Seglcellesygdom

At sikre korrekt og systematisk diagnostik og behandling af seglcelleanæmi.

Tilbage til top

Læger og sygeplejersker.

Tilbage til top

-

Tilbage til top

Seglcellesygdom er den fælles betegnelse for alle, som bærer et seglcelle gen (HbS). Heterozygote benævnes sædvanligvis Sickle Cell Trait. Disse patienter er asymptomatiske og vil ikke blive beskrevet yderligere.

Seglcellesygdom refererer til det sygdomsbillede, som opstår hos homozygote (HbSS = seglcelleanæmi) eller hos patienter, som er compound heterozygote for HbS og ß-thalassæmi eller en hæmoglobinvariant.

Nedenstående angiver i rækkefølgerelationen mellem genetisk fænotype og sværhedsgraden af seglcelleanæmi:

HbSS ≥ HbS/ß⁰-thalassæmi > HbS/ß⁺-thalassæmi > HbS/hæmoglobin variant (HbC, HbD, HbE).

For alle seglcelleanæmier er den kliniske fænotype overordentlig varierende med kun beskedne symptomer hos nogle til individer med svær sygdom. Årsagen til dette fænomen er kun til dels afklaret, men en række faktorer er kendt at føre til mildere sygdom:

• Der er en relation mellem prognosen og mængden af HbF. Der findes flere haplotyper med varierende HbF-syntese. Eksempelvis har patienter med seglcelleanæmi fra Arabien og Mellemøsten ofte en mildere fænotype end patienter fra Centralafrika, netop pga. højere HbF.
• Hvis patienten samtidig har α-thalassæmi er fænotypen ofte mildere, specielt hvis det drejer sig om homozygoti for -α3.7 deletionen. Dette er ikke sjældent i Afrika.

Det kliniske billede ved seglcelleanæmi kan ofte henføres til 2 patogenetiske mekanismer:

Reologiske problemer

Pga. HbS’s tendens til intracellulær polymerisering, når hæmoglobinet reduceres, opstår de såkaldte seglceller, som fører til mikrocirkulatoriske problemer pga. erytrocytstase i de små blodkar og dermed cirkulationsproblemer med hypoxi til følge. En anden vigtig faktor i denne sammenhæng er en øget adhæsion af HbS-holdige erytrocytter til endothelet. Denne egenskab, der skyldes opregulering af en række adhæsionsfaktorer på erytrocytoverfladen, er nær koblet til en intracellulær dehydrering pga. defekte kaliumkanaler i erytrocytten. Disse såkaldte ”dense cells” klistrer til væggen og vil yderligere reducere gennemblødningen. Disse kan også føre til macrovaskulær trombosering, eksempelvis i cerebrum.

Hæmolyse

Irreversibel seglcelledannelse fører til nedsat erytrocytlevetid og hæmolyse. Hæmolyse synes også at være en afgørende faktor for visse andre symptomer nemlig pulmonal hypertension, proapisme og skinnebenssår.

Behandlinger

Transfusionsbehandling

Overordnet skal man være opmærksom på, at HbS fører til en højreforskydning af hæmoglobinets dissociationskurve, dvs. at HbS afleverer oxygen lettere til vævet end HbA. Det betyder, at seglcelleanæmi patienter lever ”bedre” med anæmi end andre. Man skal derfor kun transfundere ved symptomatisk anæmi, profylaktisk eller ved komplikationer (se nedenfor). Risikoen ved øget transfusion er først og fremmest siderose, men også potentielle transfusionsoverførte infektioner.

Forundersøgelser før transfusion

• Fuld fænotype af blodtyper (Rhesus, Kell, Kid og Duffy)
• P-ferritin
• Hepatitis B antigen (hvis ikke vaccineret)
• Hepatitis C antistof

Der er 3 principielle transfusionsindikationer

Simpel transfusion

Her sikres blot hæmoglobinstigning hos patient med symptomgivende anæmi. Sædvanligvis kun indiceret hos ældre eller ved komplikationer (blødning, aplastisk eller hæmolytisk krise). Yngre bør ikke transfunderes før hæmoglobinen < 4 mmol/l. Det er ikke hensigtsmæssigt at opnå posttransfusionsniveauer > 6.2 mmol/l, da øget blodviskositet kan føre til seglcellekriser. Se i øvrigt tabel 1.

