Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag

Formål

Vejledningen skal sikre, at ergo- og/eller fysioterapeuter i Afdeling for Ergo- og Fysioterapi er bekendte med gældende behandlingsvejledninger indenfor eget specialeområde for at sikre kvalitet og ensartethed i patientbehandlingen.

Tilbage til top

Målgrupper og anvendelsesområde

Fysioterapeuter der beskæftiger sig med indlagte benamputerede patienter på Amager-Hvidovre Hospital, Bispebjerg-Frederiksberg Hospital, Herlev -Gentofte Hospital, Nordsjællands Hospitaler samt Rigshospitalet.

Instruksen beskriver procedurer for henvisning, undersøgelse, test, behandling og genoptræning til benamputerede patienter indlagt på et af ovennævnte hospitaler i Region Hovedstaden. Dette i overensstemmelse med anbefalinger i ”Genoptræningsforløbsbeskrivelse for benamputerede – Tværsektoriel, evidens og konsensusbaseret genoptræningsforløbsbeskrivelse – Region Hovedstaden” (1).

Anvendelsesområde omfatter en af følgende benamputationer:

Crus amputation (trans-tibial, TT).
Knæeksartikulation (KE).
Femuramputation (trans-femoral, TF).
Hofteeksartikulation (HE)

Tilbage til top

Definitioner

Charcot-fod: En komplikation til diabetes mellitus, som opstår i fodrodsknoglerne. Symptomerne er typisk hævelse, rødme og øget hudtemperatur. Behandlingen er akut aflastning, mens der ubehandlet er stor risiko for udvikling af fodsår og svære, irreversible deformiteter (2).

ADL (Almindelig daglig levevis): Menneskers håndtering af egen omsorg, som omfatter basale daglige gøremål, der er nødvendige at udføre for alle mennesker, såsom at klare toiletbesøg, bad og påklædning, spisning, mobilitet (3).

NMS (New Mobility Score, 0-9 point): NMS er en score der anvendes til vurdering af gangfunktion, indendørs, udendørs og under indkøb med følgende score for de tre aktivitet, 0 = kan slet ikke, 1 = kan med hjælp fra en anden person, 2 = kan med et gangredskab, og 3 = kan uden besvær og uden gangredskab (4).

CAS (Cumulated Ambulation Score. 0-6 point): CAS er en score der anvendes til vurdering af basismobilitet, defineret som evnen til at komme ind og ud af seng, rejse sig fra og sætte sig i stol, gang over kortere distancer samt vending med følgende score for de tre aktiviteter, 0 = kan ikke, 1 = kan med personstøtte/guidning, 2 = kan selvstændigt (5).

BAMS (Basic Amputee Mobility Score, 0-8 point): BAMS er en score der anvendes til daglig vurdering af basismobilitet for patienter med benamputation, defineret som evnen til at komme fra rygliggende i seng til siddende på sengekant og retur, fra siddende på sengekant til stol/kørestol og retur, indendørs færden i kørestol, og rejse/sætte sig fra stol/kørestol til stående. De fire aktiviteter scores som følger, 0 = kan ikke, 1 = kan med personstøtte/guidning, 2 = kan selvstændigt.

0-5 muskeltest: Dynamisk muskeltest med 6 gradueringer af muskelstyrke. Lavest er 0 = ingen kontraktion, herefter 1 = ingen bevægelse, dog palpabel muskelkontraktion, 2 = kan bevæge partielt / igennem hele bevægebanen uden tyngden som modstand, 3 = kan bevæge igennem fuld bevægebane mod tyngden som modstand, 4 = moderat modstand, giver efter ved maximal modstand og 5 = maximal kraft i testpositionen (6).

OE: Overekstremitet

UE: Underekstremitet

1-bens-stand-test: Test af balanceevnen stående på det ikke amputerede ben. Der testes hvor lang tid patienten kan stå uden støtte (teststol i nærheden). Der gives op til 5 testforsøg med 1 min pause mellem hvert forsøg. Bedste resultat ud af 5 bruges. Testen udføres så vidt muligt dagen før udskrivning (7).

NRS: (Numerisk Rang Skala, 0-10): 0 = ingen smerter – gående til 10 = værst tænkelige smerter (8).

