Målgrupper og anvendelsesområde
Læger, sygeplejersker, sekretærer og laboratoriepersonale, Afdeling for Fertilitet, Rigshospitalet.
Instruksen giver et overblik over procedurer og behandlinger med nedfrosne embryoner og oocytter.
Oocytter: Ubefrugtede æg
Embryoner: Befrugtede og delte æg
Blastocyster: Embryoner, der har nået til et vist udviklingsstadie 5-7 dage efter ægudtagning og befrugtning
Vitrifikation: Metode brugt i forbindelse med nedfrysning af oocytter og embryoner før opbevaring i flydende kvælstof (-196 °C)
FET: Frozen-thawed embryo transfer (‘frysebehandling’)
Oocytter kan med moderne fryseteknik (vitrificering) nedfryses på principielt samme måde som embryoner (befrugtede og delte æg). Kun oocytter og embryoner af tilstrækkelig god kvalitet tåler nedfrysning og optøning. I omkring 50% af alle behandlinger kan nedfryses embryoner.
Chancen for at opnå klinisk graviditet efter oplægning af nedfrosset og optøet embryon / blastocyst er omkring 30 %, men falder til omtrent det halve, hvis kvindens alder på nedfrysningstidspunktet er omkring 40 år.
Sundheds og ældreministeriet har den 18/10 2020 truffet aftale om, at embryoner eller befrugtede æg, der nedfryses som led i fertilitetsbehandling, samt ubefrugtede æg der nedfryses på baggrund af sygdom, må opbevares frem til kvinden fylder 46 år, hvor de skal destrueres sv.t. den nuværende aldersgrænse for fertilitetsbehandling i Danmark. Før nedfrysning og optøning skal parret (kvinden ved ubefrugtede æg) underskrive en erklæring med betingelserne for nedfrysning og optøning af embryonerne.
Behandling med optøede embryoner regnes ikke med i de tre behandlinger, som normalt tilbydes i offentligt regi fraset ved totalfrys, hvor æg-udtagningen tæller med som én af 3 velgennemførte behandlinger, såfremt minimum 1 frysebehandling efterfølgende gennemføres. Behandling med nedfrosne/optøede embryoner er altså et supplerende tilbud.
Procedurer
Parret ringer til sekretærerne på kvindes første menstruationsdag med henblik på tid til skanning.
Information om behandlingsplan (FET i spontan cyklus, stimuleret cyklus eller hormonsubstitueret cyklus) skrives i DMDC og nævnes for patient ved transferering af et friskt embryon i den cyklus, hvorfra de nedfrosne embryoner stammer. Alternativt, ved totalfrys, lægges behandlingsplan for frysecyklus på ægudtagningsdagen. Plan skrives i DMDC. Se evt. vejledningen omkring In Vitro Fertilisering
Parret skal forud for hver behandlingscyklus underskrive erklæring om, at de ønsker de nedfrosne embryoner optøet.
Frysebehandling og ’timing’ (embryon-endometrie synkroni)
Hvis der både findes Dag 2 embryoner og blastocyster i fryseren, planlægges som hovedregel brug af Dag 2 embryonerne først, da man så vil have ’back-up’ i form af blastocyst(er) i fryseren. Hvis Dag 2 embryonerne ikke overlever behøver cyklus således ikke at aflyses. Findes Dag 3 embryoner i fryseren (sjældent), så tøes og transfereres 1 dag senere end angivet for Dag 2 nedenfor. Vedr. timing henvises til skema og tekst nedenfor:
Skema for oplægning af optøede embryoner og blastocyster
###TABEL_1###
Et Dag 2 embryon tøs dagen før transferering og oplægges 2 dage efter ’teoretisk ægløsningsdag’. Findes Dag 3 embryoner i fryseren (sjældent), så tøs de 1 dag senere og transfereres 1 dag senere end angivet for Dag 2 embryoner. En blastocyst optøs og oplægges samme dag. Timingen gælder også for recipienter, der behandles i hormonsubstitueret FET jf. VIP om Ægdonation.
Tidspunktet for tilbagelægning af et embryon planlægges således, at endometriet skønnes optimalt receptivt, men vi ved, at der er lidt fleksibilitet:
hCG trigger
Blastocyster: Én blastocyst tøes og transfereres 6 dage efter hCG trigger,
Dag 2 embryoner: Dag 2 embryoner tøes dagen før planlagt transferering, og der transfereres 4 dage efter hCG trigger. Der transfereres generelt 1 embryon, i særlige tilfælde 2. Dag 3 embryoner tøes én dag senere og tilbagelægges én dag senere end et Dag 2 embryon.
Hormonsubstitueret FET
Blastocyster: Én optøet blastocyst transfereres på 6. progesterondag, altså 5 dage efter påbegyndt progesteron (og sv.t. til ca. 4 dage efter teoretisk ægløsning/ægudtagning, hvis man antager, at progesteronproduktion i naturlig cyklus går igang relativt hurtigt efter hCG trigger). Frys-tø antages at ’forsinke’ embryonudviklingen en smule.
