Semiambulant behandling leukæmi

Sygeplejersker og læger i Afdeling for Blodsygdomme, Team 2.

Tilbage til top

Semiambulant behandling beskriver et regi, hvor patienten efter intensiv kemoterapeutisk behandling, primært opholder sig i eget hjem, men i peniperioden er under tæt og struktureret kontrol, med fremmøde i ambulatoriet mandag, onsdag og fredag.

Der er særlige restriktioner for patienter i semiambulant behandling hvad angår forholdsregler, se pjecen Semiambulant behandling i daghospitalet

Nøgleordene er patientinvolvering og undervisning.

AML: Akut Myeloid Leukæmi

APL: Akut Promyelocyt Leukæmi

ALL: Akut Lymfatisk Leukæmi

AA: Aplastisk anæmi

NOPHO 2008: En nordisk behandlingsstrategi til yngre (<45 år) ALL patienter udviklet af Nordic Society of Paediatric Haematology and Oncology

ALLTogether: En europæisk behandlingsprotokol til yngre (<45 år) ALL patienter

MD Anderson: En amerikansk behandlingstrategi til ældre (>45 år) ALL patienter og Philidelphia kromosom positive ALL patienter

ATGAM/ATG: Anti Thymocyt Globulin er antistofprodukter, produceret ved immunisering af hhv. kaniner (ATG) og heste (ATGAM). Anvendes bl.a. i behandlingen af AA.

SP: Sundhedsplatformen

Tilbage til top

Når patienten har gennemført kemoterapeutisk behandling under indlæggelse på afsnit 4043/44 eller som hjemmebehandling i afsnit 4041/42, overgår patienten til ambulant regi på afsnit 4041/42. Patientens blodværdier følges tæt i denne fase, og patienten får semiambulant status, så snart trombocytallet falder til under 15 mia/L, eller når neutrocyttallet er under 0,5 mia/L.

Patienten bookes på SP-ressourceliste i ambulatoriet afsnit 4041/42, og vil så længe han/hun har semiambulant status møde til semiambulant kontrol og pleje hos en ambulatoriesygeplejerske i fast rytme mandag, onsdag og fredag.

Den semiambulante patient bookes til tid hos kontaktlægen på Leukæmi-lægelisten på 4041/42 minimum hver 14. dag i peniperioden, samt omkring tidspunktet for forventet regeneration af knoglemarvsfunktionen.

Inklusionskriterier

• Patienter med ALL og AML i kurativt intenderende forløb
• AML patienter i intensiv relapsbehandling med remissionsinducerende sigte
• APL patienter i remission og i konsoliderende behandling
• ALL patienter i NOPHO 2008, ALLtogether eller MD Anderson
• Patienter med AA efter ATGAM/ATG behandling

Patienter med andre diagnoser eller forløb håndteres som vanlige ambulante patienter på sygepleje-/lægelisterne.

APL patienter i induktionsbehandling samt patienter i pallierende forløb behandles ikke i semiambulant regi.

Formålet med semiambulant behandling i forhold til indlæggelse

Formålet med semiambulant behandling er, at patienten i videst mulig omfang bevarer de aspekter i hverdagslivet, der har værdi for den enkelte, samt:

• at reducere forekomst af hospitalserhvervede infektioner
• at bedre ernæringsstatus for patienterne
• at bedre livskvalitet for patienterne
• at bevare/øge ECOG/Karnosky Performance Status igennem behandlingsforløbet (ECOG og Karnosky er to forskellige systemer, hvor patientens aktuelle performance status scores med udgangspunkt i almen tilstand og aktuelle formåen - dvs. sygdommens indvirkning på dagliglivet)
• at fremskynde tilbagevenden til arbejdsmarkedet efter afsluttet behandling
• at reducere de samlede omkostninger ved behandlingen