VRS: (Verbal Rang Skala, 0-4): Måling/scoring af smerteintensitet, ud fra kategorierne, hvor 0 = ingen smerter, 1 = lette smerter, 2 = moderate smerter, 3 = kraftige smerter, og 4 = værst tænkelig smerter, verbalt udsagn (9).

ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health): International Klassificering af Funktionsevne, Funktionsevne nedsættelse og Helbredstilstand. ICF´s domæner kan ses som afgrænsede aspekter af den samlede helbredstilstand. Disse domæner beskrives i et krops-, person- og samfundsmæssigt perspektiv i to komponenter: ”Kroppens funktioner og anatomi” og ”aktiviteter og deltagelse” (10).

Funktionsevne: Knytter sig som begreb til ICF og beskrives som en interaktion mellem flere komponenter - kroppens funktioner og anatomi, samt aktiviteter og deltagelse (11).

Styrketræning: Træning, som anvender den maksimale muskelstyrke, som udgangspunkt for træningsbelastning (12). Eksempelvis kan der trænes med 10 Repetition Maximum, RM = den belastning, hvormed en person cirka kan udføre øvelsen 10 gange (13).

Tilbage til top

Fremgangsmåde

3.1. Henvisningsprocedure

Se lokal vejledning: "Henvisning til Fysio- og Ergoterapi"

3.2. Indikation for fysioterapi:

Se operationsbeskrivelse, rammeordination i operationsbeskrivelse

3.3. Kontraindikationer for fysioterapi:

Se operationsbeskrivelse, rammeordination i operationsbeskrivelse

3.4. Restriktioner efter benamputation:

Restriktioner efter benamputation skal være minimale og overordnet tage hensyn til amputationsstumpen. Hos diabetikere med forud bestående fodproblemer på ikke amputeret ben skal der være opmærksomhed på risiko for udvikling af Charcot-fod og/eller fodsår. Mobilisering/hop skal foregå med aflastning med gangredskab.

3.5. Vurdering og undersøgelse:

Amputationsskørestol med trykaflastende pude bestilles til patienten så den er klar senest 1. postoperative dag.

Postoperativ dag 1 startes fysioterapi (hvis muligt kan der startes på operationsdagen), hvor fysioterapeuten først orienterer sig i patientens journal, herunder væsentlige komorbiditeter og tidligere operationer.

Herefter tages der kontakt til plejepersonale mhp. tilrettelæggelse af arbejdsgang og evt. behandlingskrævende afvigelser for smerter, blodsukker-værdier, blodtab, arouselniveau og/eller delirium. Derefter påbegyndes fysioterapeutisk vurdering og undersøgelse, der noteres i journalen med følgende progredierende indhold:

3.5.1. Tidligere funktionsevne:

En kort beskrivelse af hvordan patienten har klaret sig før aktuelle indlæggelse, herunder grad af selvstændighed i ADL, hjælp til mobilisering, anvendelse af hjælpemidler/gangredskab, hjemmehjælp, faldhistorik.

En kort beskrivelse af de hjemlige forhold (boligændringer, trapper).

Evt. erhvervsaktivitet, fritidsinteresser.

Udfyldelse af NMS, patienten spørges til niveau cirka 1 måned før aktuelle indlæggelse.

Udfyldelse af CAS + trappegang, patienten spørges til niveau i ugen op til aktuelle indlæggelse.

3.5.2. Aktuel funktionsevne:

Patientens basismobilitet vurderes ved brug af BAMS.
Vurdering af generel muskelstyrke i UE (evt. ved brug af strakt benløft, benpres med modstand, eller med brug af 0-5 muskelstyrke test)
Vurdering af generel muskelstyrke i OE (evt. ved brug af håndtrykskraft, træk og pres).
Vurdering af generel truncusstyrke (evt. ved brug af hovedløft i liggende stilling).
Vurdering af generel ledbevægelighed i UE.
Vurdering af den stående balance.
Smerte-lokalisation og intensitet vurderes med NRS eller VRS, i hvile og ved aktivitet.
Patientens ressourcer, begrænsninger og samarbejdsevne.
Patientens forventninger til behandlingen/forløbet.

3.5.3. Behandlingsmål:

Fysioterapeuterne fastsætter sammen med patienten og evt. pårørende behandlingsmål på kort- og lang sigt, hvor alle aspekter af ICF, så vidt muligt inddrages. Behandlingsmålene kan revurderes. Ved tværfaglige konferencer og i forbindelse med daglige koordineringssamtaler med læger og plejepersonale kan langsigtede mål revurderes.

