At tilbyde et ensartet grundlag for den fysio- og ergoterapeutiske intervention i forbindelse med højt specialiseret funktion til patiener med CRPS.
Patienten tilbydes en helhedsorienteret og målrettet intervention, koordineret med tværfaglige samarbejdspartnere, baseret på den foreliggende evidens og bedste kliniske praksis inden for de givne rammer.
Vejledningen henvender sig til ergoterapeuter, fysioterapeuter, læger, sygeplejersker samt andet personale på Rigshospitalet - Glostrup, som arbejder med indlagte og ambulante patienter med CRPS.
Fysio- og ergoterapeuter udfører undersøgelse, vurdering og behandling af patienter med CRPS.
CRPS: Complex Regional Pain Syndrome (Komplekst regionalt smertesyndrom)
Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) er en multifaktoriel og kompleks smertetilstand, som kan udløses af et traume eller opstå efter en operation. CRPS kan true førlighed og erhvervsevne og dermed være invaliderende. CRPS er tidligere blevet kaldt refleksdystrofi, hvilket fortsat er den officielle diagnose på dansk jf. diagnosekode DM690.
CRPS opdeles i type 1 og 2, som er identisk med de tidligere betegnelser Refleksdystrofi, Morbus Sudeck og Causalgia.
CRPS type 1 og 2 kan ikke klinisk adskilles, men henviser til hvorvidt der foreligger en læsion af nervesystemet (perifert eller centralt) eller ej, (Type 1 uden, Type 2 med nervelæsion). Foruden kroniske smerter omfatter CRPS vaskulær og motorisk dysfunktion samt ændring i knoglemetabolismen.
CRPS-NOS (not otherwise specified): Møder delvist kriterierne for CRPS og kan ikke forklares af anden tilstand. Har tidligere opfyldt kriterierne for CRPS men ikke ved senere vurdering.
CRPS er en klinisk diagnose, som stilles ud fra Budapestkriterierne, som er opdelt i subjektive symptomer og objektive tegn (1-4). Budapestkriterier (godkendt af IASP (International Association for the Study of Pain) i 2012) betragtes i dag som gældende for at kunne stille eller afkræfte diagnosen CRPS.
Kriterier som skal være opfyldt:
A. Patienten har konstante smerter, som er disproportional til den faktiske skade.
B. Patienten tilkendegiver (subjektivt) mindst et symptom i tre eller flere af kategorierne:
C. Patienten har mindst et tegn i to eller flere kategorier (objektiv fund):
D. Udelukkelse af anden underliggende tilstand, som bedre kan forklare de kliniske tegn og symptomer.
CRPS beskrives som en gruppe af vedvarende (spontane eller provokerede) regionale smertetilstande, som er ude af proportion, såvel smertemæssigt som tidsmæssigt, med kendt traume eller anden læsion.
Smertelokalisationen er regionalt (ikke i relation til innervationsområde af perifer nervegren eller dermatom) og ledsages af abnorme kliniske fund ved sensoriske/motoriske undersøgelser. Der kan samtidig forekomme betydelige sideforskelle i sudomotorisk og vasomotorisk aktivitet samt trofiske forandringer (hud, negle og knogler).
Henvisning
Indlagte patienter: Henvises ved elektronisk henvisningsprocedure (Best./ord. i Sundhedsplatformen (SP)). Fysio- og ergoterapeuter informeres i forvejen via mail eller telefonisk, når indlæggelse er planlagt, for at kunne allokere ressourcer.
Ambulante patienter: Henvises via genoptræningsplan (G-GOP) til specialiseret genoptræning.
VE Hvis der kun ønskes en vurdering, hvor patienten ses af fysio- og/eller ergoterapeut 1-3 gange, skal pt. henvises via Best./ord. i SP, hvori henvisende læge noterer behovet for vurdering.
Indlagt forløb
Der tilstræbes at patienten tilses af fysio- eller ergoterapeut i løbet af det første indlæggelsesdøgn. Genoptræningen foregår med fysio- og/eller ergoterapeut samt ved selvtræning efter instruktion. Patienten tilbydes som udgangspunkt træning 3-5 gange om ugen på hverdage.
Der tilstræbes at der afholdes tværfaglig stuegang en gang om ugen på sengeafsnittet.
Ambulant forløb
Efter modtagelse af Best./ord. eller GOP til specialiseret genoptræning indkalder Afdeling for Ergo- og Fysioterapis sekretær patienten til første kontakt, via SP. Tiden bookes samtidigt i CRPS ressourcekalender i SP, til fysio- og/eller ergoterapeut.
