ÆGDONATION
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
MÅLGRUPPE OG ANVENDELSESOMRÅDE
Læger og sygeplejersker på Rigshospitalets fertilitetsafdeling der beskæftiger sig med ægdonation.
Instruksen har til formål at give et overblik i behandlingsprincipper og lovmæssige forhold for både ægdonorer og ægmodtagere (recipienter).
DEFINITIONER
Ægdonation indebærer, at en kvinde (donor) får udtaget æg med det formål at opnå graviditet hos en anden kvinde (recipienten).
Ægdonor er en kvinde, der enten selv er i behandling med IVF/ICSI (Egg-sharings donor), eller en kvinde som ikke er i behandling for infertilitet (Fertil ægdonor). I takt med at antallet af fertile donorer er øget benyttes egg-sharings donorer for alle praktiske formål ikke længere.
Recipienterne er kvinder, der ikke har funktionsduelige æg i ovarierne på grund af medfødt sygdom (f.eks. Turners Syndrom) eller erhvervet sygdom f.eks. klimakterium præcox, bilateral ooforektomi, tidligere kemoterapi, strålebehandling mod det lille bækken eller lav ovariereserve. Herudover kan metoden overvejes, hvis kvinden har en kendt arvelig sygdom, som med stor sandsynlighed transmitteres til et foster, og hvor PGT ikke er mulig eller ikke ønskes. Endelig er ægdonation en mulighed hos kvinder, hvor ægudtagning er behæftet med en stor risiko for komplikationer, eller hvor gentagne IVF- eller ICSI-behandlinger har rejst mistanke om en ”oocytfaktor”.
Ægdonation kan foregå anonymt og ikke-anonymt (se under lovgivning).
FREMGANGSMÅDE-MODTAGERE AF ÆG (RECIPIENTER)
Indledende vurdering:
Kvinden må ikke være fyldt 39 år ved henvisningen. Behandlingen afsluttes og hun slettes af ventelisten, når hun fylder 41 år. På henvisningstidspunktet skal der foreligge svar på mandens sædanalyse og svar på virusmarkører på begge (HbsAg, HbC-Ab total, anti-HIV1+2, anti-HCV).
Parret/kvinden tilbydes ambulant samtale med gennemgang af retslige og praktiske forhold incl. administration af ventelisten. Der informeres om de forskellige donationsformer (se lovgivning). Der optages journal og kvinden spørges specifikt ind til diabetes og hypertension. Der måles BT og beregnes BMI. Kvinden informeres om, at vi ikke lægger æg op ved BMI > 35. Der foretages transvaginal 2D og om muligt 3D ultralydskanning mhp. at udelukke patologi, der kan nedsætte behandlingsresultaterne (f.eks. hydrosalpinges og intrakavitære processer). Hvis ikke der foreligger thyroideastatus på henvisningstidspunktet skal der bestemmes TSH og TPO. Der udleveres vejledning og indhentes både generelt samtykke til behandling med assisteret reproduktion samt særligt samtykke vedrørende ægdonation og donationsform. Der informeres om at vi tilbyder oplægning af maksimalt 4 blastocyster fra maksimalt 3 donorer.
Der informeres om, at graviditeter efter ægdonation har en øget risiko for komplikationer i form af hypertension i graviditeten, præeklampsi, præterm fødsel, forløsning ved sectio og post partum blødning (se Tabel 1). Informeres om at pga. disse øgede risici fortages der altid Single Embryo Transfer.
Tabel 1
###TABEL_1###UFL 12/2017
Særligt vedr. dobbeltdonation:
Behandling med dobbeltdonation er tilladt pr 1. januar 2018. Det betyder, at behandling med ægdonation også kan tilbydes til:
1. Enlige hvor der er mangel på brugbare oocytter
2. Heteroseksuelle par hvor der er mangel på brugbare oocytter og hvor samtidig anvendelse af donorsæd er nødvendig
3. Lesbiske par hvor der er mangel på brugbare oocytter hos den kvinde der ønsker at være gravid.
Ved dobbeltdonation skal mindst en af donorerne være ikke-anonym (gældende vejledning).
