Målgrupper og anvendelsesområde
Læger og sekretærer der modtager nyhenviste patienter
Definitioner
Infertilitetsudredning betyder undersøgelse, diagnostik og behandlingsindikation for infertile kvinder og mænd. På basis af undersøgelserne kan patienterne visiteres bedst muligt i klinikken.
Fremgangsmåde
Når sekretærerne modtager en henvisning, oprettes parrets sag i Sundhedsplatformen (SP) og DMDC.
Sekretærerne tjekker, at de formelle krav er opfyldt, specielt alderskriteriet om at vi ikke behandler ”standard-patienter” efter at kvinden er fyldt 41 år. Kvinderne skal henvises inden de fylder 40 år. Der skal endvidere på alle foreligge svar på smitteprøver (HIV og Hepatitis B og C). På kvinden skal der være oplysning om AMH, TSH, TPO-Ab, Rubellastatus samt svar på screening for cervix cancer (se særskilt afsnit). På manden skal der foreligge svar på sædanalyse.
Henvisningen lægges derefter til lægeligt gennemsyn (aktuelt hos EC/JWB/KTM) mhp primær visitation. Den visiterende læge tager her stilling til om patienten skal visiteres til en særlig læge:
- Ægdonorer til KTM/ELA/LC/JGB
- Recipienter kan ses af alle læger.
- PGT-patienter til KL/JGB (forudgået af samtale på Klinisk Genetisk afdeling)
- Betydende mandlig faktor til EC/JWB/NB og evt. viderehenvisning til GR
- Patienter med koagulopati til AP
- Cancerpatienter til LC/KTM/ELA/LE
Parret (den enlige) gives herefter første ledige ambulatorietid. Samtidig med dette fremsendes samtykkeerklæring vedrørende behandling samt oplysningsskema til kvinden og manden mhp. basisoplysninger. Dette udfyldes ved første fremmøde i ambulatoriet.
Basalt udredningsprogram før henvisning
Ideelt foregår udredningen via egen læge og/eller speciallæge før henvisningen.
Henvisningen bør indeholde oplysninger om:
KVINDEN
Tubafaktor
Passage i tubae bør undersøges med HSU (Hysterosalpingoultrasonografi) eller hysterosalpingografi (HSG).
Ovulationsfaktor
Ved regelmæssige menstruationer (cyklusinterval 21-35 dage) er primær endokrin vurdering inden henvisningen sædvanligvis ikke nødvendig fraset AMH, TSH og TPO-Ab
Ved uregelmæssige menstruationer (>35 dage) og anovulation er det ideelt, at der allerede inden henvisningen udover AMH, TSH og TPO-Ab foreligger svar på FSH, LH, prolaktin, østradiol samt androgengruppe ideelt taget på CD 2-3. (På Fertilitetsklinikken suppleres med eventuelle yderligere relevante endokrine analyser efter 1. samtale)
Podning for Klamydia
Bør principielt være udført af henvisende læge. Hvis ikke denne forligger så podes der inden HSU og pt kontaktes ved positivt svar mhp. opstart i behandling.
Rubella immunitet
Bør være undersøgt for IgG (og IgM) medmindre kvinden er vaccineret.
Screening for cervix cancer
Kvinder i aldersgruppen 23-29 år tilbydes celle-baseret screening hvert tredje år. Det samme gør kvinder i aldersgruppen 30-49 år, født på en lige dato.
Kvinder i alderen 30-59-år, født på en ulige dato, bliver hvert femte år tilbudt en HPV-baseret screening som første undersøgelse. Findes der HPV i prøven bliver prøven også undersøgt for celleforandringer.
Lovpligtige virus screening for HIV og Hepatitis B og C
HIV virus 1 + 2 (Ab + Ag), Hepatitis B c-antistof, Hepatitis B s-antigen og Hepatitis C antistof.
MANDEN
Der bør foreligge mindst én sædanalyse. Er sædprøven normal foretages intet yderligere.
Ved moderat til stærkt nedsat sædkvalitet kan der eventuelt foretages diagnostisk sædoprensning i fertilitetsklinikkens laboratorium mhp. valg af behandling (IVF/ICSI/IUI).
Hos par med kryopræserveret sæd er valg af behandling afhængig af mængden og kvaliteten af de deponerede ejakulater. Undertiden kan 1-2 IUI-behandlinger forsøges initialt, men efterfølgende. bør der foretages ICSI.
Anvendes kryopræserveret sæd, skal der foreligge underskrift på accept af overflyttelse og optøning af de frosne strå – typisk fra Afd. GR. Gælder i hele behandlingsperioden. Lab skal bestille sædstrå fra GR også ved backup med kryopræserveret sæd, når kvinden sættes til aspiration. Seddel skal lægges i kassen i Dyrkningslaboratoriet.
Anvendes donorsæd til behandlingen, skal oplysning om donorvalg/samtykke foreligge ved indledning af stimulationsforløbet. Patienten bestiller selv donorsæd online hos den sædbank (Cryos/European spermbank afhængig af hvilken sædbank vi pt bruger) efter udlevering af vejledning.
Indikation for henvisning til GR:
Mænd hvis diagnostiske sædprøve opfylder kravene til nedenstående grupper 9+10 samt 11 bør henvises til GR til udredning
###TABEL_1###
Herudover bør følgende mænd henvises til GR:
- Mænd med oligozoospermi (<15 mill/ml) og en anamnese med tidligere retentio testis eller med urogenitale symptomer
- Mænd hvor sædkvaliteten er faldende uden forklaring
- Mænd hvor parret har manglende befrugtning ved IVF trods normale sædparametre, og hvor der planlægges ICSI bør overvejes udredt ved GR
- Mænd der oplyser, at de har udviklet gynækomasti indenfor det sidste år eller har seksuelle dysfunktioner
Indledende vurdering og journaloptagelse i ambulatoriet
Lægen er ansvarlig for oprettelse af standardjournal evt. med anvendelse af skabelonform i SP.
