Tromboembolisk sygdom hos gravide, risikovurdering, profylakse og behandling

Graviditet øger risikoen for VTE grundet accentuering af alle aspekter af Vichows triade: hyperkoagulabilitet, venøs stase og kar endotel beskadigelse i forbindelse med fødsel.

Læger og sygeplejersker i Afdeling for Blodsygdomme.

Ingen

Der foretages risikovurdering af gravide henvist til antitrombotisk profylakse ud fra tabel 1.Tabel 1.docx

Se DSTH rapport om Retningslinjer for Tromboembolisk sygdom under graviditet og postpartum.

Gravide i høj risiko behandles med lavmolekylær heparin (LMH) profylakse og klasse II kompressionsstrømper fra erkendt graviditet til 6 uger post partum. Ved spontant eller induceret afbrydelse af graviditeten inden GA 15 behandles med LMH profylakse i 1 uge. Ved afbrydelse af graviditeten efter GA 15 bør 6 ugers profylakse overvejes.

Gravide med intermediær risiko bør anvende kompressionsstrømper 6 uger post partum. Ved > 3 risikofaktorer gives profylakse med LMH i 6 uger post partum.

Profylakse med LMH under graviditeten bør tillige opstartes ved protein S niveau < 0,30.

Hos gravide i let øget risiko kan profylaktisk behandling med LMH overvejes ved > 4 risikofaktorer under graviditet og indtil 6 uger post partum.

Ved 3 risikofaktorer gives 1 uges post partum LMH profylakse.

Der anvendes vægtbaseret dosis ved profylaktisk behandling med Tinzaparin (Innohep):

< 50 kg: 3.500 IE

50–90 kg: 4.500 IE

91-130 kg: 8.000 IE

Blodprøver 

På henvisningstidspunktet og svarende til gestationsuge (GA) 32 måles protein S, D-dimer, fibrinogen, hæm tal, creatinin og CRP. Der er ikke indikation for rutinemæssig monitorering af p-heparin (anti Xa) eller for rutinemæssig monitorering for heparininduceret trombocytopeni. 

Henvisning til Obstetrisk Afdeling RH 

Gravide i profylaktisk behandling med LMH pga antiphospholipid syndrom (APS), gravide  i terapeutisk tromboseprofylakse på kardiel baggrund og gravide som er i terapeutisk behandling med LMH henvises til svangre kontrol på Obstetrisk Afdeling, Rigshospitalet under diagnosen højrisiko graviditet.

Behandling med terapeutiske doser LMH

Ved VTE opstået under graviditet og hos kvinder i terapeutisk peroral AK behandling forud for indtrædelse af graviditet, behandles med LMH i terapeutiske doser: Tinzaparin (Innohep) 175 IE/kg x 1 daglig. Behandlingsdosis baseres på prægravid vægt. Fra GA 36 fordeles dosis på 2 gange dagligt. Ved planlagt fødsel pauseres LMWH i 1 døgn inden forventet fødsel. Ved spontan vandafgang eller veer pauseres behandlingen. Der er som udgangspunkt ikke indikation for igangsætning af fødslen alene pga. behandling med LMH. Ved obstetrisk indikation for igangsætning af fødslen kan evt. gives 3500 IE Tinzaparin under igangsætningsforløbet. Tinzaparin genoptages 4-6 timer efter fødslen i profylaktisk dosis ved tilforladelig blødning. Efter 1-2 døgn øges Tinzaparin til terapeutisk dosis. Tinzaparin kan efter fødslen skiftes til Marevan, mens DOAC er kontraindiceret under graviditet og ved amning.

Spinal- og epidural blokade kan tidligst anlægges efter hhv. 24 timers pausering med terapeutisk dosis LMH og 12 timers pausering efter profylakse dosis LMH.

Der bør både ved profylaktisk og terapeutisk LMH-behandling foreligge en plan for pausering og genoptagelse af antitrombotisk behandling ved fødslen.