Kriterier for semiambulant behandling

• Neutrofile mindre end 0,5 mia/L og/eller trombocytter mindre end 15 mia/L
• Gennemført semiambulant forsamtale inden udskrivelse - dvs. patienten kan IKKE blive udskrevet til semiambulant forløb før der er afholdt semiambulant forsamtale
• Acceptabel compliance og klinisk tilstand - patienten vurderes af tværfagligt kontaktpersonale at være i stand til at forstå potentielle komplikationer til dyb neutropeni og trombopeni, og vurderes at kunne reagere adækvat på alle tider af døgnet på febrilia og evt. andre symptomer på infektion og blødning 
• Overgang til semiambulant regi dokumenteres af kontaktlægen i SP ved hjælp af Smart Phrasen "infosemiambulant"
• Der skal være taget stilling til, hvornår patienten skal opstarte profylaktisk antibiotika behandling før udskrivelse til semiambulant forløb
• Der skal være booket ambulant tid hos kontaktlægen (eller dennes stedfortræder) indenfor maksimalt 14 dage fra udskrivelsen, før patienten kan udskrives til semiambulant forløb. 

Forberedelse til semiambulant

Der aftales dato og tidspunkt for afholdelse af semiambulant forsamtale med patient og pårørende. Samtalen noteres på opgavelisten i SP. Forsamtale_Semiambulant.pdf 

Semiambulant materiale udleveres til patient og pårørende. Færdige sæt ligger i røde elastikmapper på sygeplejekontoret afsnit 4043 og indeholder:

Pjecen: Semiambulant behandling Semiambulant behandling i daghospitalet

Pjecen: Hygiejne og madlavning (pjece fra Fødevarestyrelsen) hygiejne og madlavning.pdf

Pjecen: Information til patienter - om afhentning af blod samt samtykkeerklæring Information til patienter om afhentning af blod

Såfremt oplæring i blodprøvetagning ikke er påbegyndt udleveres desuden pjecen: Håndtering af centralt venekateter og blodprøvetagning Håndtering af centralt venekateter og blodprøvetagning

Når den semiambulante forsamtale er afholdt, dokumenteres dette af sygeplejersken i SP, som "samtalenotat". Som minimum dokumenteres at samtalen er afholdt i henhold til retningslinjerne i VIP'en, samt hvilke pårørende, som har deltaget i samtalen.

En semiambulant forsamtale gælder for en hel behandlingslinje (forløb) inkl. ved umiddelbart refraktært skift til anden linje behandling. Patienter som har været i remission, og gået i ambulant observationsforløb, men får relaps, skal have fornyet samtale og have revurderet kriterierne med dokumentation i journalen, når de relapsbehandles.

Sygeplejersker, som ikke har erfaring med afholdelse af semiambulant forsamtale kan med fordel deltage som observatør i en semiambulant forsamtale, som gennemføres af en erfaren sygeplejerske. Alternativt gennemgås retningslinjerne i indeværende VIP med den kliniske sygeplejespecialist (eller i dennes fravær med en erfaren sygeplejerske).

Alle nydiagnosticerede leukæmipatienter (AML og ALL) skal desuden ses af fysioterapeut med henblik på gennemgang af træning og udlevering af PEP fløjte. Dette bør ske inden patienten udskrives til første semiambulante forløb. 

Antibiotika behandling

Det er som udgangspunkt kontaktlægen som beslutter, ordinerer, iværksætter og har overordnet ansvar for semiambulant behandling.

Ved AML/ALL behandling under indlæggelse er det den udskrivende læges ansvar at planlægge forløbet fremad. Dette indebærer, at man vurderer hvilken dag i den kommende tid patienten måtte gå i peni, og fremordinerer start på profylaktisk antibiotika til denne dag. Alternativt opstartes profylaktisk antibiotika ved udskrivelsestidspunktet.

Kontaktlægen har under indlæggelsesforløbet et medansvar i at planlægge fremad; både ved ordination af selve behandlingen, og når udskrivelsesdag og efterfølgende ambulant forløb planlægges.

Ved AML/ALL i ambulant regi er det den planlæggende speciallæge/kontaktlæge, der har ansvar for at lægge en antibiotikastart ind på det forventede tidspunkt.

Den antibiotiske behandling følger nedenstående 5 trin med stigende grad af påvirkning i infektionsparametre og kredsløb, se iøvrigt VIP: Antibiotikainstruks - profylakse og behandling, incl neutropen febrillia hos patienter i Afdeling for Blodsygdomme

1. Profylakse

Startes rutinemæssigt ved neutrofile mindre end 0,5 mia/L (I nogle regimer ligger antibiotika i SP behandlingsplan; i nogle ligger kun Posaconazol)

Profylaktisk antibiotika

• Tbl. Levofloxacin 500 mg x 1 p.o.