Dag 2 embryoner: Dag 2 embryoner tøes dagen før planlagt transferering, og der transfereres på 4. progesterondag, altså 3 dage efter påbegyndt progesteron, svarende til 2 dage efter teoretisk ægløsning/ægudtagning. Der transfereres generelt 1 embryon, i særlige tilfælde 2. Dag 3 embryoner tøes én dag senere og tilbagelægges én dag senere end et Dag 2 embryon.
Urin LH
Blastocyster: Én blastocyst optøes og transfereres 5 dage efter positiv urin LH
Dag 2 embryoner: Dag 2 embryoner tøes dagen før planlagt transferering, og der transfereres 3 dage efter positiv U-LH stix. Der transfereres generelt 1 embryon, i særlige tilfælde 2. Dag 3 embryoner tøes én dag senere og tilbagelægges én dag senere end et Dag 2 embryon.
FET behandlingsstrategier
Regelmæssig cyklus
Hvis kvinden er regelmæssigt menstruerende (cyklus <35 dage) oplægges de optøede embryoner i en modificeret (hCG trigget) naturlig cyklus (mNC FET).
Normalt gives ingen eksogen progesteron i lutealfasen. Men ved særlig anamnese (kort lutealfase), eller hvis kvinden har 3 mFET cykler bag sig uden opnåelse af ongoing graviditet, kan man tilbyde lutealfase progesteron fra trigger+4 dagen frem til graviditetstest og ved graviditet frem til GA 10+0.
Uregelmæssig cyklus > 35 dage (oligo-anovulation)
WHO type II:
Induktion af follikelvækst med tbl. Letrozol (Letrozol stimuleret FET):
Induktion af follikelvækst med gonadotropin (rFSH/hMG) (gonadotropin stimuleret FET):
Hormonsubstitueret FET (se beskrivelse af fremgangsmåde nedenfor)
WHO type I (hypogonadotrop hypogonadisme):
Ved hypogonadotrop hypogonadisme, hvor kvindens egen produktion af LH og FSH er MEGET LAV, skal anvendes et gonadotropinpræparat der indeholder både FSH og LH-aktivitet til induktion af follikelvækst (Menopur, Pergoveris, Meriofert). Folliklerne skal ofte rekrutteres fra en meget lille størrelse, så dosis øges tidligst efter 2 uger i en step up stimulation. Alternativ er behandling i hormonsubstitueret cyklus.
Induktion af follikelvækst med gonadotropin indeholdende både FSH og LH-aktivitet:
Hormonsubstitueret cyklus (HRT FET):
* Er endometriet < 7 mm kan man i de følgende 4-5 dage vælge én af nedenstående strategier: 1) Måle plasma-østradiol ca. 4 timer efter tbl. indtagelse og fortsætte med samme dosis, hvis østradiol-niveau er > 0,8 nmol/L, 2) Øge østradiol-dosis til 4 mg x 2 dagligt, eller 3) Supplere med hormonplastre (Vivelle Dot 100 mikrogram per 24 timer med plasterskift hver 3. dag) eller hormongel (Estrogel 0,6mg/g, 5g gel (4 pump) 1 x dgl).
Ved negativ graviditetstest eller hvis der ikke er overlevende embryoner at transferere, så seponeres såvel østradiol som progesteron, og kvinden vil få blødning. Videre behandlingsplan lægges individuelt. I eventuelle pausemåneder vil det ofte være en fordel at sætte kvinden i østradiol-provera behandling eller p-pille behandling for at opretholde en ’cyklus’ frem mod ny behandling.
WHO type III (hypergonadotrop hypogonadisme, primær ovarian failure (POF):
Kvinder med WHO type III anovulation har svigtende ovariefunktion, hvorfor de skal behandles i hormonsubstitueret cyklus jf. beskrivelse ovenfor:
Behandling af med nedfrosne homologe eller donerede ooocyter
###TABEL_2###
I de fleste tilfælde med behandling med donerede æg har recipienten en meget lav ægreserve, hvor hormonsubstitueret FET vil være den eneste mulige behandlingsstrategi.
Hvis kvinden er regelmæssigt menstruerende, så tøes og oplægges embryoner i hCG trigget naturlig cyklus. Ultralydsskanning foretages på 12.cyklus dag eller før afhængigt af cyklus længde og herefter ved behov. Når folliklen er omkring 17-18 mm gives 250 mikrogram hCG (Ovitrelle) s.c. samme aften kl. 22, og tidspunkt for sædaflevering aftales med VIR og skal være om morgenen på den dag, hvor oocytterne tøes. Oocyter tøes og fertiliseres 2 dage efter hCG. På 4. dagen efter hCG transfereres 1 Dag2 embryon, i særlige tilfælde 2. Hvis man skulle vælge at dyrke videre, ses timing for transferering i skema ovenfor.