Kronisk hypertransfusion

Kan anvendes ofte profylaktisk hos patienter, som har haft alvorlige livstruende komplikationer for at forebygge recidiv. Andre indikationer se tabel 1. Baggrunden for denne transfusionsform er at sikre en prætransfusion hæmoglobinkoncentration > 6.2 mmol/l. Herved bremses patientens egen erytropoiese af HbS holdige erytrocytter. Derved sker der en gradvis fortynding af disse. Man tilstræber at HbS < 30 %.

Udskiftningstransfusion

Denne transfusionsform anvendes ved akutte livstruende komplikationer eller profylaktisk. Princippet er at man indenfor få dage sikrer en HbS fraktion i blodet < 30 %.

Metode

• Der sikres en god intravenøs adgang til infusion (evt. CVK) og en god perifer vene til at venesecere fra. 
• Der anvendes SAGM blod. 
• Hvis hæmatokrit er < 20 % startes med at indgive 8 ml erytrocytter/kg (hos voksne 1-2 portioner afhængig af størrelse). Derefter udskiftes 3-5 portioner daglig til HbS fraktion < 30 %.
• Hvis hæmatokrit > 20 % startes med at venesecere 1 portion blod (500 ml) og derefter gives 2 portioner. Der kan ofte udskiftes 6-8 portioner daglig, mindre hos børn.
• I den perifere vene løber et saltvandsdrop. Det tilstræbes at saltvand løber ind i samme volumen, som der tappes for at sikre isovolumen (brug CVP hvis der er blodtryksproblemer).
• Efter endt daglig udskiftning måles hæmoglobin, hæmatokrit, elektrolytter koagulationsfaktorer og HbS fraktion. Hvis der er koagulationsforstyrrelser, gives frisk frosset plasma.

###TABEL_1###

Tabel 1. Transfusionsindikationer  ⁽¹ se side 8 & nbsp; ⁽² se side 5

Anden behandling

• Foretag hepatitis B vaccination hos seronegative.
• Ved jernoverskud anvendes jernkelerende behandling. P-ferritin er ikke en god parameter for jernoverskud ved seglcelleanæmi. MR T2* scanning af lever foretrækkes. Jernkelering bør dog starte, hvis p-ferritin vedvarende ligger over 1500 µg/l.

Vasocclusive komplikationer (seglcellekriser)

Det drejer sig typisk om smerter i skelettet. Hyppigst lokaliseret til ekstremiteter omkring leddene, i ryggen og thoraxskelet. Det kan dreje sig om endog meget stærke smerter.

Behandlingen omfatter

• Væskebehandling
• Smertebehandling
• Profylaktiske antibiotika
• Blodtransfusion (simpel)
• Oxygen behandling
• Antitromboseprofylakse

Væskebehandling

• Der gives 70-100 ml/kg i døgnet til børn og ca. 4 liter til voksne, enten som intravenøs saltvand eller peroralt, hvis tarmen fungerer. Kontroller elektrolytter 1-2 gange i døgnet og korriger herefter.
• Fortsæt til patienten er afebril og kan tage perorale analgetika.

Smertebehandling

Præparatvalg:

• Milde smerter: Voksne: Paracetamol 1 g x 4, Ibuprofen 600 mg x 3; Børn: Paracetamol: < 1 år: 60 mg/4 time, 1-5 år: 120 mg/4 time; 6-12 år: 250 mg/4 time. Ibuprofen: 1-5 år 20 mg/kg/døgn. Patienterne har oftest forsøgt disse analgetika hjemmefra og ved indlæggelse gås oftest direkte til morfinbehandling.
• Moderate smerter: Voksne: Kodein 25-50 mg x 4; Tramadol 50 mg x 4. Benyttes primært ambulant.
• Svære smerter: Voksne: Morfin 10 mg peroralt/4 time eller morfin som subkutan infusion 50 mg/døgn og titrer efter effekt. Patient-controlled analgesia (PCA) mulighed på smertepumpen anbefales, da det sænker morfinforbruget og forkorter indlæggelsestiden (se referenceliste). 
• Alternative muligheder: Overvej varmepude mod smertefulde steder.
• Kroniske smerter: Man må her overveje et passende analgetikum under hensyn til situationen og risiko for afhængighed. Langtidsvirkende morfika kan være nødvendig i sjældne tilfælde.
• Overvej Hydroxyurea (se nedenfor).
• Antibiotika
• Ved feber anvendes penicillin 2 mill. x 3. Ved abdominalsmerter anvendes Tazocin 4/0,5 g x 3 og metronidazol 500 mg x 3.
• Justeres ved mikrobiologiske fund, f.eks. fund af salmonella.

Smertebehandling med morfinpumpe til patienter med seglcelleanæmi/seglcellesygdom, som indlægges med seglcellekrise.

Ud fra undersøgelser af patienter med seglcellesygdom, der oplever ”seglcellekrise” (også kaldet VOC = VasOcclusive Crisis), anbefales brug af PCA (patient controlled analgesia). Herved får patienterne delvist kontrol over egen smertebehandling. (se referenceliste)

Oftest vil behovet for morfin hos denne patientgruppe, som oplever en seglcellekrise, være så stort, at vi ikke kan læne os op ad generelle anbefalinger ift. andre kendte smerteproblematikker, såsom mucositis.

Når en patient indlægges med seglcellekrise og deraf vurderes til at være svært smertepåvirket, anbefales følgende:

En morfinpumpe blandes med en koncentration på 600 mg morfin. EKSEMPEL:

Posestørrelse:                                                          100 ml

Isotonisk NaCl:                                                         70 ml

Morfin á koncentration.: 20 mg/ml.:                           30 ml = 600 mg morfin

Dette svarer til:                                                        6 mg morfin pr. ml

Pumpen indstilles med følgende:

Foto 1 - Koncentration 6 mg/ml

Foto 2 - Basalhastighed 2.0 mg/hr (time) svarer til 0,33 ml/hr (time)

Foto 3 - Bolus 5 mg svarer til 0,83 ml

Foto 4 - Blokeringsinterval 5 minutter

Foto 5 - Vælg dosisgrænse: Antal bolus/hr (time)

Foto 6 - Dosisgrænse 62 mg

Foto 7 - Max bolus. Dosisgrænse 

Foto 8 - Ønsket volumen 100 ml. Koncentration 6 mg/ml Basalhastighed 2,0 mg/hr (time) svarer til 0,3 ml/hr (time)

Foto 9 - Bolus 5,0 mg svarer til 0,8 ml. Blokering 5 min. Dosisgrænse 62 mg/hr (time) svarer til 10,3 ml/hr (time)

Foto 10 - Pumpen på pause

 

Bolus:                                                                   5 mg.

Blokeringsinterval:                                                 5 minutter

Dosisgrænse:                                                        62 mg. (5 mg pr. 5. minut = 60 mg. + 2 mg. pr. time i basalindgift = 62 mg total.

Hvis dette indstilles, vil pumpen oplyse, at den indgiver 10,3 ml pr. time. Dette er grundet følgende regnestykke:

Hver bolus på 5 mg svarer til 0,83 ml. Patienten må få 12 x bolus pr. time. 0,83 ml x 12 = 9,96 ml + 0,33 ml (som er basalindløbet pr. time) = 10,3 ml pr. time.

Hvis patienten bruger muligheden for PCA maksimalt, vil pumpen udløbe efter ca. 10 timer, og der vil skulle blandes en ny pumpe. Det skal vurderes løbende hvorvidt patienten bør øges i basalindgift af morfin, ud fra det samlede morfinforbrug. Vær opmærksom på, at det oftest vil være det første døgn eller to, hvor morfinbehovet er størst. Det samlede morfinbehov de første døgn af en seglcellekrise, er ofte overraskende stort, ikke mindst når det vurderes af personale, der ikke har bred erfaring med denne patientgruppe. Der er derfor behov for tæt, tværfagligt samarbejde og erfaringsudveksling.