3.6. Behandling/genoptræning:

Vejledning og træning progredieres individuelt i det tempo patientens tilstand tillader det, og i det omfang der ikke er kirurgiske/medicinske forbehold. Fysioterapi påbegyndes 1. postoperative dag (hvis muligt på dag 0) på alle ugens dage. Herefter tilstræbes der daglig fysioterapi på hverdage.

3.6.1. Postoperative dag 0-5:

Instruktion og tidlig mobilisering:

Information om træning.
Instruktion i lejring / kontrakturprofylakse.
Instruktion i venepumpeøvelser.
Instruktion i isometriske øvelser (selvspændingsøvelser af knæ- og hoftestrækkere i fuld ekstension).
Instruktion i aktive øvelser for UE
Træning og instruktion i basismobilitet: Transfer i seng og lav forflytning til kørestol med eller uden glidebræt.
Instruktion i brug af kørestol
Udlevering og instruktion i korrekt lejring og forflytning jf. regional pjece ”Benamputation- Vejledning om lejring og forflytning efter amputation”.
Udlevering og instruktion i indledende øvelser fra regional pjece ”Benamputation-Generel information og vejledning om øvelser efter amputation”.

Behandling og træning:

Opvarmning: udføres med patienten siddende i kørestol for eksempel vha. arm/ben ergometercykel eller armtrisse. Dosering: Belastning udmåles så pt. kan arbejde i 5-10 min.
Funktionel mobilitetstræning: Forflytning til side- og maveliggende, sidevers forflytning på seng/briksen, mellem seng/kørestol, stemøvelse i stol, rejse/sætte sig, standfunktion, evt. brug af gangredskab, manøvrering af kørestol.
Styrke-/udholdenhed: (udføres efter RM-styrketræningsprincipper ifølge træningsskema): Belastning på 10-15RM, med 2-3 sæt af 10-15 gentagelser. Hyppighed: min. 2/uge. Der startes med træning af OE, herefter afhængig af patientens træningspotentiale veksles der mellem træning af OE, UE, truncus- og hoftemuskulaturen (12, 13).
Siddende og stående balance: Progredierende udfordringer for balanceevne både ved træning og i ADL-funktioner/funktionstræning. Hyppighed: Ideelt ved hver træningsseance (14).
Udspænding: Over hofte og knæ, gerne maveliggende.

Hjælpemidler:

Kørestol: Der igangsættes måltagning og ansøgning til hjemkommune om kørestol til permanent brug (ofte vha. ansøgningsskema der findes på hjemkommunens hjemmeside). For plejehjemsbeboere tages der kontakt til plejehjem ift. lokale procedure.

3.6.2. Postoperative dag 5 (sårtilsyn):

Efter sårtilsyn og lægelig ordination i OPUS, tages der mål til silicone liner og/eller kompressionsstrømpe, der udleveres til patienten:

Siliconeliner anvendes som udgangspunkt kun til kommende protesekandidater, mens kompressionsstrømpe som udgangspunkt anvendes til alle benamputerede.

Kompressionsbehandling (især liner) forudsætter dog patient compliance da man ellers kan gøre større skade end gavn.

Der kan anvendes siliconeliner selvom der er anlagt et smertekateter med en tynd plastslange (fra Naropinpumpe). Huden skal tilses når liner fjernes og mindst en gang dagligt.

Brug af siliconeliner og kompressionsstrømpe følger de enkelte centres procedure og vejledninger fra respektive producenter. Nedenfor er angivet overordnede retningslinjer:

