Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

Formål

At beskrive anvendelse af Fiberoptisk Endoskopisk Evaluering af Synkefunktion (FEES) med henblik på at understøtte kvalitet i patientforløb og ensartet ergoterapi i instrumentel undersøgelse med FEES på Rigshospitalet Blegdamsvej og Glostrup.

Tilbage til top

Målgrupper og anvendelsesområde

Ergoterapeuter i Afdeling for Ergo- og Fysioterapi på Rigshospitalet, Blegdamsvej og Glostrup, som har kompetencer i FEES.

Ergoterapeuter, der udover at analysere FEES, også fører endoskopet under FEES, har gennemgået oplæringsprogram eller opnået kompetencekort i brugen af endoskop og besidder den nødvendige viden og færdigheder om endoskopi. Ergoterapeuten har modtaget individuel supervision af øre-næse-hals kirurg/læge med speciale i endoskopi.

FEES udføres hos indlagte og i nogle tilfælde ambulante patienter med dysfagi.

Tilbage til top

Definitioner

Aspiration defineres som mundvand, føde og væske under stemmelæbe niveau.

FEES (Fiberoptisk Endoskopisk Evaluering af Synkefunktionen) (Langmore, 2011) er en standardiseret instrumentel undersøgelse, der udføres med et fleksibelt fiberoptisk endoskop. Dette føres gennem næsen og placeres i oropharynx således at pharynx, hypopharynx, larynx og evt. øvre trakea, er synlige. Ved undersøgelsen observeres anatomiske forhold, bevægelser og reaktioner i svælg under synk af mundvand, kost og/eller væske. FEES kan supplere den kliniske undersøgelse af dysfagi og anses blandt goldstandard i instrumentel undersøgelse af synkefunktion (Sundhedsstyrelsen, 2018).

Penetration defineres som mundvand, føde og væske i larynx, over eller på stemmelæbeniveau.

Residue (engelsk) og retention benyttes i litteraturen og beskriver ”en rest”, altså en tilstedeværelse af sekret, føde og væske i svælget.

Trakeoskopi: Endoskopisk undersøgelse af trakea subglottisk (under stemmelæberne), hvor endoskopet føres ind i trakealtuben og bringes til den distale ende af denne.

White out: En hvidfarvet refleksion, der blokerer udsyn til alle strukturer, fordi svælget klemmer af for endoskopet under selve synket.

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Indikation for FEES

Der er indikation for FEES, når ergoterapeut og/eller læge vurderer, at der er behov for supplerende instrumentel undersøgelse i tillæg til den kliniske undersøgelse af synkefunktion. (Se VIP Dysfagi og funktionsnedsættelser i ansigt, mund og svælg - ergoterapeutisk intervention - voksne for overordnede beskrivelser af klinisk undersøgelse af synkefunktion ved ergoterapeut).

Ergoterapeuten konfererer med behandlingsansvarlige eller stuegangsgående læge forud for FEES omkring indikation og formål. Lægen vil herefter dokumentere henvisning til FEES ved ergoterapeut i journalen ved rp. FEES ved ergoterapeut og/eller ved en Best./Ord. til ergoterapi.

Indikation for FEES kan inkludere:

Mistanke om ineffektiv eller manglende bolustransport og/ eller beskyttelse af luftveje, f.eks. (silent) aspiration af sekret, mad eller drikke.
Behov for yderligere afklaring af årsag til dysfagi, som ikke kan indhentes ved klinisk undersøgelse.
Robotkirurgi i svælget (Se VIP:Robotoperationer i Øre-næse-halskirurgisk og Audiologisk Klinik)
Diskrepans mellem fund af kliniske undersøgelse og patientens reaktioner og/eller oplevelser.
Behov for at undersøge effekten af kompensatoriske tiltag i forbindelse med synk af mundvand, mad og/eller væske, som ikke kan indhentes ved klinisk undersøgelse.
Behov for at evaluere effekten af terapeutisk intervention under genoptræning, som ikke kan indhentes ved klinisk undersøgelse. F.eks. hoved og kropsposition, facilitering til synk/host/vejrtrækning.
Behov for yderligere afklaring af den faryngeale fase af synkefunktion, herunder evt. strukturelle forandringer og reaktioner, som ikke kan observeres ved klinisk undersøgelse.
Behov for vurdering i forbindelse med afcuffning og vurdering af afcuffningsplan og plan for afvænning fra trakealtube.
Behov for yderligere afklaring af synkefunktion forud for dekanylering.