Særligt for recipienter med Turners syndrom:
Inden der kan tilbydes ægdonation, skal der foretages kardiel udredning pga. denne patientgruppes øgede risiko for aortadissektion under en evt. graviditet. Der skrives henvisning til GUCH-sekretariatet afsnit 2014 på Rigshospitalet, som vil indkalde patienten mhp. MR-scanning af aorta, alternativt ekkokardiografi. Behandling kan først påbegyndes, når der foreligger en udtalelse fra kardiolog. Ved indtrådt graviditet skal disse patienter følges i hjerteambulatoriet for gravide.
Behandling:
Grundet potentielt stort tidsinterval mellem ambulant samtale og modtagelse af donoræg skal recipienter bookes til en kort opfølgende samtale i sygeplejerske-ambulatoriet mhp. vurdering af co-morbiditet forud for opstart af selve ægdonationsbehandlingen, når de er rykket tilstrækkeligt langt op på ventelisten. Ved tvivlsspørgsmål om nytilkommen sygdom, medicin eller ved behov for scanning tilkaldes en af lægerne tilknyttet ægdonationsteamet. Der skal måles BT og kontrolleres TSH og TPO, hvis disse prøvesvarer er mere end 1 år gamle. Dato for virusmarkører kontrolleres, og der udleveres sædbæger og tilhørende formular til manden.
Praksis i dag er, at al ægdonationsbehandling udføres som FET-behandling.
I de få tilfælde hvor frisk transferering kan komme på tale aftales individuel plan med ægdonationsteamet.
Den morgen hvor donor får udtaget æg afleveres en sædprøve fra parret, der skal modtage æg. Der foretages befrugtning af donerede æg ved IVF eller ICSI afhængig af kvalitet af sædprøven. Egnede embryoner dyrkes i hovedreglen til blastocyststadiet og vitrificeres med henblik på transferering, når recipienten er klar til dette.
Efterfølgende FET-behandling foretages som hovedregel i hormon substitueret cyklus. Spontan cyklus kan overvejes hos recipienter ≤ 40 år med normal ovariefunktion dvs. regelmæssig cyklus (26-35 dage) og AMH indenfor normalområdet.
FET i substitueret cyklus:
Patienterne påbegynder hormonbehandling mhp. modtagelse af æg, når endometriet er adækvat afstødt. Dette er oftest tilfældet, idet disse kvinder almindeligvis er i hormonel substitutionsbehandling. Anvender pt. østradiol transdermalt suppleret med peroralt progesteron SEPONERES BEGGE dele ved afslutning af de 10-12 dages progesteron behandling (typisk ®Provera). Pt. afventer blødning og skal skannes på CD2. Anvender pt. ®Trisekvens informeres hun om, at tage disse på vanlig vis og kontakte afdelingen, når hun får afstødningsblødning på de røde piller (1 mg estradiol). Hun skal informeres om ikke at tage resten af pakken frem til skanning på CD2.
Forud for opstart af substitutionsbehandling foretages TV-UL på CD 2-3.
Kvinden indtager tbl. ®Østradiol 2 mg x 3 dagligt fra 2-3. menstruationsdag. Alternativt kan østradiol-plastre anvendes: ®Vivelle Dot 200 ug ad gangen med skift hver 3. dag (2 x 100 ug plastre eller 4 x 50 ug plastre). Denne dosis modsvarer ca. 8 mg peroral østradiol dagligt.
Efter 10 dages østradiol behandling foretages ultralydsskanning af endometriet, som bør være 3-laget og ≥ 6 mm i sagitalplan. Er dette tilfældet aftales transfereringsdag samt opstart af progesteron behandling vag. ®cyklogest 400 mg x 2 vaginalt + 400 mg x 1 rektalt til natten parallelt med østradiolbehandling. På TRANS dagen bestemmes p-progesteron på RH. Pt. kan selv bestemme om hun vil have taget blodprøve umiddelbart inden eller efter TRANS. Det er som regel kun nødvendigt at bestemme p-progesteron i forbindelse med første behandling.
Blodprøven bestilles af den sygeplejerske, der giver mundtlig og skriftlig information om transferering. Svar på blodprøven skal som udgangspunkt stiles til lægerne i ægdonationsteamet (KTM, LC, ELA).
I de få tilfælde hvor der transfereres cleavage-stage embryoner måles p-progesteron 3 dage efter transferering.