Sygeplejersken skal oprette en opgave på Opgavelisten i Sundhedsplatformen, som beskriver at der skal laves en ny morfinblanding hver 24. time.

Den ordinerende læge skal vælge følgende ordination, for den rigtige type morfinpumpe:

(Foto på vej der viser, hvordan en læge vælger den rette ordination til morfinpumpen i Sundhedsplatformen).

 

Transfusion

• Simpel transfusion benyttes sjældent. Da HbS er en lavaffinitetsvariant tåles lav hgb bedre end hos andre patientgrupper. Er sjældent indiceret ved ukompliceret seglcellekrise og oftest kun ved hgb <4,0 mmol/L. 
• Udskiftningstransfusioner (automatiserede foretrækkes, men ellers manuelle) gives ved alvorlige komplikationer, herunder acute chest syndrome.
• Ved langvarige og tilbagevendende smerter kan der anvendes regelmæssige udskiftningstransfusioner.

Oxygen behandling

Der er ikke dokumentation for dette hvis pO₂ er normal, men anvendes ved nedsat pO₂ (SAT<95%).

Antitromboseprofylakse

Der gives tromboseprofylakse under indlæggelse: Innohep 4500 IE x 1. Evidensgrundlagen er begrænset (PMID: ###DIVERSE###), men det lader til at mindske smerter og forkorte indlæggelser.

Sequestrering syndromer

Acute chest syndrom

Syndromet er defineret ved forekomst af lungeinfiltrater, hyppigst basalt og bilateralt, ledsaget af tachypnø, takycardi og højfebrilia (infiltrater i overlapper eller i mellemlap tyder mere på blot pneumoni). Klinisk ligner tilstanden dog en svær pneumoni og infektion er formentlig en vigtig ætiologisk faktor. En række faktorer udover infektion synes at spille en rolle, herunder hypersequestrering af erytrocytter i lungekredsløbet og fedtembolier. Tilstanden kan udvikle sig rapidt og acute chest syndrom er en hyppig dødsårsag ved seglcellesygdom, specielt hos voksne. Er sjældent hos børn < 8 år.

Behandlingen omhandler

• Oxygen tilskud
• Antibiotika
• Væskebehandling
• Smertebehandling
• Bronchodilaterende behandling
• Transfusion
• Respirator ved behov
• Profylakse.

Oxygen tilskud

Oxygen gives så der hele tiden sikres en normal pO₂.

Antibiotika

• Der tages relevante dyrkninger fra blod og expektorat hvis det er muligt.
• Der startes Tazocin 4/0,5 g x 3. Atypiske pneumonier er beskrevet som mulighed og der kan overvejes tillæg af Claritromycin.

Væskebehandling

Korrekt væskebehandling sikres ved stort væskeskema. Brug overvejende isoton NaC1 og tilstræb euvolæmi.

Smertebehandling

Patienterne har ofte brystsmerter (T-shirt området) og skal smertebehandles. Vær opmærksom ved brug af respirationsdæmpende analgetika.

Bronchodilaterende behandling

Hvis der er kliniske tegn på bronchoconstriktion anvendes Ventoline eller Bricanyl samt Atrovent på maske.

Transfusion

• Ved betydende anæmi og hos patienter som ikke har akut respirationsinsufficiens kan der anvendes simpel transfusion.
• Hvis patienten er truet eller er i manifest respirationsinsufficiens er der indikation for udskiftningstransfusion. Nogle vælger denne procedure ved pO₂ ≤ 8 kPa. Det samme gælder, hvis der er andre truende organsvigt.

Respiratorbehandling

Anvendes på sædvanlige indikationer, hvis patienten er i manifest respirationsinsufficiens.

Profylakse

• Overvej Hydrea behandling. Værdien af denne behandling er dokumenteret i randomiseret undersøgelse
• Overvej kronisk transfusion for en periode af mindst 6 måneders varighed.