Både læge og ergoterapeut skal sikre sig, at der ikke er kontraindikationer forud for undersøgelsen.

Kontraindikationer

Basis kranie fraktur (akut)
Ansigtstraume (f.eks. fraktur af næsen eller ansigtet) som forhindrer endoskopi
Bilateral obstruktion af nasal passage
Svær blødningsrisiko / tidligere svær epistaxis (næseblod)
Svær bevægelsesforstyrrelse (dyskinesi) hvor det ikke er muligt at stabilisere patientens hoved til undersøgelse
Agiteret adfærd, hvor patienten ikke kan samarbejde til undersøgelsen
Ved anatomiske afvigelser i næse og/eller svælg, f.eks. forandringer efter operationer, skal lægefaglig rådgivning søges inden evt. skopføring ved ergoterapeut

Formål med FEES

Når indikationen for FEES er til stede, formuleres formålet med FEES hos den enkelte patient. Formålet baseres på den konkrete problemstilling som ønskes afdækket og kan være mono- eller tværfagligt, f.eks. fælles for ergoterapeut, sygeplejerske, læge og/eller audiologopæd.

Alt efter indikation, kan formålet med den enkelte FEES inkludere:

Vurdering af retention/residue, penetration og/eller aspiration.
Vurdering af patientens reaktioner på retention/residue, penetration og/eller aspiration.
Vurdering af effektivitet af reaktioner (host, røm, clearing af svælg etc.).
Vurdering af anatomi og bevægelsesmuligheder af strukturerne i svælget/strubehovedet under synk og/eller vejrtrækning.
Vurdering af sikkerhed af synk af mundvand og/eller under indtag af forskellige konsistenser (mad/ drikke).
Vurdering af effektivitet af synk af mundvand og/eller under indtag af forskellige/bestemte konsistenser.
Vurdering af effekten af ergoterapeutiske interventioner, f.eks. facilitering til synk, vejrtrækning eller host, støtte af hoved, positionering.
Vurdering af effekten af kompensatoriske tiltag som chin tuck, tryk på tunge, hovedrej etc.

For patienter med en trakealtube kan der forud for FEES udføres trakeoskopi. Formålet med endoskopi i trakealtube kan inkludere:

Undersøgelse af trakealtubens placering i trakea.
Vurdering af om trakealtuben har en hensigtsmæssig størrelse (diameter og længde).
Vurdering af om trakeltubens cuff har en hensigtsmæssig størrelse
- for lille i diameter og aspireret materiale dermed løber forbi cuffen i de dybe luftveje
- for stor i diameter og derved skaber obstruktion/ gener
Undersøgelse for tryksår i trakea

Forberedelse til FEES

Klinisk undersøgelse

Forud for FEES bør altid foretages en klinisk undersøgelse af ansigt, mund og svælg funktioner, samt en beskrivelse af indikation og formål med FEES for den enkelte patient. (LINK til lokal arbejdgang på Glostrup: Glostrup_lokal FEES procedure.docx).

Afvigelser fra dette kan f.eks. være ved transoral robotkirurgi, hvor FEES i nogle tilfælde udføres samtidig med klinisk undersøgelse.

Samtykke

Før undersøgelsen informeres patienten og/eller pårørende om hvordan undersøgelsen udføres og der indhentes mundtligt samtykke. Såfremt det ønskes at gemme optagelsen til senere uddannelsesbrug, kan samtykkeerklæringer i bilag benyttes (3 Bilag Samtykke erklæring FEES patient - Glo.docx og 4 Bilag Samtykke erklæring FEES patient - Bleg.docx).

Udstyr

Fleksibelt endoskop med digital optager funktion (nCare). Der findes mikrofon til optagelse af lyd på søjlen. Denne kan placeres på endoskopør eller nær patienten.

Klinisk personale

Der skal altid være to personer til udførelse af FEES, som udføres i samarbejde mellem ergoterapeut og ergoterapeut/sygeplejerske/læge. Ergoterapeuten laver aftaler med øvrigt personale på dagen ift. hvornår undersøgelsen kan udføres.

Ergoterapeuten forbereder og medbringer alt nødvendigt udstyr og materialer til FEES, herunder f.eks. værnemidler, forskellige kost og væske konsistenser, blå frugtfarve, fortykningsmiddel, mundspatel, gaze etc.