Måltagning til siliconeliner: Omfanget af stumpen måles 4 cm. proksimalt for spidsen. Fra omfangsmålet fratrækkes 1½-2 cm for valg af den størrelse patienten skal starte med (måles der fx 40 cm skal str. være = 38). Der findes kun lige str. (str. 30, 32, 34 osv.) indtil str. 45. Herefter findes der str. 45, 50 og 55. Dog vælges som udgangspunkt en mindre silicone liner end det stumpen er målt til. Hvis omkredsen måles til 45 cm, forsøges der med str. 42.
Er patienten meget smerteplaget, vælges der naturligvis en størrelse større. Længden af silicone liner er ikke afgørende i valget, så den må godt ligge dobbelt hvis den er for lang.
Instruktion i brug af siliconeliner: Det vises hvordan silicone liner påsættes og aftages og dette øves dagligt med patienten. Gradvis øgning i tid fra dag til dag. (der startes med 2x1 time den første dag, 2x2 timer næste dag osv.), hvis patienten ikke har gener. Ellers ændres tidsintervallet til mindre, fx 30 min af gangen. Der stiles mod at patienten kan have silicone liner på hele dagen.
Silicone liner må ikke anvendes om natten.
Information om pleje og rengøring af silicone liner: Se regional patientpjece ”Vejledning om korrekt brug- og rengøring af siliconeliner”

Måltagning og brug af kompressionsstrømpe:

Vejledning fra respektive producent anvendes. Kompressionsstrømpe anvendes som udgangspunkt i den tid hvor patienten ikke har liner på. Se i øvrigt regional patientpjece ”Benamputation-Vejledning om korrekt brug- og rengøring af kompressionsstrømpe”.

Information gives til plejepersonale om starttidspunkt for kompressionsbehandling og daglig påsætning og aftagning af kompressionsstrømpe og silicone liner.

Fysioterapeut opsætter evt. ”siliconeliner skema” på stuen. Behandlingen dokumenteres løbende vha. skemaet af både plejepersonale og fysioterapeut. Fysioterapeuten kontrollerer løbende mål af stump og eventuelt skift af størrelsen.

3.6.3. Postoperativ dag 5 til udskrivelse (der tilstræbes daglig træning på hverdage afhængigt af patientens træningspotentiale og proteseegnethed):

Fortsættelse af allerede beskrevet træning: Opfølgning (Information, korrektion og progression) af de givne instruktioner. Herudover:

Vurdering af behov for og træning med gangredskab (stokke eller gangbuk).
Afprøvning af og træning med træningsprotese efter individuel vurdering når liner er påbegyndt og smerter tillader det

Vejledning i brug af træningsprotese:

Korrekt størrelse udvælges (TT eller TF).
Siliconeliner anlægges inden luftmanchet og stativ påsættes.
Patienten er rygliggende på briks eller stående op ad denne.
Manchetten pumpes op til 40 mmHg med tilhørende fodpumpe.
Patienten hjælpes til siddende for enden af briks med fodstøtte på gulv.
Der forsøges først med øvelse af standfunktion/vægtbæring inden gangtræningen.
Høj gangramme/gangbarre benyttes til gangtræningen.
Der anbefales som udgangspunkt 2 terapeuter.
Der startes så tidligt i forløbet som muligt med det formål at afdække patientens træningspotentiale og proteseegnethed.

3.6.4. Test ved udskrivelse:

BAMS: alle patienters basismobilitet vurderes ved brug af BAMS

Et-bens-stand-test: Alle patienter der er i stand til at stå på det ikke amputerede ben uden støtte, testes dagen før udskrivning (7).

3.6.5. Kommunikation og samarbejde

Patientens dag til dag funktionsevne og fysioterapi formidles og koordineres ved daglige koordineringssamtaler med læger og plejepersonale.

3.6.6. Instruktion/information:

Pjecer:

”Benamputation-Vejledning om lejring og forflytning efter amputation”.
”Benamputation-Generel information og vejledning om øvelser efter amputation”.
”Benamputation-Vejledning om korrekt brug- og rengøring af siliconeliner”
”Benamputation-Vejledning om korrekt brug- og rengøring af kompressionsstrømpe”

3.6.7. Kriterier for afslutning af behandling/genoptræning:

Fysioterapi afsluttes ved udskrivelse, eller hvis patienten vurderes til ikke at have træningspotentiale.

3.6.8. Kompetencer:
Fysioterapeuten skal besidde specialviden om: Forflytningsteknik, behandling med siliconeliner og kompressionsstrømpe, anvendelse af træningsprotese, vurderingsevne i forhold til tab af funktionsevne, og specifikke tests for benamputerede (1-bens-stand-test, BAMS). Opnås ved sidemandsoplæring.

Dokumentation i Opus notat:

Fysioterapeuten dokumenterer vurdering, mål og plan ved genoptræningens start, ved væsentlige ændringer i patientens tilstand, samt ved afslutning.