Lægen opdaterer diagnoseliste og FMK og gennemgår sammen med parret de to indsendte skemaer fra henholdsvis kvinden og manden.
Sygeplejersken sikrer at de lovpligtige HIV og hepatitis screeningstests foreligger. De må maximalt være 2 år gamle. Hvis de ikke allerede foreligger, da bestiller sygeplejersken disse i SP og parret bedes gå til blodprøvetagning direkte efter konsultationen.
Parret underskriver altid standardformular om behandling med assisteret reproduktion, hvori samlivsstatus og underskrifter for diverse informationer foreligger. Derudover underskriver parret/den enlige samtykke til indhentning af helbredsoplysninger.
Der oprettes CAVE/ allergier i SP samt DMDC. Sygeplejerske vejer og fører vægt og højde ind i SP. Sygeplejerske indtaster virusmarkører i DMDC. Sygeplejerske indsætter kontaktlæge og kontakt sygeplejerske i SP. Sygeplejersken påfører ydelseskoder i SP
Objektiv undersøgelse
BMI
Ved alder ≤30 år og alderssvarende AMH/AFC anbefales BMI at være <30 ved behandlingsstart.
Ved alder > 30 år og alderssvarende AMH/AFC anbefales BMI maksimalt at være 35
Ved et BMI > 40 frarådes behandling
Transvaginal ultralyd
Uterus med endometrie vurderes mhp. patologi (fibromer, adenomyose, polypper, anomalier). Ovarier mhp. AFC og evt adnexpatologi (ovariecyste, endometriom, hydrosalpinx) samt tilgængelighed for aspiration.
Der tilstræbes vurdering af kaviteten ved 3D ultralyd af uterus.
Blodprøver
Der suppleres med relevante blodprøver.
Vedr. TSH: Se særskilt afsnit og algoritme til sidst i dokumentet.
HSU
Hvis kvinden skal have foretaget HSU i fertilitetsklinikken, bookes denne ved sekretær, evt. SP-besked med angivelse af SM, cykluslængde og indikation. HSU udføres oftest mellem cd 3-10.
Behandlingsplan
Resume fra indledende vurdering (AOP) med konklusion og plan for den kommende behandling kopieres fra SP til DMDC (typisk behandlingsindikation, cyklusstatus, AMH, sædkvalitet og behandlingsplan (OI, IUI, IVF, ICSI mv)
I det GULE FELT skrives endvidere: AMH, cykluslængde, evt conisatio, PGT, primær diagnose, Endometriose, Cancer, eller Koagulopati hvis relevant og evt. plan ved ASP. Særlige forhold v. evt. graviditet. Anti-TPO status noteres.
Anovulation: Behandling i pauser. Evt behov for tolk.
Laboratorie felt: Brug af donorsæd. Særlige forhold HIV/Hepatitis.
Hvis der planlægges IVF/ICSI og parret ikke har været til informationsmøde, skal de inviteres til det førstkommende møde/webinar og have tilsendt link til informationsfilmen. De kan først tilmelde sig behandling, når de har set filmen.
Uanset behandlingsform sikrer man sig, at de relevante formularer er underskrevet (samtykke til behandling, samtykke til indhentning af helbredsoplysninger og evt. donorsamtykke og udlevering og tø af cryosæd/TESE fra GR).
Der foretages en vurdering af forældreuegnethed. Ved tvivl sendes forespørgsel til Region Syd Danmark, Juridisk Team med parrets/den enliges samtykke.
Thyroidea-screening af kvinden forud for fertilitetsbehandling
Dansk Endokrinologisk Selskab: Guideline vedr. ”Thyroideasygdom ved infertilitet og graviditet” oktober 2022.
- Ved TSH < nedre referencegrænse måles TRAb, T3 og T4, og der henvises til endokrinolog før fertilitetsbehandling begyndes. Fertilitetsbehandling bør udsættes, indtil thyroideafunktionen er stabil og normaliseret.
- Infertile med nydiagnosticeret TSH > øvre referencegrænse på to målinger forud for fertilitetsbehandlingen (eller hvis TSH > 6 på første måling) sættes i substitutionsbehandling med LT4 50 microgram. Behandlingsmål er TSH < 2.5 hos ikke-gravide. Kvinden henvises samtidig til endokrinolog.
- Anti-TPO-negative kvinder med normalt TSH kræver ikke yderligere kontrol.
- Anti-TPO-positive euthyroide kvinder bør have TSH kontrolleret umiddelbart efter positiv hCG opnået efter OS. Ved TSH < 3.5 mIU/L bør TSH kontrolleres hos egen læge hver 4.-6. uge under graviditeten. Ved TSH ≥ 3.5 mIU/L startes LT4 og der henvises til endokrinolog.
Ved visitationen vil pt. der enten er hypo- eller hyperthyroide blive ”fanget” og skal henvises tilbage til henvisende læge mhp. udredning inden pt. kommer til 1. ambulante samtale. Pt der ikke er ”fanget” ved visitation inden 1. ambulante samtale skal udredes som anført i fig 1.
Anti-TPO pos kvinder følges som anført i figur 1
Figur 1
###TABEL_2###