- og Calciumbehov)
*** Ved manglende effekt af p.o. behandling (P-Ferritin < 30 µmol/l) efter 1. trimester gives i.v. jern behandling (Fx Monofer 1000 mg).
Hvis Hb < 6,5 mmol/l, men normal P-Ferritin gentages Hb, ferritin, Cobalamin og Folat efter 10-14 dage.
****Rigshospitalets Metodeliste: http://labvejl.rh.dk/LabVejl.asp
Kristensen SD, Hjorne F, Helgstrand F. [Development and methods of bariatric surgery]. Ugeskr Laeger 2016 Oct 31;178(44).
”Gravide som er bariatrisk opererede”, Sandbjerg guideling 2017
Kjær MM, Torvin Andersen LL, Damm P, Jensen DM, Stentebjerg LL, Lauenborg J, Støving RK, Renault KM Graviditet efter bariatrisk kirurgi. Ugeskr Laeger. 2017 Dec 4;179(49). pii: V05170349.