Hvis kvinden er uregelmæssigt menstruerende oplægges embryoner i en hormonsubstitueret cyklus, da det giver mulighed for optimal planlægning af oocyt-tø og injicering med laboratoriet. Fra 3. blødningsdag (helst minimum 5 dage efter sidste p-piller) tager kvinden 6 mg østradiol dagligt (1 tbl. à 2 mg x 3 dagligt) i ca. 10-14 dage, hvorefter der foretages en skanning. Er endometriet < 7 mm kan østradioldosis øges til 4 mg x 2. Kontrolskanning foretages efter minimum 3 dage. Hvis endometriet forbliver tyndt kan man evt. forsøge hormonplastre eller hormongel (se under nedfrosne embryoner ovenfor).
Når endometriet er veludviklet påbegyndes næste morgen behandling med progesteron (Cyclogest 400 mg x 3 daglig (2 vaginalt med ca. 12 timers mellemrum og 1 rektalt ved sengetid) samtidigt med, at østradiolbehandlingen fortsættes uændret.
Tidspunkt for sædaflevering aftales med VIR og skal være om morgenen på den dag, hvor oocytterne tøes. Oocyter tøes og fertiliseres på 2. progesterondag, altså 1 dag efter progesteron start, og der transfereres 1 Dag2 embryon på 4. progesterondag, altså 3 dage efter progesteron start. I særlige tilfælde kan 2 embryoner transfereres. Hvis man skulle vælge at dyrke videre, ses timing for transferering i skema ovenfor.
Hvis der ikke udvikles transfereringsegnede embryoner seponeres såvel østradiol som progesteronbehandlingen, og patienten vil få blødning efter nogle dage, hvorefter den videre behandlingsplan lægges individuelt. I eventuelle pausemåneder vil det ofte være en fordel at sætte kvinden i østradiol-provera behandling eller p-pille behandling for at opretholde en ’cyklus’ frem mod ny behandling.
Ved positiv graviditetstest skal kvinden fortsætte med hormonsubstitutionsbehandlingen til GA 10-12. Graviditetsskanning som vanligt omkring GA 7 uger.
Ved negativ graviditetstest ophører kvinden med behandlingen og menstruation indtræder. Den videre plan lægges individuelt.
Læger udfører tilbagelægning af optøede embryoner.
Bioanalytikere og embryologer udfører den laboratoriemæssige del.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Mackens S, Santos-Ribeiro S, van de Vijver A, Racca A, Van Landuyt L, Tournaye H, Blockeel C. Frozen embryo transfer: a review on the optimal endometrial preparation and timing. Hum Reprod. 2017 Nov 1;32(11):2234-2242
Van de Vijver A, Drakopoulos P, Polyzos NP, Van Landuyt L, Mackens S, Santos-Ribeiro S, Vloeberghs V, Tournaye H, Blockeel C. Vitrified-warmed blastocyst transfer on the 5th or 7th day of progesterone supplementation in an artificial cycle: a randomised controlled trial. Gynecol Endocrinol. 2017 Oct;33(10):783-786
Van de Vijver A, Polyzos NP, Van Landuyt L, Mackens S, Stoop D, Camus M, De Vos M, Tournaye H, Blockeel C. What is the optimal duration of progesterone administration before transferring a vitrified-warmed cleavage stage embryo? A randomized controlled trial. Hum Reprod. 2016 May;31(5):1097-104
Escribá M-J, Bellver J, Bosch E, Sánchez M, Pellicer A, Remohí J. Delaying the initiation of progesterone supplementation until the day of fertilization does not compromise cycle outcome in patients receiving donated oocytes: a randomized study. Fertil Steril 2006;86:92–97.
Glujovsky D, Pesce R, Fiszbajn G, Sueldo C, Hart RJ, Ciapponi A. Endometrial preparation for women undergoing embryo transfer with frozen embryos or embryos derived from donor oocytes. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD006359. doi: 10.1002/14651858
Prapas Y, Prapas N, Jones EE, Duleba AJ, Olive DL, Chatziparasidou A, Vlassis G. The window for embryo transfer in oocyte donation cycles depends on the duration of progesterone therapy. Hum Reprod. 1998 Mar;13(3):720-3.
Litwicka K, Mencacci C, Arrivi C, Varricchio MT, Caragia A, Minasi MG, Greco E. HCG administration after endogenous LH rise negatively influences pregnancy rate in modified natural cycle for frozen-thawed euploid blastocyst transfer: a pilot study. J Assist Reprod Genet. 2018 Mar;35(3):449-455
Cobo A, de los Santos MJ, Castellò D, Gámiz P, Campos P, Remohí J. Outcomes of vitrified early cleavage-stage and blastocyst-stage embryos in a cryopreservation program: evaluation of 3,150 warming cycles. Fertil Steril.2012 Nov;98(5):1138-46
Alpha Scientists In Reproductive Medicine.The Alpha consensus meeting on cryopreservation key performance indicators and benchmarks: proceedings of an expert meeting. Reprod Biomed Online. 2012 Aug;25(2):146-67
Dansk Fertilitetsselskabs-DFS
European Society of Human Reproduction and Embryology-ESHRE
American Society for Reproductive Medicine-ASRM
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists RCOG.
Ingen
Ingen