Særlige problemstillinger

COVID-19: COVID-19 øger formentligt risikoen for VTE hos gravide i lighed med en række andre tromboserisici, og regnes derfor for en enkeltstående risikofaktor, når VTE-risikoen hos den enkelte kvinde skal vurderes. Eksisterende litteratur vedrørende COVID-19 og graviditet tyder på, at gravide har et sygdomsforløb, der minder om ikke gravide på samme alder, således af hovedparten vil have asymptomatisk infektion eller milde symptomer, og kun ganske få vil have behov for respiratorstøtte eller ECMO (PMID: ###DIVERSE###). Dog rapporterer en caseserie ,at op til 15% af gravide udvikler alvorlig sygdom; primært gravide med overvægt, astma eller anden forudgående comorbiditet (PMID: ###DIVERSE###). Tromboserisikoen under graviditet og efter fødsel ved samtidig COVID-19-infektion er stort set ubeskrevet. Alle indlagte gravide med samtidig COVID-19-infektion anbefales vægtjusteret tromboseprofylakse med LMH uanset sværhedsgraden af infektionen forudsat der ikke er kontraindikation for LMH f.eks. pga. blødning, eller hvis fødsel skønnes umiddelbart forestående. Tromboseprofylakse seponeres, når kvinden udskrives, hvis der ikke i øvrigt er indikation for at fortsætte trombose-profylakse (se tabel 1). For gravide med COVID-19-infektion, der ikke er indlæggelseskrævende, er der ikke indikation for tromboseprofylakse, men mobilisering og god væskebalance anbefales. For gravide eller barslende med svær COVID-19-infektion indlagt i intensivt regi anbefales højdosis LMH under indlæggelsen i lighed med anbefalinger for ikke-gravide.

Antiphospholipid syndrom  

Ved tilstedeværelse af APS og tidligere venøs trombose behandles med Innohep 175 IE x 1 dgl i kombination med ASA 75 mg dgl. under hele graviditeten. 

Mekaniske hjerteklap protese 

Fra erkendt graviditet skiftes behandling fra VKA til Tinzaparin 200 IU/kg fordelt på 2 daglige doser. Behandlingen monitoreres minimum hver 14. dag ved måling af anti-Xa niveau taget 4 timer efter sidste injektion. Der stiles mod anti-Xa niveau mellem 0,8 – 1,2. I uge 36 skiftes til Tinzaparin 200 IU/kg fordelt på 2 daglige doser. Ca. 2 dage post partum og når tilladelig blødning, skiftes tilbage til Marevan med sædvanlig bridging.

Gravide kvinder med Philadelphia-negative myeloproliferative neoplasmer (MPN)

Ved fravær af kontraindikationer (tidl. mavesår, blødning, allergi, gastric bypass) bør gravide patienter med MPN være i profylaktisk behandling med aspirin 75 mg dgl. Ved trombocyttal > 1000 mia./L bør erhvervet VWD udelukkes ved måling af VWFRist, VWFAg samt KF8 og aspirinbehandlingen pauseres indtil VWFRist aktivitet er > 30%. Ved tidligere VTE-tilfælde eller tilstedeværelse af yderligere en tromboserisikofaktor (se tabel 1) gives LMH-profylakse under hele graviditeten når VWFRist er > 30%. Alle gravide med MPN bør tilbydes 6 ugers post partum LMH-profylakse.

Kutan heparin allergi

Behandlingen skiftes til inj. Fondaparinux s.c. eller Novastaninfusion. Begge præparater bør undgås under amning.

Økonomiske forhold  

Tinzaparin injektionssprøjter kan udleveres fra  Afdeling for Blodsygdomme til kortere varende behandling (max. 4 uger). Herefter udleveres Tinzaparin sprøjterne fra Obstetrisk Afdeling, eller alternativt på recept med generelt tilskud.

Henvisning til bandagist

Ved behov for kompressionsstrømpe klasse II-III downloades dokument fra https://www.sahva.dk/blanketter/ som udfyldes og sendes til den gravide mhp bandagist. Alternativt kan den gravide anskaffe sig kompressionsstrømper klasse II fra website, eks. støttestrømpen.dk

Afdelingsledelsen

1. Retningslinjer for Tromboembolisk sygdom under graviditet og postpartum udarbejdet af Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase og Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi 2014
2. Bagot CN et al. Managing venous throboembolic risk in women undergoing spontaneous or induced early pregnancy loss: a consensus statement from the British Society of Haematology Special Interest group. Br J Haematol. 2020.
3. Robinson SE and Harrison CN. How we manage Philadelphia-negative myeloproliferative neoplasms in pregnancy. Br J Haematol. 2020.
4. Bates SM et al. Guidance for the treatment and prevention of obstretric-associated venous thromboembolism. J thromb Thrombolysis 2016.
5. Bates SM et al. VTE, Thrombophilia, Antithrombotic Therapy and Pregnancy 9th ed: American college of Chest Physicians Evidence-based Clinical Practice Guidelines 2012
6. https://dsth.dk/pdf/COVID-19-retningslinje-web.pdf
7. https://nbv.cardio.dk/graviditet