Afslutning af forløb både indlagt og ambulant
Indlagte patienter:
Der sker løbende stillingtagen til det videre genoptræningsforløb, enten som almen genoptræning i kommunalt regi eller som GOP til specialiseret genoptræning på Rigshospitalet - Glostrup eller på et andet hospital, der kan varetage dette.
Ambulante patienter:
Patienten afsluttes i den fysio- og ergoterapeutiske genoptræning, når de satte mål er opnået og/eller det vurderes, at patienten er inde i en stabil fase og derved er i stand til at fortsætte den videre genoptræning i kommunalt regi eller vedligeholde det opnåede funktionsniveau selvstændigt.
Patienten kan ligeledes afsluttes, hvis det vurderes, at patienten ikke har de nødvendige ressourcer til at indgå aktivt i et genoptræningsforløb.
Henvisning til videre forløb
Hvis der vurderes, at patienten ikke kan profitere af et genoptræningsforløb på Rigshospitalet - Glostrup, kan patienten drøftes på tværfaglig konference og evt. henvises til tværfagligt smertecenter på Rigshospitalet - Blegdamsvej, hvor der er mulighed for yderligere støtte fra socialrådgiver og psykolog.
Afbudspolitik
Patienten får ved første møde udleveret skriftlig information med navn på behandlingsansvarlig fysio- eller ergoterapeut samt kontaktoplysninger ved evt. afbud. Efter afbud eller udeblivelse fra genoptræning vil den behandlende fysio- eller ergoterapeut tage telefonisk kontakt til patienten med henblik på en ny tid. Ved manglende kontakt fra patient (1 mdr.) vil patienten få skriftlig besked om at forløb afsluttes.
Vurdering
Den fysio- og ergoterapeutiske vurdering tager udgangspunkt i Budapestkriterierne, anamnese, differentialdiagnostisk og billeddiagnostisk. Der lægges vægt på smerte- og symptombillede og dens indvirkning på den fysiske, psykiske og sociale funktionsevne. Derudover vurderes patienten på krops-, aktivitets- og deltagelsesniveau. Herefter tages der stilling til en individuelt tilrettelagt behandlingsplan.
Quick DASH (Disability of the arm, shoulder and hand)
COPM (Canadian Occupationale Performance Measure)
CSS (CRPS Severity Score)
Diverse funktionstests som udvælges ud fra problemstillingen
o Kraft (0-5 muskeltest, hånddynamometer, benpres)
o Bevægelighed (ledmåling)
o Funkton (Rejse-sætte-sig, 10 m gangtest)
o Balance (BESTest, eller de relevante deltest herfra, DGI)
Den fysio- og ergoterapeutiske behandlingsplan effektureres og evalueres løbende.
Intervention
Det overordnede mål for fysio- og ergoterapeuten i rehabiliteringsprocessen er at guide patienten igennem det individuelt tilrettelagte forløb, med henblik på at øge funktionsniveauet hos den enkelte patient og opnå en hensigtsmæssig smertehåndtering. Sygdomsforløbet varierer meget i sværhedsgrad og længde. Det er derfor vigtigt, at forløbet hele tiden tilpasses og gradueres.
Fysio- og ergoterapeuten fungerer som sparringspartner, i forhold til at patienten skal opnå et hensigtsmæssigt aktivitetsniveau, samt støtter patienten i at tage ansvar for egen rehabilitering. Det er vigtigt, at patienten i rehabiliteringsforløbet arbejder aktivt med målsætningerne.
Gradueret træning:
Fysio- og/eller ergoterapeuten udarbejder sammen med patienten SMART-mål (specifikt, målbart, acceptabelt, relevant og tidsbegrænset), som sigter mod optimering af funktionsevne og evnen til at klare daglige aktiviteter.
Patienten eksponeres gradvist for øvelser og aktiviteter. I træningen er der fokus på, at der er kvalitet i bevægelserne og at patienten så vidt muligt kan undgå kompensering. Det accepteres at smerten forværres under træningssessionen, men at smerten ikke forværres på sigt. Dette med baggrund i fear-avoidens-teori, hvor patienten gradvist øger sit funktionsniveau ved, at den smerterelaterede frygt reduceres.
Smertehåndtering:
Fysio- og/eller ergoterapeuten drøfter, sammen med patienten, coping strategier. Coping handler om den måde, den enkelte patient forsøger at tackle de udfordringer, forhindringer og vanskelige situationer, personen møder for at kunne klare hverdagsaktiviteter, fysiske aktiviterer, arbejde og sociale relationer. Patienten vejledes i forhold til tilpasning af aktivitetsniveau for at at finde en balance mellem hverdags- og arbejdsrelateret belastning og den tid, patienten har behov for at restituere.
Patienten støttes i at finde handlemuligheder til at håndtere smerten og den måde, smerten påvirker og begrænser patienten fysisk, psykisk og socialt.