Profylaktisk svampebehandling

• AML i kurativt intenderet behandling, ALL i NOPHO HR blok A/B/C, ALLtogether patienter i HR blok behandling samt patienter med svær AA: Posaconazol enterotablet 300 mg x 2 på dag 1, herefter 300 mg x 1 p.o. (alternativt mikstur posaconazol 200 mg x 3 p.o.)
• ALL patienter (ikke blok behandling): Kapsel Fluconazol 400 mg x 1 p.o.

Profylaktisk antiviral behandling

• Tbl. Aciclovir 400 mg x 2 p.o.

Pneumocyste-profylakse: AML patienter i fludarabin behandling, ALL patienter i NOPHO/ALLtogether/MD Anderson regime samt AA patienter skal have sulfamethoxazol med trimethoprim profylakse 1 tabl dagligt (400 mg/80 mg)(Pauseres døgnet inden HD MTX behandlinger og indtil p-MTX er under 200nmol/l).

OBS CAVE: MTX og samtidig behandling med Tabl. Amoxicillin/Clavulansyre, Tabl. ciprofloxacin, Tabl. sulfamethoxazol med trimethoprim, Tabl. pantoprazol, Inf. Tazobactam og alle NSAID præparater pga. risiko for forlænget MTX udskillelse.

2. Feberfri, stigende CRP, upåvirket patient

Fortsæt iværksat peroral profylaktisk antibiotika

Der foretages ikke antibiotikaskift alene på baggrund af stigende CRP. CRP svar skal ikke afventes i fravær af feber før hjemsendelse af en semiamabulant patient.

3. Febril med flere målinger ml. 38,0-38,4 (min. 2 målinger med 1 time imellem) og upåvirket, ingen fokale symptomer, normalt RTG thorax og ikke hæmdynamisk påvirket 

• Gennemdyrkes (dvs. som min. BP (udvidet peni) + bloddyrkning (evt. med svampekolbe) + urinstix + urin til D+R - suppleres med øvrige dyrkninger afhængig af fokale symptomer (se VIP: Antibiotikainstruks - profylakse og behandling, incl neutropen febrillia hos patienter i Afdeling for Blodsygdomme
• Skifte levofloxacin til Tazobactam 4 g som bolus efterfulgt af 12 g/24 timer på CADD pumpe (obs blandes som 14 g over 26 timer af hensyn til tidsmæssig fleksibilitet)
• Fortsætte svampeprofylakse
• Patient forbliver semiambulant, men skal møde dagligt til pumpeskift
• Efter opstart af iv AB skal patienten have taget BP dagligt (lille peni) indtil der ses faldende crp; herefter kan BP-tagning fortsætte i vanligt semi-rul mandag-onsdag-fredag

Ved penicillinallergi vælges Inj. Ceftriaxon 2 g x 1 dgl. med fortsat tbl. levofloxacin profylakse; Alternativet er Inj. Ertapenem 1 g x 1 dgl. med fortsat tbl. levofloxacin profylakse. OBS: Dette er en afvigelse fra afdelingens antibiotikainstruks af hensyn til at beholde patienten under hjemmebehandling. 

4. Højfebril 38,5 grader eller febril ved flere målinger (i hjemmet og igen ved ankomst) og alment påvirket med fokale symptomer

• Indlæggelse 4043 i isolation - ses af vagthavende læge indenfor 30 min.
• Gennemdyrkes (se  Antibiotikainstruks - profylakse og behandling, incl neutropen febrillia hos patienter i Afdeling for Blodsygdomme for detaljer)
• Skifte antibakteriel behandling til:
  • A: Hvis pågående profylakse med levofloxacin skiftes til iv AB behandling med Inf. Tazobactam 4 g iv som bolus efterfulgt af 12 g/24 timer iv på CADD pumpe (obs blandes som 14 g over 26 timer af hensyn til tidsmæssig fleksibilitet) 
  • B: Hvis pågående iv AB med Tazobactam på CADD pumpe i mere end 24 timer skiftes til: inf. Meropenem 1 g x 3 dgl.
• OBS: Vurdering af indikation for opstart af sepsis-regime efter særskilt VIP: Sepsis og septisk shock

Øvrig empirisk behanding:

Ved klinisk begrundet mistanke om CVK-relateret infektion (rødme ved indstikssted, tunnelømhed m.m) tillægges:

• Inf. Vancomycin 1 g x 2 dgl.