Fortolkning af p-Progesteron taget på TRANS dag:
###TABEL_2###
Transfereringstidspunkt:
Embryoner, der er frosset dag 2, tøs på 3. progesterondag, dyrkes natten over og transfereres på 4. progesterondag
Blastocyster tøs og transfereres på 6. progesterondag
Der transfereres KUN ET embryon eller EN blastocyst, grundet øget risiko for obstetriske komplikationer. Efter transferering forsætter recipienten uændret med tabl. østradiol og progesteronkapsler i 14 dage, til svar på s-hCG foreligger.
FET i spontan cyklus:
Hos recipienter der har en regelmæssig cyklus (26-35 dage), er ≤ 40 år og har AMH indenfor normalområdet, kan man overveje ægdonationsbehandling i spontan cyklus.
Der foretages ultralydsskanning CD 2-3 og igen på CD 10-12. Når endometriet er trelaget og ledende follikel er 17-18 mm gives hCG-injektion samme aften kl. 22 (®Ovitrelle 250 mikrogram s.c.). Tidspunktet for tilbagelægning af embryonerne beregnes efter afdelingens gældende retningslinjer for FET i spontan cyklus.
Transfereringstidspunkt:
Embryoner, der er frosset dag 2, tøs dag hCG + 3, dyrkes natten over og transfereres dag hCG + 4.
Blastocyster tøs dag hCG + 6 og transfereres samme dag.
Normalt gives ingen lutealfase support.
Ved positiv hCG:
Ved FET i substitueret cyklus informeres kvinden om at forsætte behandling med tabl. Østradiol/Vivelle Dot og progesteron kapsler til graviditetsuge 10+0 regnet fra transfereringsdagen. Der gives tid til graviditetsskanning 5 uger efter transfereringen sv.t. 7.-8. graviditetsuge.
Ved FET i spontan cyklus informeres om graviditetsskanning 5 uger efter transfereringen sv.t. 7.-8. graviditetsuge.
Ved negativ hCG:
Ved FET i substitueret cyklus informeres om at stoppe behandling med tabl. Østradiol/Vivelle og progesteron kapsler og afvente afstødningsblødning. Herefter kan patienten enten overgå til vanlig substitutionsbehandling en måned eller påbegynde ny FET-recipient behandling med TV-UL på CD2-3.
Ved FET i spontan cyklus skal pt. afvente menstruation. Herefter kan patienten påbegynde ny FET-recipient behandling med TV-UL på CD2-3.
Graviditetsskanning:
Ved klinisk graviditet instrueres pt i at opstarte profylaktisk T. Magnyl 150 mg dgl fra GA 10+0 (grundet øget risiko for præeklampsi hos denne patientgruppe).
Afsluttes til egen læge (epikrise/afslutningsnotat) og cyklus afsluttes i DMDC til fødsel. Henvisning til fødested og obstetrisk opfølgning sker via egen læge.
En mulighed er med parrets/den enlige kvindes samtykke at angive diagnosekoden DZ358K (Graviditet efter ægdonation) på epikrisen. Hvis dette accepteres, kan man også efter accept oplyse om donors fødselsår.
Hvis parret/kvinden ønsker det, kan der informeres om donors basisprofil
FREMGANGSMÅDE- FERTILE DONORER
Indledende vurdering:
Følgende krav skal være opfyldt for at en kvinde kan fungere som ægdonor:
Kvindens alder bør ikke være over35 år
Kvinden er rask og ud af en rask familie uden kendte væsentlige sygdomme af såvel fysisk som psykisk art.
Kvinden må ikke lide af smitsom leverbetændelse, HIV/AIDS eller syfilis.
AMH bør være over 8, men det er muligt med individuel vurdering basere på AFC og evt. p-pille brug.
Nylavede tatoveringer eller piercinger udløser 6 måneders karantæne
Udenlandsrejser kan ligeledes give karantæne. Tjek følgende link: https://bloddonor.dk/karantaenekort/
Ved en ambulant samtale gennemgås retslige og praktiske forhold. Donor informeres om stimulation i kort protokol, om bivirkninger til medicin samt risici ved ægudtagning på lige fod med andre kvinder, der skal i fertilitetsbehandling. Det er vigtigt også at informere om de alvorligere komplikationer, såsom OHSS samt risiko for torsion.