Farvestof

Ved undersøgelse af indtag af mad og drikke anvendes fødevare-godkendt farvestof, f.eks. frugtfarve.

Vågenhed

Det er ikke en forudsætning, at patienten er vågen og kan samarbejde om undersøgelsen (se kontraindikationer).

Lokation

Undersøgelsen udføres med ilt og sugeapparatur tilgængelige; på sengestuen, et ambulatorium eller i ergoterapien. Der er i alle tilfælde lavet klar aftale med en læge, der kan tilkaldes ved behov.

Teknik

Se bilag 1 for beskrivelse af hvordan søjlen tændes og login i nCare. (1 Bilag FEES quick guide_basis teknik.docx).

Endoskopi

Positionering

Patienten lejres og positioneres i overensstemmelse med formålet for den enkelte undersøgelse; f.eks. i siddende, halvsiddende eller sideliggende.

Oral inspektion

Der udføres altid en indledende visuel undersøgelse af munden og ved behov udføres mundhygiejne før FEES.

Analgesi

Undgå at anvende spray til analgesi, idet effekten er diffus og ødelægger mulighed for sensibilitets observationer. Der kan som udgangspunkt endoskoperes uden analgesi, hvor endoskopet fugtes med gel. Såfremt der er behov for analgesi benyttes xylokain 5% gel, i mængden svarende til en lillefingernegl på skopet eller på patientens tunge/oralt.

Føring af endoskopet

Endoskopet føres via det ene næsebor til det er korrekt placeret i oropharynx med udsyn til hypopharynx, larynx, stemmelæber, og evt. øvre trakea. Overvej behovet for undersøgelse af den bløde ganes funktion under indføring af endoskopet. Ved behov kan vurdering af plads i hhv. hø. og ve. næsebor foretages inden. Der tages højde for evt. nasogastrisk sonde. (Billede ved Daniela Jakobsen, 2020)

Billede af skopeføring, taget af Daniela Jakobsen, 2020

Afbrydelse

Undersøgelsen afbrydes, hvis patienten bliver agiteret eller viser tegn på stress. Der gøres ikke forsøg på per os indtag, hvis patienten viser tegn på aspiration til luftveje uden reaktion på aspireret materiale. På Penetration Aspiration Scale (PAS) = 7-8 (se nedenfor). Vurdering af om patienten kan indtage mad eller drikke per os, vurderes som ved den kliniske undersøgelse.

FEES som Biofeedback

Såfremt patienten kan medvirke til det, og det vurderes relevant for den enkelte patients forløb er det muligt at patienten kan følge med i observationerne under FEES. F.eks. hvis patienten har nedsat sensibilitet og ikke reagerer på aspiration eller har brug for forståelse for, hvordan en kompensatorisk teknik virker. Feedback kan også foregå efter FEES undersøgelsen ved at gennemgå videooptagelser med patienten og/eller pårørende.

Observationer

Følgende strukturer beskrives med observationer af udseende (ødem, rødme, symmetri), tonus, bevægelse og funktion, reaktion under fonation/respiration og retention af mundvand og reaktion herpå:
- Den bløde gane
- Svælgets bagvæg
- Tungeroden
- Valleculae epiglottica
- Epiglottis
- Aryregionen
- Recessus piriformis
- Stemmelæber/Plicae vocales
- Falske stemmelæber/Plicae vestibularis

(Se 2 Bilag FEES strukturer.docx)

Synkefunktion beskrives med undersøgelse af de relevante konsistenser for den enkelte patient i relation til PAS.
- Anatomi, bevægelser, reaktioner og koordination observeres, herunder mængden af residue/retention, penetration og/eller aspiration af spyt, sekret, kost og væske samt reaktion herpå
- Sensibilitetsproblematikker vurderes baseret på reaktion på retention og penetration/aspiration

PAS - Penetration Aspiration Scale (Rosenbek et al., 1996)

Material does not enter airway
Material enters the airway, remains above the vocal folds, and is ejected from the airway.
Material enters the airway, remains above the vocal folds, and is not ejected from the airway.
Material enters the airway, contacts the vocal folds, and is ejected from the airway.
Material enters the airway, contacts the vocal folds, and is not ejected from the airway.
Material enters the airway, passes below the vocal folds, and is ejected into the larynx or out of the airway.
Material enters the airway, passes below the vocal folds, and is not ejected from the trachea despite effort.
Material enters the airway, passes below the vocal folds, and no effort is made to eject.

