Målgrupper og anvendelsesområde
Instruksen er målrettet fysioterapeuter ansat på Rigshospitalet - Glostrup, Afdeling for Ergo- og Fysioterapi, som vurderer og behandler rygpatienter med dropfod.
Definitioner
Dropfod: Svaghed i ankel- og tådorsalflektion svt. manuel muskeltest ≤ 3. Muskeltest grad 3 er fuld bevægelse i hele bevægebanen imod tyngden (1)
Radikulopati: En tilstand hvor nerveledningen er kompromitteret, hvilket kan medføre svækkede reflekser, nedsat følesans i dermatomet og nedsat muskelkraft (2)
Radikulære smerter: Smerter fra den dorsale nerverod eller ganglion. Radikulære smerter kan følge den kendte dermatomudbredning, og der kan være radikulopati (2)
Fremgangsmåde
Patienter med dropfod efter en rygproblematik henvises til rygfysioterapeuter i Afdeling for Ergo- og Fysioterapi. Patienterne kan være fra de 2 kirurgiske sengeafdelinger (evt. reumatologiske indlagte patienter) og daghospital samt patienter inkluderet i ”Forløbsprogram for Lænderyglidelser”.
Til fysioterapeuter på lørdagsvagt ligger en Pixi-udgave af denne instruks til håndtering af patienter med dropfod (bilag 1).
Diskusprolaps og lumbal stenose er de hyppigste årsager til dropfod (1). Patologien er typisk svt. spinal niveau L4/L5 og L5/S1, men kan også forekomme på andre spinale niveauer (1).
Remission af dropfod efter operation sker primært indenfor 6 uger - 6 måneder, men remission kan også ske op til 2 år efter rygoperation (3). I visse tilfælde kan tilstanden blive kronisk.
Efter prolapsfjernelse og ved regenerering af nerven, er det oftest først smerten, der forsvinder, derefter den muskulære svaghed og endelig føleforstyrrelsen. Patienten kan opleve, at der vil være en varig mindre dermatomal føleforstyrrelse tilbage (3).
Patienter med præ-operativ markant nedsat muskelstyrke har større risiko for forsinket eller manglende remission efter operationen (1). Prognosen er bedre for patienter, der er yngre, har L2-L4 involvering og/eller har diskusprolaps fremfor stenose (1, 3).
Undersøgelse:
En patient med dropfod vil forud for dropfoden oftest have oplevet lænderygsmerter, radikulære smerter, ”tunge ben”/tyngdefornemmelse og/eller neurogen claudicatio. De radikulære smerter samt lænderygsmerter kan være ophørt ved konsultation på trods af fortsat dropfod (3).
Fysioterapeuten vil ved første møde med patienten vurdere det generelle funktionsniveau og her specifikt patientens gangfunktion. Dette vurderes for at få et overordnet billede af dropfodens betydning for patientens funktionelle formåen.
Finder fysioterapeuten i sin undersøgelse en parese, som ikke tidligere er beskrevet af læge, skal fysioterapeuten informere behandlingsansvarlige læge.
Selve undersøgelsen af foden vil alt efter patientens oplevelse af smerte, og sensoriske og motoriske udfald testes i liggende eller siddende. Fysioterapeuten tester her patientens passive og aktive bevægelighed, følesans i relevant dermatom-område, muskelkraft samt reflekser.
Bevægelighed:
Passiv bevægelighed testes over ankelleddet (dorsalflektion, plantarflektion, eversion og inversion) og storetåens grundled (ekstension) ved nedsat muskelstyrke.
Følesans:
Følesans testes fra hofte til tæer ved stryg bilateralt langs hvert dermatom (bilag 2).
Muskel test:
Muskeltest udføres som vejledende, da det ikke altid er muligt at skelne mellem smertebetinget eller motorisk svaghed (3).
Muskeltest udføres på baggrund af muskeltesten af Daniels and Worthingham (4). Testen er oprindeligt brugt med ord: ”Normal, Good, Fair, Poor, Trace eller Zero” til at symbolisere basal graduering. Derudover er testen suppleret med plus og minus for yderligere at graduere bevægeudslag og styrke. ”Daniel and Worthingham” muskeltesten anvendes i tal fra 0-5 suppleret med plus og minus i Sundhedsplatformen og dermed også i Afdeling for Ergo- og Fysioterapi (bilag 3).
Følgende identifikationsmuskler kan være relevante (5, 6):
###TABEL_1###
Supplerende undersøgelser:
Ved mistanke om yderligere kraftnedsættelse siden lægens konsultation, kan det være relevant at undersøge patientens ankel- og knæreflekser (bilag 2).
Behandling:
Fysioterapi:
Der findes i dag ikke studier, der belyser effekten af fysioterapi eller anden konservativ behandling af dropfod grundet radikulopati (jf. definitioner) (søgning i Medline, Embase, Cochrane & Cinahl d. 07.07.17 Afdeling for Ergo- og Fysioterapi, Rigshospitalet Glostrup). Dette inkluderer også effekten af elektrisk stimulering. Der til dato kun er studier, der belyser effekten af elektrisk stimulering til patienter med central påvirkning (7, 8).
Anbefalinger i denne instruks beror udelukkende på baggrund af klinisk erfaring.
Øvelser:
Patienter med dropfod tilbydes instruktion i træningsøvelser under indlæggelsen. Øvelserne kan bruges til at vedligeholde eksisterende bevægelighed og vedligeholde/facilitere eksisterende muskelstyrke (bilag 4). Patienten kan bruge øvelserne inden start af evt. kommunal genoptræning.
Dropfodsskinne:
Fra hospitalet kan udleveres en midlertidig dropfodsskinne. Ved varigt behov skal patienten ansøge kommunen.
Patienten informeres om dropfodsskinne af fysioterapeuten og får udleveret en dropfodspjece (bilag 5).
Patientens gangfunktion er retningsgivende for valg/fravalg af dropfodsskinne. Valg af skinne vil altid være en individuel vurderingssag mellem fysioterapeut og patient (bilag 1).
Ved en stærkt irriteret nerverod kan man opleve, at patienten ikke kan klare dorsalflektionsstillingen pga. smerter. Her afventes stillingtagen til evt. skinne. Ved tvivl om skinnens effekt kan 8-talsforbinding afprøves (Dauer-bind 12 cm findes i depotrum i kælderen).
Fysioterapeuten rekvirerer henvisning til bandagist fra den patient-/behandlingsansvarlige læge, og fysioterapeuten, afdelingen eller patienten bestiller tid hos bandagist (bilag 1).
Kirurgi:
Valg af kirurgi afhænger af patientens smerter samt paresegrad. En kirurgisk vurdering skal foretages ved kraft grad ≤ 3 og ved uacceptable smerter. Fysioterapeuten skal i disse tilfælde være i tæt dialog med den patient-/behandlingsansvarlige læge.
Der er evidens for at tidlig kirurgi til patienter med diskusprolaps er at foretrække frem for konservativ behandling på kort sigt vurderet på baggrund af ”smertelindring” og ”patientens oplevelse af helbredelse” (9).
Ansvar og organisering
Afdelingsledelsen, afdelingsterapeuter og udviklingsfysioterapeuter har det overordnede ansvar for implementering af instruksen.
Den behandlende fysioterapeut er til enhver tid ansvarlig for, at behandlingerne er i overensstemmelse med ovennævnte instruks.