Donor skal informeres om, at ægdonation er frivilligt og at hun til enhver tid kan trække sig, hvis hun fortryder, dog senest lige inden æggene tages ud. Hun informeres om et honorar på Dkr. 7000 som er skattepligtigt.
I henhold til vævsloven optages donorjournal, hvor der især lægges vægt på tidligere og nuværende sygdom hos donor samt arvelige lidelser blandt 1. generationsslægtninge. Man kan overveje at lave stamtræ i 3 generationer (bedsteforældre, forældre, søskende og eventuelle egne børn). Ved tvivlstilfælde må man konferere med klinisk genetisk afdeling.
En bestemmelse af ovariereserve foretages ved hjælp af transvaginal ultralydsskanning og ved måling af anti-Müllersk hormon (AMH). Ovariernes tilgængelighed for aspiration vurderes.
Donor informeres om at hendes fremtidige fertilitet ikke påvirkes af, at hun har doneret æg.
Der udleveres vejledning og indhentes relevant samtykke afhængig af hvilken donationsform donor ønsker (se lovgivning)
Behandlingsplan beskrives i DMDC.
Behandling:
Hormonbehandling.
Foregår som ved IVF-behandling. Dog altid kort protokol. Stimulering med rFSH/hMG og ovulationsinduktion med GnRH-analog (®Suprefact 0,5 mg eller Gonapeptyl 0,2 mg) for at minimere risiko for OHSS. Ved LH < 0,1 trigges med Ovitrelle. Iht. Sundhedsstyrelsen vejledning tilstræber vi 6-8 oocytter dvs. 10-12 follikler.
I forbindelse med stimulationsstart på 3. cyklusdag bestiller sygeplejerske fra OD-team lovpligtige prøver, som indbefatter:
Blodprøver
HIV-Test (anti-HIV1/2)
HBs-Ag og Hbc-Ab total
Hc-Ab (Hep.C)
NAT-test (HIV-RNA, HBV-DNA og HCV-RNA)
WR (syfilis)
Disse må højst være 30 dage gamle og svarene skal foreligge inden donationen.
Mhp. brug af agonisttrigger bestemmes også LH og der måles s-hCG for at sikre at donor ikke er nygravid.
Donation af æg.
Fertilitetsklinikken har pligt til at sikre sporbarhed, hvilket foregår via notering i DMDC.
Donor modtager økonomisk kompensation på kr. 7.000per ægdonation. Dette beløb indgår i donorens samlede skattepligtige indkomst.
ANSVAR OG ORGANISERING
Personale ansat på Fertilitetsklinikken
REFERENCER OG LOVGIVNING
Ægdonation skal foregå frivilligt
Ægdonation skal foregå uden betaling men det er tilladt at give et vederlag på 7000 Dkr som er skattepligtigt.
Det er tilladt at befrugte de donerede æg med recipientens mands sæd eller donorsæd. I tilfælde af befrugtning med donorsæd (dobbelt donation) skal mindst en af donorerne være ikke-anonyme (gældende vejledning.)
I offentligt regi tilbydes højst 3 behandlinger med transferering af embryoner efter ægdonation.
I forbindelse med ændringen af Lov om Kunstig Befrugtning, som trådte i kraft 01.10.2012, er der kommet valgfrihed med hensyn til donationsform. Man kan således vælge mellem 5 forskellige donationsformer. Overordnet skelnes mellem anonym (1 & 2) og ikke-anonym donation (3, 4 & 5).
1. Anonym donation:
Den kvindelige modtager af æg, modtagers mand og et eventuelt barn vil kun blive informeret om basisprofil og det vil i praksis sige donors alder, hår-, hud- og øjenfarve samt højde og vægt. Anonymiteten er gensidig forstået på den måde, at donor ikke kan få oplysning om modtagerparret og et evt. barn som måtte blive født.
