Fysioterapi til patienter med lumbal spondylolistese, GLO

Instruksen er målrettet fysioterapeuter ansat på Rigshospitalet - Glostrup, Afdeling for Ergo- og Fysioterapi, som vurderer og behandler rygpatienter.

Arkolyse/spondolyse: En unilateral eller bilateral defekt i pars interarticularis og kan skyldes brud i knoglen eller mangelfuld forbening under opvæksten (1)

Spondylolistese: En erhvervet anterior forskydning af en vertebra i forhold til nedenstående vertebra forårsaget af forskellige ætiologiske grunde. Den mest almindelige grund er degenerative forandringer, uden relation til brud eller defekt af vertebral ringen (2, 3).

Global trunkus muskulatur: Muskler der forbinder pelvis med thoracal kurvaturen. Disse musklers rolle er at sørge for generel trunkus stabilitet (4) og dermed generel mobilitet.

Lokal trunkus muskulatur: Muskler direkte fæstet til lumbal vertebrae. Disse musklers opgave er at sørge for segmental stabilitet og kontrol af lumbale segmenters position (4).

Lumbal neuromuskulær træning: Træning af lokal samt global trunkus muskulatur. Træningen progredieres fra præaktivering af lokal trunkus muskulatur til aktivering af global trunkus muskulatur med komplekse statiske, dynamiske og funktionelle opgaver (5).

Retningsspecifikke øvelser: Øvelser som er baseret på konceptet mekanisk diagnostik og terapi (MDT). Behandlingen består af gentagne bevægelser af ryggen udført i retninger, der reducerer patientens perifere (udstrålende) smerter (6).

Patientuddannelse: Intervention der gennem uddannelse og information retter sig imod patientens sygdomsforståelse m.h.p. at patienten udvikler kompetencer og tilegner sig adfærd, der fører til bedre helbred (7).

I rygfysioterapien arbejder vi ud fra et bio-psyko-socialt perspektiv, og skræddersyer arbejdet med patienten efter patientens egen præsentation. Patienten involveres i den fysioterapeutiske plan, som tager udgangspunkt i patientens historie og bekymringer. Dette er et vigtigt fundament for den fysioterapeutiske rygbehandling (7, 8).

Undersøgelse:

Sikker diagnose og graduering af spondylolistese stilles på baggrund af billeddiagnostik. Røntgen anses for at være tilstrækkelig. Der benyttes CT for at vise defekter på pars interarticularis og MR ved neurologiske symptomer.

For beskrivelse af instabilitet ved bevægelse i ryggen ved spondylolistese, udføres en såkaldt funktionsoptagelse.

Ved vurdering af grad af fremadglidning benyttes Meyerdings klassificering (bilag 1).

Konservativ behandling har primært sin berettigelse til patienter med spondylolistese grad 1 og 2 (9).

Kun få studier har undersøgt den kliniske diagnosticering af spondylolistese. Et enkelt studie fandt at spondylolistesepatienter i højere grad end raske kontroller havde følgende kliniske fund:

• Svag abdominalvæg
• Hypertrofi af paravertebral muskulatur
• Øget lumbal lordose
• Synlig og palpable tegn på fremadglidning (step of) – testes i stående, palperes fra L1 - os sacrum
• Spasmer i hasemuskulatur
• Smerter ved ekstension
• Smerte ved lateral fleksion
• Smerte ved bilateral benløft i rygliggende (10) 

Risikofaktorer for udvikling af spondylolistese er: Sårbart knoglevæv i voksealderen, malalignment af lumbalcolumna og pelvis og ”over-use” med gentagne ekstensionsbevægelser eventuelt i kombination med rotation (10).

Behandling:

Træning

Valg af træning afhænger af patientens symptomrespons ved afprøvning af bevægelserne.

Giver de valgte bevægelser radikulære symptomer, anbefales det ikke at patienten fortsætter med bevægelserne.

Neuromuskulær træning:

O´Sullivan P. et al har undersøgt effekt af neuromuskulær træning til patienter med arkolyse samt spondylolistese. Interventionen bestod af et 10 ugers dagligt hjemmetræningsprogram med følgende progression:

Øvelse 1: Specifik kontraktion af lokal trunkus muskulatur, uden aktivering af global muskulatur såsom m. rectus abdominis og m. obliquus externus, ved abdominal ”drawing in maneuver” (let spænding af mavemuskulaturen). Kontraktionslængden for øvelserne skal gradvis øges, indtil patienten kan klare 10 kontraktioner af 10 sekunders varighed (bilag 2).

Øvelse 2: Specifik kontraktion af lokal trunkus muskulatur i stående og siddende stilling (bilag 3)

Øvelse 3: Når en præcis og vedvarende kontraktion af disse muskler er opnået ved ovenstående øvelser, progrediereres ved at tilføje bevægelse af ekstremiteterne (bilag 4).

Øvelse 4: Præaktivering af lokal muskulatur ved individuelle smertegivende aktiviteter og stillinger i hverdagen (4, 11)

Retningsspecifikke øvelser:

Der er lav evidens for at et fleksionsprogram er mere gavnligt end et ekstensionsprogram til patienter med spondylolistese grad 1 (12).

Følgende fleksionsøvelser bruges i Afdeling for Ergo- og Fysioterapi:

Øvelse 1: Tilt af bækken med kontraktion af de lumbale fleksorer i rygkrogliggende

Øvelse 2: Mavebøjning i rygkrogliggende

Øvelse 3: Bryst til lår fleksion i siddende

Øvelse 4: Lår til bryst i rygkrogliggende (bilag 5).