Saltsyrelås af CVK bør overvejes, se VIP: CVK - vejledning for saltsyreinstallation

Ved udvikling af fokalt symptom eller billeddiagnostisk forandring kan empirisk AB suppleres efter mest sandsynlige relevante patogene mikrobiologi for det aktuelle fund (se antibiotika VIP for detaljer)

Ved mistanke om systemisk svampeinfektion trods fluconazol-profylakse er Caspofungin førstevalgsterapi ved empirisk svampebehandling.

Hvis der er holdepunkter for skimmelsvamp i lungerne er Voriconazol dog førstevalgsterapi.

Konsultationer - Når patienten møder som semiambulant

Lommeguide semiambulant behandling.pdf

Patienten ses som udgangspunkt af sygeplejerske i ambulatoriet. Fokus er tidlig opsporing af lungeinfektioner, bevaret/forbedret almentilstand, mindsket ventetid for patienten, samt at facilitere implementeringen af rehabiliteringsforløb. Lægen, der udskriver til semiambulant forløb, aftaler hvornår patienten næste gang skal ses af kontaktlægen.

Patienten møder frem mandag, onsdag og fredag. Ved hvert fremmøde spørger sygeplejersken ind til symptomer, potentielle problemstillinger samt aktuelle almen tilstand. Der måles EWS, mundhulen inspiceres og CVK indstikssted tilses og palperes.

Patienten møder kun i weekenden efter særlig aftale, såfremt der forventes at være behov for trombocyttransfusion, eksempelvis patienter med kendt ringe inkremental stigning og hyppig blødningstendens. Weekendfremmøde er en absolut undtagelse, og skal aftales individuelt med teamledelsen.

Et semiambulant fremmøde består således af:

• Blodprøver, evt. oplæring, aflevering af prøver
• Transfusioner efter individuelle grænser
• Gennemgang af evt. problemstillinger og screening for tegn på infektion inkl. inspektion af mundhule og CVK indstikssted
• EWS monitorering
• Vægt x 2 ugentligt (pt kan veje sig hjemme; sygeplejerske noterer vægt i SP)
• Ernæringsscreening x 1 ugentligt
• Udlevering af medicin - husk at tjekke, at patienten er opstartet profylaktisk antibiotika 
• Evt. udlevering af remedier til CVK håndtering
• Bestille blodprøver til næste fremmøde
• Booke næste semiambulante tid (-er) 
• Bestille kørsel hjem og ind til næste besøg
• Tjekke at der er planlagt kommende lægekonsultation 
• Dokumentation i SP af ovenstående inkl. dokumentation af status for CVK-oplæring og videre oplæringsplan (der skal være vægtige grunde til ikke at oplære patienter i alle aspekter af CVK-pleje inkl. skyl og blodprøvetagning)
• Kontrollere at patienten har fået udleveret en PEP-fløjte og anvender denne 3 gange dagligt

Transfusioner

Semiambulante patienter har særlige transfusionsgrænser og retningslinjer for transfusion, som afviger fra de genrelle retningslinjer i Afdeling for Blodsygdomme, da semiambulante patienter i dyb peni opholder sig størstedelen af tiden udenfor hospitalet:

• Trombocytter mere end 15 mia/L - mandag og onsdag gives 1 TK ved trombocyttal under grænsen; fredag gives 1 TK ved trombocyttal  ml. 10-14, og 2 TK ved encifret trombocyttal. Patienter med Aplastisk Anæmi kan have lavere individuelle grænser for TK indgift
• Hb ml 5,0 mmol/L - 5,5 mmol/L, individuelt afstemt, ofte kan yngre patienter tolerere lavere grænse ned i mod 4,5 mmol/L
• OBS om patienten har givet samtykke til selvafhentning af trombocytter og SAGM i blodbanken, og at dokumentation foreligger i journalen. Dokumentation for undervisning og information om Blod og Blodkomponenter.pdf 
• De første 10 døgn i peni kan der gives trombocyttransfusion, før trombocyttal foreligger
• Patienter, der har fået fludarabin, clofarabine, cladribin, ATGAM/ATG eller sandimmun skal have bestrålede blodprodukter – dette skal være meddelt blodbanken ved behandlingsstart samt dokumenteret i journalen. Alle kan ringe og orientere blodbanken herom, oftest vil det dog være sygeplejersken som sørger for det.

