Målgrupper og anvendelsesområde
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

Målgrupper og anvendelsesområde

Anvendelsesområde:

Afdeling for Hjerne- og Nervesygdommes sengeafsnit , Rigshospitalet -Glostrup.

Med udgangspunkt i en vurdering af den enkelte patients problemstilling, den på nuværende tidspunkt bedst tilgængelige evidens og kliniske erfaring, lejres patienten med stroke med tanke på at opnå den bedste hvilestilling. Herunder anbefales det, at lejring bl.a. overvejes i forhold til respiration og synkeproblemer, ødem, decubitus samt forebyggelse af led- og muskelproblemer.

Målgruppe:

Patienter patienter med dysfagi, hvor der er risiko for aspiration eller patienter med nedsat respiration, hvor lungernes arbejdsforhold er reducerede samt patienter med paralyse eller parese og/eller kognitive problemer, der ikke er i stand til selvstændigt at opnå en hensigtsmæssig liggende hvilestilling.

Formål:

At patienten lejres i en stabil og behagelig liggende hvilestilling med det fokus, at patienten ikke skal bruge unødig energi eller muskelspænding. Samtidig er formålet at mindske risikoen for respirationsproblemer, aspiration, reflux, decubitus, kontrakturer, forhøjet tonus og ødem.

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Patienten lejres ud fra lejringsbilleder - se bilag

Den rygliggende lejring bør så vidt muli undgås.

Lejringsmateriale: Udover hvad en standard opredning indeholder, skal der være 3 – 5 puder, dyner efter behov samt evt. håndklæder og sengelinned tilgængeligt (Lejringsmateriale i form af packs og lasalpuder kan ligeledes anvendes).

Der bruges relevante forflytningsredskaber.

Til patienter der ikke kan samarbejde eller patienter, der ikke kan deltage hensigtsmæssigt i lejringen, skal der være 2 personer til at lejre patienter.

Overvejelser i forhold til lejring:

Ved en lejring skal man være opmærksom på nedenstående. Det er sjældent muligt at handle på alle punkter beskrevet nedenfor. Det kan derfor være nødvendigt at udvælge, hvad der er vigtigst ud fra en tværfaglig vurdering af patientens aktuelle tilstand.

Forebyggelse af synke- og respirationsproblemer

Hvis patienten er i højrisikogruppen i forhold til synke- og respirationsproblemer, fx ved aspirationsrisiko, lungesygdomme, adipositas eller rygning bør man være opmærksom på:

Hyppige stillingsskift evt. ”vendeskema” Se bilag.

At understøtte en let flekteret/fremadbøjet hovedstilling.

At siddende lejringer er så oprette som muligt.

Så vidt muligt at undgå rygleje. Hvis rygleje anvendes skal hovedgærdet eleveres til min. 30 grader og med god understøtte af knæene.

Skab så frie bevægelsesmuligheder som muligt for thorax.

Understøt OE således, at der er plads til lungernes ekspansion og at respirationsmusklerne har bedst mulighed for at udvikle kraft.

Forebyggelse af decubitus:

Enhver person i risiko for decubitus (tryksår), bør skifte stilling så hyppigt som muligt, minimum hver anden time, hvis det er behandlingsmæssigt forsvarligt.

Indledende vurdering af huden bør omfatte:

1: Knoglefremspring, dvs. haleben, hæle, hofter, ankler, albuer og baghoved for at identificere tidlige tegn på trykskade.

2: Analyse af hudens tilstand – tørhed, revner, rødme, skørhed, varme eller hårdhed.

Forøget fugt på huden som følge af inkontinens, sved eller sårdrænage er med til at sår opstår.

Skarpe/hårde genstande forsager hudbeskadigelse.

Gode lejringer og forflytninger med brug af glidestykker minimerer friktion (gnidning) og shear (væv udsat for forskydning i kombination med tryk) i seng.

Ved patienter, der vurederes i risiko for at udvikle decubitus, benyttes trykaflastende materiale i form af hælaflaster og luftmadrasser. Se bilag.

Ligeledes er det vigtigt, at der udarbejdes en individuel sårplan, hvor behandlingen følges. Sygeplejersker har ansvar for at revidere denne sårplan løbende.

Forebyggelse af ødemer i arme og ben:

Ødemer i arme og ben kan forebygges ved at lejre legemsdelen højt (dvs. i niveau med eller over hjertehøjde) så tilbageløbet optimeres, derudover skal det sikres at leddene er i neutralstilling.

Ved udtalte problemer i forhold til kontrakturer og ødemer i hånd og fingre kan der anvendes skinner og/eller bandager som led i behandlingen efter vurdering ved ergoterapeut.

Forebyggelse af kontrakturer i overekstremiteten:

Det er kendt at mange stroke patienter udvikler kontrakturer. Specielt forkortes håndleddets fleksorer og skulderens indadrotatorer og abduktorer¹.

Tilbage til top

Ansvar og organisering

Ved indlæggelse eller overflytning tager den modtagende person i plejen ved modtagelsen stilling til, om patienten har behov for hjælp til lejring i seng (Se Målgruppen).

Den modtagende person i plejen har ansvar for at lejringsmaterialet i form af packs, lasal eller ekstra puder fra sengeredningen bliver tilgængeligt til den aktuelle patient.

Den modtagende person i plejen har ansvar for at lejring opstartes.

Fysio- og ergoterapeuterne tager ligeledes ved første vurdering af patienten stilling til behovet for lejring.

I tvivlstilfælde eller ved spørgsmål til den mest hensigtsmæssige lejring samarbejder plejepersonalet, fysioterapeuterne og ergoterapeuterne på afsnittet om at opnå den mest optimale lejring.

Alle faggrupper er ansvarlige for at patienten efterlades lejret i seng ifølge instruks efter endt kontakt.

Lejring i seng fortsættes så længe patienten ikke selvstændigt er i stand til at opnå god liggende hvilestilling.

Tilbage til top

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

Vejledning, region H: Trykskader/tryksår - risikovurdering og sårklassifikation - voksne fra 18 år

Kontakt evt. sårspecialist fra Neurologisk afdeling, apopleksienheden eller sårsygeplejerske på Rigshospitalet

Link til hospitals intranet side om arbejdsmiljø og forflytning:

https://intranet.regionh.dk/rh/personale/arbejdsmilj%C3%B8-og-trivsel/ergonomi/Sider/default.aspx

Hvilken effekt har lejring til patienter med apopleksi? EBP-proces på Herlev, Gentofte og Glostrup Hospitaler - efterår 2006. Rapporten kan rekvireres ved at kontakte et af de pågældende fysioterapiafsnit

Ada L, Goddard E, McCully J, T S, Bampton J. Thirty minutes of positioning reduces the development of shoulder external rotation contracture after stroke: a randomized controlled trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2005 Feb;86(2):230-234

Turton AJ, Britton E. A pilot randomized controlled trial of a daily muscle stretch regime to prevent contractures in the arm after stroke.Clinical Rehabilitation 2005 Sep;19(6):600-612

Jong LD, Nieuwboer A, Aufdemkampe G. Contracture preventive positioning of the hemiplegic arm in subacute stroke patients: a pilot randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation 2006;20(8):656-667

Metheny, N. A. et al: Effectiveness of an Aspiration Risk-Reduction Protocol. Nursing Research, January/February 2010, Vol. 59, No.1, p. 18-25

Tilbage til top