Patienterne vejledes i bevægekvalitetens betydning og forklares konsekvenser af ikke at bruge en ekstremitet (non-use problematik).
Patientuddannelse:
Patienterne informeres grundigt omkring hvad CRPS er, og herunder hvordan de kan beskrive CRPS til pårørende, arbejdsgiver etc. (se mere under punkt smerteskole)
Patienterne introduceres til smertefysiologi og -psykologi for derigennem at give dem et bedre grundlag for at forstå smerterne. Patienten forklares om nervesystemets opbyggelse og om dettes beskyttelsesmekanismer. Patienten introduceres til den biopsykosociale forståelsesmodel.
Åndedræt og afspænding:
Patienten lærer aktivt at bruge åndedrættet og afspænding til at nedsætte muskelspændinger, dæmpe stress eller aflede opmærksomheden fra smerte.
Patienten kan evt. instrueres i brug af forskellige lydfiler eller apps.
Graded Motor Imagery (GMI):
Aktivering af premotor cortex og motor cortex uden at der aktiveres andre corticale netværk (smerteneurotags).
Opdeles i 3 trin:
Implicit motor imagery: Træning af skelnen mellem højre og venstre ekstremitet. Dette trænes ved hjælp af recognize kort eller app.
Explicit motor imagery: Patienten instrueres i visualisering, hvor de skal forestille sig en aktivitet eller bevægelse.
Spejltræning: Afficeret ekstremitet placeres bagved et spejl og patienten instrueres i at forestille sig, at spejlbilledet af den ikke afficerede ekstremitet er den afficerede ekstremitet. Der skabes en illusion af en bevægelse af den afficerede ekstremitet. Patienten skal udføre øvelserne 5-6 gange om dagen i ca. 5 min, dette kan dog gradueres op eller ned. Behandlingen er kontraindiceret, hvis det provokerer smerterne over længere tid.
Desensibilisering:
Sensibilisering kan opdeles i to fænomener, perifer- og central sensibilisering. Ved perifer sensibilisering forstås at forskellen mellem hvile og aktionspotentialet er ændret, og der skal mindre stimulus til før at nerven sender signaler videre i systemet. Dvs., at stimuli af hud, sene og/eller muskel bliver lettere transmitteret til centralnervesystemet. Ved central sensibilisering bliver signalerne forstærket i de centrale synapser, og der er ikke længere sammenhæng mellem vævskade og smerteoplevelse. Perifer og central sensibilisering kan forekomme samtidigt.
Ved desensibilisering prøver man at dæmpe den centrale sensibilisering.
Målet med desensibilisering er at øge patientens tolerance over for berøring, vask, påklædning og bevægelse. Der arbejdes gradvist med at patientens tolerance øges over for den givne stimuli.
Udspænding og manuel behandling:
Mobiliseringsteknikker og muskulære teknikker anvendes ved nedsat bevægelighed, når smerterne tillader anvendelse af disse.
Ødembehandling:
Instruktion til venepumpeøvelser.
Kompressionsstrømper til OE og UE.
Konditions- og udholdenhedstræning:
Dynamisk muskelarbejde med intensitet og varighed, med væsentlig belastning af respirations- og kredsløbsfunktionen. Patienten introduceres til den form for konditionstræning, som passer ind i gradueringsniveau, og der tillades ikke væsentlig smerteøgning.
Der kan trænes hovedsagligt med ikke afficerede ekstremiteter.
Skinner/bandager:
Skinner og bandager tilpasses individuelt og bruges for at understøtte patienten i selvstændig aktivitetsudførelse. Tilpasning og udlevering baseres på en individuel behovsvurdering.
Ved specielle såler, sko eller fodskinner henvises til bandagist. Der tages stilling til, om det er midlertidigt (der bookes tid hos hospitalets bandagist) eller varigt (kommunen søges).
Håndskinner, håndbandager og skulderbandager tilpasses som udgangspunkt af fysio- og/eller ergoterapeuten.
Hjælpemidler:
Anbefaling og vejledning i anvendelse af forskellige hjælpemidler.
Kontakt til kommunen i forhold til varige hjælpemidler i hjemmet.
Smerteskole
I samarbejde med CRPS-Klinikken afholdes der løbende tværfaglig smerteskole for patienter med CRPS. Det overordnede formål med smerteskolen er at øge deltagernes viden om CRPS, smerte, støtte til øget mestring og mindre frygt og dermed opnå en mere hensigtsmæssig smertehåndtering og øget livskvalitet.
Fysio- og ergoterapeuterne står for en undervisningsseance af 1½ times varighed med et oplæg om smerteteori (fysiologi, sammenhænge og håndtering) efterfulgt af ½ times netværksdannelse.