Medicin

• Opdateret og bekræftet medicinstatus i FMK. Ved udskrivelse til semiambulant behandling skal lægen opdatere FMK og sygeplejersken skal udlevere en opdateret medicinliste fra FMK.

Blodprøver (husk at bestille til første fremmøde ved udskrivelsen)

• Profilen "lille peni + BAC" bestilles til første semiambulante fremmøde
• Efterfølgende bestiller sygeplejersken følgende blodprøver:
  • Mandag og fredag: Profil "Peni udvidet + BAC"
  • Onsdag: Profil "lille peni"
  • Hos patienter med AA i sandimmun behandling suppleres med B-ciclosporin og P-Mg 2 gange ugentligt (f.eks. mandag og fredag)

Læge kontaktes i følgende situationer

(Læge, som den pågældende dag er planlagt til leukæmi-ambulatorium på 4041/42)

1. Ved feber

2. Ved unormale blodprøver, udover CRP og hæmatologi

3. Ved penivarighed over 14 dage eller i tvivlstilfælde

4. Ved sikkert stigende tal før planlagt tid hos læge, bookes fremrykket tid i leukæmi-lægeambulatorium på  4041/42 med henblik på seponering af antibiotikaprofylakse, plan for evt. knoglemarvsundersøgelse, videre plan og ordination af næste kemoterapikur

5. Med henblik på bestilling af knoglemarvsundersøgelse 18-21 dage efter afsluttet induktionskemoterapi, også selvom tallene evt. ikke er stigende.

Næste kur

Al elektiv kemoterapi, der skal gives i ambulatoriet eller i sengeafsnittet, skal være ordineret og bestilt af kontaktlægen i forvejen som behandlingsplan i SP.

Lægekonsultationer

Fokus for lægekonsultation er, at der tages stilling til behov for knoglemarsvundersøgelse, og at den overordnede behandlingsplan følges, inkl. donorsøgning og evt. kommende transplantationsforløb. Næste kemoterapikur ordineres af kontaktlægen som indlæggelse eller ambulant hjemme-behandling.

Kørsel

Semiambulante patienter kan få betalt kørsel, idet de ikke må tage offentlige transportmidler, da deres immunforsvar er svækket. Har patienten behov for kørsel kan der bestilles solo kørsel, det vil sige max fire personer i bilen inkl. chauffør.

Ved bestilling af kørsel til patienter med bopæl i Region Hovedstaden skal Falck kontaktes.

Ved bestilling af kørsel til patienter med bopæl i Region Sjælland skal der sendes et brev, Brev til Befordringsservice Region Sjælland.pdf

Kørsel Region Sjælland, patient.pdf

Brevet er gældende i tre måneder, herefter skal der faxes et nyt, hvis patienten fortsat har behov for solo kørsel. Patienten får en kopi af brevet og originalen arkiveres i journalen. Ret til kørsel anføres i SP i patientheaderen under "FYI".

Der kan være op til tre timers ventetid på solokørsel i Region Sjælland, og op til en times ventetid i Region Hovedstaden.

Når patienten ikke længere er berettiget til solokørsel, gælder de vanlige retningslinjer for kørsel.

Grønlandske og færøske patienter

For disse patienter gælder det, at de under det semiambulante forløb kan opholde sig på Det Grønlandske Patienthjem og Hotel Thorshavn, såfremt de opfylder inklusionskriterierne.

Patienter fra Bornholm eller fra Region Syd

Disse kan være semiambulante, men bosiddende på patienthotellet, hvis kriterierne er opfyldte. 

Tilbage til top

1. Safe and feasible outpatient treatment following induction and consolidation chemotherapy for patients with acute leukaemia. Tom Møller, Ove Juul Nielsen m.fl. European Journal of Haematology Volume 84, Issue 4, pages 316–322, April 2010

Tilbage til top

Afdelings- og driftsledelse.

Tilbage til top

-

Tilbage til top

-

Tilbage til top

-

Tilbage til top