2. Anonym krydsdonation:
Regler som ved anonym donation men donationen af æg sikrer, at en kvinde som donor er bekendt med, modtager minimum 4 donor-æg fra klinikkens pulje af æg. For praktiske formål anvendes denne donationsform ikke på RH
3. Donation med udvidet profil:
Udover basisprofilen gives der tilladelse til at modtagerparret og et evt. barn kan få ekstra oplysninger om donor som f.eks. erhverv, fritidsinteresser, uddannelse, stemmeprøve, babyfotos og lignende. Når denne tilladelse gives, er donationen i lovens forstand ikke-anonym, selvom donor aldrig møder modtagerparret og et evt. barn som måtte blive født.
4. Åben donation
Ved åben donation er donors identitet ikke kendt af modtagerparret på donationstidspunktet, men det er aftalt med fertilitetsklinikken, at det på et af donor nærmere fastlagt tidspunkt vil være muligt for et eventuelt barn at få oplyst donors identitet eller som et minimum visse yderligere oplysninger. Disse oplysninger kan barnet indhente ved at henvende sig til Rigshospitalets Fertilitetsklinik. En udbredt form for åben donation er donationen, hvor det er aftalt, at barnet som den eneste kan få oplyst donors identitet, når det fylder 18 år.
5. Kendt donation
Ved denne donationsform doneres der æg til en kvinde, hvis identitet donor er bekendt med på donationstidspunktet.
Ingen
BILAG
Uddrag fra Bekendtgørelse om assisteret reproduktion https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=172755
§ 9. Donation af ubefrugtede menneskelige æg må kun ske, såfremt det sker med henblik på:
1) at opnå en graviditet hos en anden kvinde eller
2) forskning.
§ 10. Donor af et ubefrugtet æg skal give skriftligt samtykke til donationen. Forinden skal donor informeres mundtligt og skriftligt om konsekvenserne af donationen.
Stk. 2. Donor skal samtidig erklære, at hun er gjort bekendt med de vilkår og betingelser, der er fastsat for donation i loven om assisteret reproduktion og i denne bekendtgørelse.
§ 11. Donor af et ubefrugtet æg kan være anonym eller ikke-anonym. I forbindelse med anvendelse af en anonym ægdonor kan vævscenteret alene videregive oplysninger om donors hudfarve, hårfarve, øjenfarve, alder, blodtype, højde og vægt.
§ 12. Vævscentret, som distribuerer æg, skal sikre, at antallet af levedygtige graviditeter hos kvinder med bopæl i Danmark etableret med æg fra én donor, som er rekrutteret efter 15. december 2013, ikke overstiger 12 med geografisk spredning, jf. dog stk. 2 og 3.
Stk. 2. I de tilfælde, hvor antallet af graviditeter med æg fra én donor er mindst 12, jf. stk. 1, kan vævscentret undtagelsesvist distribuere æg fra donor, såfremt det alene sker med henblik på anvendelse af æg fra denne donor til hjælp til assisteret reproduktion med henblik på flere søskende efter samme donor, hvis den enlige eller én i parret har et barn med donor i forvejen.
Stk. 3. Nedfrosne æg, befrugtede fra én donor, hvor antallet af levedygtige graviditeter etableret med æg fra den samme donor efterfølgende har oversteget 12, kan dog fortsat anvendes.
§ 13. Vævscentret, som udtager eller distribuerer æg med henblik på donation, skal sikre, at ægdonor »ikke donerer æg mere end seks gange i alt«. https://www.retsinformation.dk/eli/lta/2016/887
Uddrag fra Bekendtgørelse om humane væv og cellerhttps://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=206344#id4d413132-547a-449e-830e-322a01adf661
2.2.1. Allogene levende donorer udvælges på grundlag af deres helbred og medicinske historie, idet de relevante oplysninger indhentes ved hjælp af et spørgeskema og under en samtale med en kvalificeret og rutineret sundhedsprofessionel, jf. punkt 2.2.2. Ved vurderingen inddrages relevante faktorer, der kan bidrage til at identificere og frasortere personer, hvis afgivelse af donormateriale kan indebære en sundhedsrisiko for andre, f.eks. risiko for overførsel af sygdomme, eller for donor selv. Det gælder for enhver donation, at udtagningsprocessen ikke må virke forstyrrende på eller ødelæggende for donors helbred eller pleje. Ved donation af blod fra navlestreng eller fosterhinde er såvel moder som barn omfattet af denne bestemmelse.