Trakeal inspektion

Ved trakeal inspektion via trakealtuben føres endoskopet kun til tubens distale kant (=ikke længere ned end tuben). Jf. formålet gøres observationer af trakealtubens placering og funktion samt observationer af trakea (sekret, tonus, ødem, rødme, symmetri) og vurdering af trakealtubens beliggenhed og diameter, fx om der løber sekret forbi en cuffet tube. Trakeal inspektion udføres altid før anden undersøgelse. Trakeoskopi må kun udføres med et rent endoskop.

Rengøring

Rengøring af endoskop foretages efter de gældende retningslinjer: Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer for Genbehandling af fleksible endoskoper og i henhold til lokale aftaler:

LINK til Bleg_lokal FEES rengøring af ergoterapiens skoper.docx

LINK til Glostrup_lokal FEES rengøring af ergoterapiens skop og søjle.docx

LINK til Billedguide Genbehandling FEES skoper.pdf

Analyse ved FEES (Evaluering af synkefunktion på baggrund af fiberoptisk endoskopi)

På FEES-søjler med videooptagelse er der mulighed for at gennemgå optagelserne efterfølgende, hvilket kan være nødvendigt for at evaluere detaljer, idet udførelse af undersøgelsen og analyse ikke altid kan pågå samtidig. Det kan desuden være gavnligt med gennemgang af videomateriale i samarbejde med andet personale for at foretage analyse, og med pårørende og patienten med henblik på patientinddragelse og biofeedback. Det er også muligt at give en visuel sammenligning med en eventuel tidligere undersøgelse eller med en rask person.

I analysearbejdet samles alle observationer af anatomi, bevægelser, residue, aspiration/penetration, reaktioner og koordination og årsagssammenhænge og hovedproblemer identificeres for den enkelte patient via klinisk ræsonnering. Analysearbejdet sættes i relation til den præorale, orale og/eller faryngeale fase af synkefunktionen.

Ergoterapeuten konkluderer om der er tale om mild, moderat eller markant påvirket synke, spise- og/eller drikkefunktion, herunder effektivitet (f.eks. koordination, synkefrekvens, kognition, kropsholdning, sensibilitet) og sikkerhed (penetration, aspiration) og patientens reaktioner og ressourcer.

Analysearbejdet afsluttes med anbefalinger i relation til formål for den enkelte FEES, f.eks. kompensations- eller faciliteringsmuligheder, terapeutiske interventioner, anbefalinger for spise og drikke, samt konsistenser og måltidsassistance.

Det skal altid tages i betragtning at FEES er et øjebliksbillede af patientens evne til at synke, spise og drikke.

Dokumentation

For best./ord. se under afsnittet ”indikation”.

Bilag 5 og 6 viser ergoterapeutiske dokumentationsskabeloner i SP for hhv. standard FEES eller trakeoskopi i tillæg til standard FEES. (5 Bilag FEES notat.docx og 6 Bilag FEES notat tube.docx)

Der udarbejdes notattype: tilsynsnotat i overensstemmelse med VIP: Fysio- og ergoterapeutfaglig journalføring. Der SKS kodes med ZZ5049 og BEFC.

Bilag 7 er en vejledning til at lægge FEES video i media på SP. (7 Bilag Vejledning til at lægge FEES i media på SP.docx)

Tilbage til top

Ansvar og organisering

Overergoterapeuterne i Afdeling for Ergo-og Fysioterapi på hhv. Glostrup og Blegdamsvej har ansvar for, at ergoterapeuter, der udfører FEES eller deltager i analyse af FEES er undervist og oplært fagligt i FEES, og at der i fornødent omfang føres tilsyn med udførelse af opgaven.

Kompetencekort for endoskopør dokumenteres i personalesagen.

Den enkelte ergoterapeut er ansvarlig for at ajourføre sin viden og sine kompetencer indenfor FEES. Endoskopører har også pligt til at kende instruksen og følge den.

Ergoterapeut konfererer altid med en læge inden udførelse af FEES. VIP-instrukser eller samarbejdsaftaler mellem Afdeling for Ergo- og Fysioterapi og den pågældende afdeling beskriver konkrete ansvarsforhold mellem læge og ergoterapeut.

Tilbage til top