Varighed og gentagelser er ikke beskrevet i litteraturen. Arbejdsgruppen foreslår at der tages individuelle hensyn men en intensitet varierende mellem 5-10 gentagelser 3-6 gange dagligt.

Korsetbehandling:

Der er ringe evidens for effekt af brugen af anti lordotisk lumbosacralt korset. Alene eller i kombination med øvelser til spondylolistese patienter. Studier der er publiceret indtil nu har forskellige intervention, patientgrupper og outcomes (13).

Korsetbehandling kan afprøves hvis det giver mening for den enkelte patient. I Afdeling for Ergo- og Fysioterapi anvendes Quick-draw bælter. Bælterne forefindes i klinikkens depot.

Konservativ vs. Operation

Der er god evidens for moderat bedre effekt af operation i form af artrodese, hvor to eller flere segmenter forenes og stivgøres fremfor fysioterapi, idet en bedre korttidseffekt opnås ((3, 13).

Grundet risici i forbindelse med operation, vælges ofte afprøvning af konservativ behandling inden operation.
 

Patientuddannelse, kognitive og adfærdsmæssige interventioner:

Det kan overvejes at tilbyde patientuddannelse i form af tryghedsskabende dialog, og brug af kognitive og adfærdsmæssige teknikker med henblik på at øge patientens smerterelaterede egenomsorg. Interventionen skal være individuelt tilpasset til patientens behov (15).

Sammenfatning:

Det anbefales at afprøve neuromuskulær træning og retningsspecifikke øvelser med fokus på lumbal fleksion. Korset kan afprøves i individuelle tilfælde. Ved manglende effekt af konservativ behandling er operation en mulighed.

Der er fortsat brug for yderligere forskning indenfor konservativ behandling til patienter med spondylolistese.

Klinikledelsen, overterapeuter og udviklingsfysioterapeuter har det overordnede ansvar for implementering af instruksen.

Den behandlende fysioterapeut er til enhver tid ansvarlig for, at behandlingerne er i overensstemmelse med ovennævnte instruks.

 

1. Spondylolistese [Internet].  [cited 18.05.2016]. Available from: Sygdomslære - spondylolistese

2. Kalichman L, Kim DH, Li L, Guermazi A, Berkin V, Hunter DJ. Spondylolysis and spondylolisthesis: prevalence and association with low back pain in the adult community-based population. Spine. 2009;34(2):199-205.

3. P MR, Meagher; T, Lamer et al. Diagnosis and Treatment of Degenerative Lumbar Spondylolisthesis. North American Spine Society, 2014.

4. Richardson CA, Jull GA. Muscle control-pain control. What exercises would you prescribe? Manual therapy. 1995;1(1):2-10.

5. Macedo LG, Maher CG, Latimer J, McAuley JH. Motor control exercise for persistent, nonspecific low back pain: a systematic review. Physical therapy. 2009;89(1):9-25.

6. Sundhedsstyrelsen. NKR: Ikke-kirurgisk behandling af nylig opstået lumbal nerverodspåvirkning (lumbal radikulopati). 2016.

7. National klinisk retningslinje for behandling af nyopståede lænderygsmerter. Sundhedsstyrelsen, Islands Brygge 67, 2300 København S; 2016.

8. O'sullivan P LI. Acute low back pain Beyond drug therapies. PainManagementToday. 2014;1(1):8-13.

9. Stisen DB, Tegner H, Bendix T, Esbensen BA. The experience of patients with fear-avoidance belief hospitalised for low back pain - a qualitative study. Disabil Rehabil. 2016;38(4):307-14.

10. McTimoney CA, Micheli LJ. Current evaluation and management of spondylolysis and spondylolisthesis. Current sports medicine reports. 2003;2(1):41-6.

11. Kalpakcioglu B, Altinbilek T, Senel K. Determination of spondylolisthesis in low back pain by clinical evaluation. J Back Musculoskelet Rehabil. 2009;22(1):27-32.

12. O'Sullivan PB, Phyty GD, Twomey LT, Allison GT. Evaluation of specific stabilizing exercise in the treatment of chronic low back pain with radiologic diagnosis of spondylolysis or spondylolisthesis. Spine. 1997;22(24):2959-67.

13. Sinaki M, Lutness MP, Ilstrup DM, Chu CP, Gramse RR. Lumbar spondylolisthesis: retrospective comparison and three-year follow-up of two conservative treatment programs. Archives of physical medicine and rehabilitation. 1989;70(8):594-8.

14. R J. Spondylolistese og idræt. Fagforum For Idrætsfysioterapi: 2014.

15. Ferrari S, Vanti C, Costa F, Fornari M. Can physical therapy centred on cognitive and behavioural principles improve pain self-efficacy in symptomatic lumbar isthmic spondylolisthesis? A case series. Journal of bodywork and movement therapies. 2016;20(3):554-64.

Bilag 1 Meyerdings klassificering

Bilag 2 Neuromotorisk kontrol – neutralstilling/træning af lokal muskulatur

Bilag 3 Neuromotorisk kontrol – neutralstilling/træning af lokal muskulatur

Bilag 4 Neuromotorisk kontrol – fleksion, ekstension, rotation

Bilag 5 Retningsspecifikke øvelser