Anvendelse af kønsceller til andre formål end partnerdonation skal opfylde følgende kriterier:
3.1. Donorer udvælges på grundlag af deres alder, sygehistorie og medicinske historie, idet de relevante oplysninger indhentes ved hjælp af et spørgeskema og under en samtale med en kvalificeret og rutineret sundhedsprofessionel. I vurderingen inddrages relevante faktorer, der kan bidrage til at identificere og frasortere personer, hvis afgivelse af donormateriale kan indebære en sundhedsrisiko for andre, f.eks. risiko for overførsel af sygdomme (såsom seksuelt overførte infektioner), eller for donor selv (såsom superovulation, sedering eller risici forbundet med udtagningen af æg eller de psykologiske konsekvenser af at fungere som donor).
3.2. Donorer skal på en serum- eller plasmaprøve være testet negative for hiv 1 og 2, HCV, HBV og syfilis i overensstemmelse med afsnit 1.1 i bilag 6, og sæddonorer skal desuden på en urinprøve være testet negative for klamydia ved hjælp af nukleinsyre-amplifikationsteknologi (NAT).
3.3. Donorer, der bor i eller kommer fra områder med høj prævalens, har seksualpartnere, der kommer fra sådanne områder, eller er børn af forældre, der kommer fra sådanne områder, testes for antistoffer mod HTLV-I.
3.4. Under visse omstændigheder kan det — afhængigt af donors baggrund og de donerede vævs og cellers karakteristika (f.eks. RhD, malaria, CMV eller T. cruzi) — være nødvendigt med yderligere testning.
4.4. Sæd- og ægdonationer fra andre end partnere holdes i karantæne i mindst 180 dage og donor testes derefter igen. Hvis bloddonationsprøven underkastes yderligere test for hiv, HBV og HCV ved hjælp af nukleinsyre-amplifikationsteknologi (NAT), er der mulighed for at udelade en testning af supplerende blodprøve. Denne mulighed foreligger ligeledes, når behandlingen af materialet omfatter en inaktiveringsproces, der er valideret for de pågældende virus. I sådanne tilfælde skal donationer, svarende til mere end den længste diagnostiske vinduesperiode for HIV, HBV og HCV før serologisk og NAT testning, karantæneres. Den diagnostiske vinduesperiode for HIV, HBV og HCV skal være dokumenteret
Uddrag fra gældende vejledning væv og celler
3.1.4. Supplerende udelukkelseskriterier for potentielle donorer af kønsceller
Hos potentielle kønscelledonorer (sædceller, oocytter) skal øget risiko for videregivelse af arvelige sygdomme belyses gennem udspørgen om forekomsten i familien. En potentiel donor af kønsceller kan som udgangspunkt ikke godkendes som donor, såfremt en eller flere af nedenstående betingelser er opfyldt:
1. Forekomst af alvorlige autosomal dominante eller X-bunden recessive sygdomme blandt slægtninge af 1.-3. grad til (herunder også eventuelle børn af) den potentielle donor, eller hos donor selv.
2. Forekomst af alvorlige autosomal recessive sygdomme blandt slægtning af 1. grad til (herunder også eventuelle børn af) den potentielle donor, eller hos donor selv, idet der ved udspørgen tages hensyn til den potentielle donors etniske baggrund.
3. Forekomst af større (behandlingskrævende) misdannelser blandt 1. grads slægtninge til (herunder også eventuelle børn af) den potentielle donor, eller hos donor selv.
4. Forekomst af udviklingshæmning uden kendt årsag blandt 1.-2. grads slægtninge til (herunder også eventuelle børn af) den potentielle donor.
5. Forekomst af alvorlige polygent eller multifaktorielt betingede sygdomme blandt 1.-2. grads slægtninge til (herunder også eventulle børn af) den potentielle donor.
Endvidere kan en potentiel donor af kønsceller ikke godkendes, såfremt der ved udspørgen eller udvendig undersøgelse er holdepunkt for mindst én af følgende:
1. Uretralt udflåd (udflåd fra urinlederen).
2. Kondylomer.
3. Genitale ulcera (sår på kønsdelen).
4. Hypo- eller epispadi (medfødt misdannelse af penis).
5. Fysiske tegn, der kan skyldes genetisk sygdom