Tillige dokumenteres hvornår siliconeliner og/eller kompressionsstrømpe er startet.

Der skrives i patientens journal ud fra ”RegionH standard notater for benamputerede” der er tilgængelige i OPUS. Standardnotaterne i OPUS imødekommer kravene fra den Regionale instruks ”Fysio- og ergoterapeutfaglig vurdering og journalføring”.

Intervention registreres med SKS koder efter hver undersøgelse og behandling.
Alle patienter registreres løbende under indlæggelsen efter BAMS-skema.
Forud for udskrivning (dagen før) testes patienter, der kan stå på det raske ben, med ”1-bens stand test.” (7).

Ved behov for videre genoptræning udfyldes genoptræningsplan (GOP). Dette dokumenteres i journalen. Se instruks "Genoptræningsplaner".

Tilbage til top

Ansvar og organisering

Ledelse og medarbejdere i Fysio- og Ergoterapien har ansvar for at kende og anvende denne instruks. Derudover har ledelsen ansvar for at instruksen opdateres/revideres løbende. Ledelselsen i Afdeling for Ergo- og Fysioterapi er i samarbejde med klinikkens specialeansvarlige ergo- og/eller fysioterapeuter, ansvarlige for implementering samt for, at vejledningen følges.

Tilbage til top

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

Genoptræningsforløbsbeskrivelse for benamputerede – Tværsektoriel, evidens og konsensusbaseret genoptræningsforløbsbeskrivelse – Region Hovedstaden, 2014.
Ugeskrift for læger. Charcots fod. http://www.ugeskriftet.dk/LF/UFL/2008/33/pdf/VP10070250.pdf
Avlund K. ADL. Måling af funktionsevne fra 70-75 års alderen. København: FADL`s forlag; 1995.
Danske Fysioterapeuter. Funktionsniveau, New Mobility Score (NMS): http://fysio.dk/fafo/Maleredskaber/Maleredskaber-alfabetisk/New-Mobility-Score-NMS/
Danske Fysioterapeuter. Basismobilitet; Cumulated Ambulation Score (CAS): http://fysio.dk/fafo/Maleredskaber/Maleredskaber-alfabetisk/Cumulated-Ambulation-Score-CAS/
0-5 muskeltest: Muscle testing. Daniels and Worthingham, ”Muscle testing”, 8.th Edition. 2007.
Et-bens-stand-test: Kristensen MT, Nielsen AØ, Topp UM, Jakobsen B, Nielsen KJ, Juul-Larsen HG, Jakobsen TL. Number of test trials needed for performance stability and interrater reliability of the one leg stand test in patients with a major non-traumatic lower limb amputation. Gait & Posture 2014; 39: 424-9 Test manual på: https://www.researchgate.net/publication/256489259_Number_of_test_trials_needed_for_performance_stability_and_interrater_reliability_of_the_one_leg_stand_test_in_patients_with_a_major_non-traumatic_lower_limb_amputation
Danske fysioterapeuter. Numerisk Rang Skala (NRS): http://fysio.dk/fafo/Maleredskaber/Maleredskaber-alfabetisk/Numerisk-Rangskala/
Danske fysioterapeuter. Verbal Rang Skala (VRS): http://fysio.dk/fafo/Maleredskaber/Maleredskaber-alfabetisk/Verbal-Rangskala/
ICF. MarselisborgCentret Folkesundhed og Kvalitetsudvikling (CFK) og region Midtjylland. ICF og ICF-CY – en dansk vejledning til brug i praksis. http://www.marselisborgcentret.dk/fileadmin/filer/ICF_og_ICF-CY_vejledning_2011/ICF-CY_vejledning_oktober2011.pdf.
Funktionsevne. Stewart m, Brown JB, Weston WW et al. Patient-centered medicine, 2. rd. United Kingdom. Radcliff Medical Press, 2003.
Danske Fysioterapeuter. Maksimal muskelstyrke. http://fysio.dk/fafo/Nyheder/Manedens-maleredskab---Maling-af-muskelstyrke/
DeLorme T.L. Restoration of muscle power by heavy-resistance exercises. The Journal of Bone and Joint Surgery American Volume.1945;27:645-67.
van Velzen JM, van Bennekom CA, Polomski W et al. Physical capacity and walking ability after lower limb amputation: a systematic review. Clin Rehabil.2006;20:999-1016.