Klinikledelsen og afdelingsterapeuterne er sammen med udviklingsterapeuterne ansvarlige for implementering af vejledningen samt at alle nye medarbejdere, med dette arbejdsområde, introduceres til vejledningen. Den enkelte fysio- og ergoterapeut er ansvarlig for at følge vejledningen i klinisk praksis.
Bussa M, Guttilla D, Lucia M, Mascaro A, Rinaldi S. Complex regional pain syndrome type I: a comprehensive review. Acta Anaesthesiol Scand 2015 Jul;59(6):685-697.
Birklein F, O'Neill D, Schlereth T. Complex regional pain syndrome: An optimistic perspective. Neurology 2015 Jan 6;84(1):89-96.
Birklein F, Schlereth T. Complex regional pain syndrome-significant progress in understanding. Pain 2015 Apr;156 Suppl 1:S94-103.
Den Hollander M, Goossens M, de Jong J, Ruijgrok J, Oosterhof J, Onghena P, et al. Expose or protect? A randomized controlled trial of exposure in vivo vs pain-contingent treatment as usual in patients with complex regional pain syndrome type 1. Pain. 2016;157(10):2318-29.
De Jong JR, Vlaeyen JW, Onghena P, Cuypers C, den Hollander M, Ruijgrok J. Reduction of pain-related fear in complex regional pain syndrome type I: the application of graded exposure in vivo. Pain 2005 Aug;116(3):264-275.
De Jong JR, Vlaeyen JW, de Gelder JM, Patijn J. Pain-related fear, perceived harmfulness of activities, and functional limitations in complex regional pain syndrome type I. J Pain 2011 Dec;12(12):1209-1218.
Gierthmuhlen J, Binder A, Baron R. Mechanism-based treatment in complex regional pain syndromes. Nat Rev Neurol. 2014;10(9):518-28.
Grieve S, Adams J, McCabe C. 'What I Really Needed Was the Truth'. Exploring the Information Needs of People with Complex Regional Pain Syndrome. Musculoskeletal Care 2015 Jun 15.
Goebel A, Barker CH, Turner-Stokes L et al. Complex regional pain syndrome in adults: UK guidelines for diagnosis, referral and management in primary and secondary care. London: RCP, 2018.
Harden RN, Oaklander AL, Burton AW, Perez RSGM, Richardson K, Swan M, et al. Complex Regional Pain Syndrome: Practical Diagnostic and Treatment Guidelines, 4th Edition. Pain Medicine. 2013;14(2):180-229.
Hefford C, Abbott JH, Arnold R, Baxter GD. The patient-specific functional scale: validity, reliability, and responsiveness in patients with upper extremity musculoskeletal problems. J Orthop Sports Phys Ther 2012 Feb;42(2):56-65.
Høgh Morten et al. Smertebogen. Munksgaard 2015
Lorimer Moseley G., Butler D. Explain pain. Noigroup. 2.ed. 2013
Mèndez-Rebolledo G, Gatica-Rojas V, Torres-Cueco R, Albornoz-Verdugo M, Guzmàn-Munoz E. Update on the effects of graded motor imagery and mirror therapy on complex regional pain syndrome type 1: A systematic review. Journal of back and Musculoskeletal Rehabilitation 30(2017) 441-449.
Mikkelsen LMS, Tønnesen H, Nielsen PR. Tværfaglig og tværsektoriel håndtering af patienter med komplekst regionalt smertesyndrom. Ugeskr Læger 2016;178:V09150702
National behandlingsvejledning for Complec Regional Pain Syndrome (CRPS)
National klinisk retningslinje for udredning og behandling/rehabilitering af patienter med generaliserede smerter i bevægeapparatet © Sundhedsstyrelsen, 2015.
Rittig-Rasmussen B, Mikkelsen L, Galve M, Grøndal Poulsen A. Komplekst Regional Smertesyndrom. Fysioterapeuten 2015; 11: 38-46
Smart KM, Wand BM, O'Connell NE. Physiotherapy for pain and disability in adults with complex regional pain syndrome (CRPS) types I and II. The Cochrane database of systematic reviews. 2016;2:CD010853.
Tajerian M, Clark JD. New Concepts in Complex Regional Pain Syndrome. Hand Clinics. 2016;32(1):41-9.
Taylor, S.-S., Noor, N., Urits, I., Paladini, A., Sandhu, M. S., Gibb, C., Carlson, T., Myrcik, D., Varrassi, G., & Viswanath, O. (2021). Complex Regional Pain Syndrome: A Comprehensive Review. Pain and Therapy. https://doi.org/10.1007/s40122-021-00279-4
Turk DC, Tracey I, Koltzenburg M, McMahon S. Wall & Melzack's Textbook of Pain. : Saunders; 2013.