Miltsequestrering

Syndromet

• Hyppigst hos børn og yngre.
• Fører ofte til hurtigt shock
• Hurtigt voksende milt
• Mavesmerter (børn trækker benene op mod maven)
• Hurtigt fald i hæmoglobin
• Ofte associeret til sepsis, specielt pneumokokker
• Høj mortalitet.

Behandling

• Shock behandling med væske
• Akut transfusion
• Intravenøs antibiotika, må indeholde penicillin
• Splenektomi. Må overvejes efter 1. episode, hvis milten er palpabel eller der er vedvarende trombocytopeni. Recidivrisiko betydelig. Udskiftning transfusion inden indgreb.

Lever sequestrering

Syndromet

• Ses i alle aldre, hyppigst hos børn.
• Abdominalsmerter under højre hypochodrium
• Hurtig voksende øm lever
• Evt. stigende ikterus
• Evt. shock tilstand
• Ofte associeret til infektion

Behandling

• Transfusion. Sædvanligvis simpel transfusion for at følge med.
• Analgetika
• Intravenøs væske
• Oxygen behandling
• Antibiotika.

Girdle syndrom (mesenterial sequestrering)

Syndromet

• Tavst udspilet abdomen (paralytisk ileus)
• Ofte hepatomegali
• Ofte basale bilaterale infiltrater.
• Oversigt over abdomen generel tarmdilatation.

Behandling

• Duodenalsonde med sug.
• Oxygentilskud
• Antibiotika (Tazocin, ciproxin og metronidazol)
• Intravenøs væskebehandling (se vejledning)
• Smertebehandling (se vejledning)
• Transfusion (ved anæmi kan der anvendes simpel transfusion; er patienten cirkulationstruet eller foreligger organsvigt foretages udskiftning transfusion)
• Vær opmærksom på anden abdominal katastrofe.

Apoplexia cerebri eller andre tegn på cerebralt insult

Cerebrale insulter er en hyppig komplikation ved seglcelleanæmi. Hyppigst i barnealderen. Hos børn er der øget risiko ved abnorm transcraniel doppler undersøgelse (TCD). Dette er ikke dokumenteret hos voksne. Der er stor recidivrisiko. Subaracnoidal blødning ses hyppigere hos patienter med seglcelleanæmi.

Behandlingen omfatter

• Udskiftningstransfusion til HbS < 30 %
• Profylakse

• Ved subaracnoidal blødning kontaktes neurokirurger.

Udskiftningstransfusion

Dette gennemføres akut. Automatiserede udskiftningstransfusioner (RBCX) foretrækkes, men kan kun foretages i dagstid på hverdage (kontakt blodbanken på 5-1401). Manuel udskiftningstransfusion foretages typisk over 2 dage. Der måles daglig HbS fraktion.

Profylakse

• Efter udskiftningstransfusion fortsættes med kontinuert kronisk transfusionsprogram – helst automatiseret RBCX med mål om HbS < 30 %. Varigheden af denne er ukendt, formentlig 3-5 år.
• Hvis behandlingen stoppes, bør patienten være i Hydrea behandling, således at der er et overlap indtil den maksimale effekt af Hydrea er opnået.
• Voksne bør undersøges for om der er andre disponerende faktorer (atrielflimren, lipidprofil, hypertension, trombofili faktorer, DM, halskarundersøgelse).
• Overvej trombocyt aggregationshæmning (ikke dokumenteret).
• Ved mistanke om aneurisme laves MRs angiografi efter udskiftningstransfusion.

Priapisme

Priapisme skyldes sequestrering af erytrocytter i corpora cavernosa. Opstår uden seksuel stimulation. Stuttering priapisme refererer til recidiverende episoder af 30 min. til 4 timers varighed. Svær priapisme er til stede ved anfald af mere end 4 timers varighed. der er risiko for varig skade med fibrose og manglende erektionsevne. Patienter må søge hjælp ved anfald af mere end 2 timers varighed.

Er sjælden før 5 års alderen. Hyppigst hos yngre.

Behandlingen omfatter

• Hydrering
• Opfordring til vandladning
• Analgetisk behandling.
• Urologisk intervention
• Transfusion
• Profylakse.

Hydrering

Se afsnit om dette.

Opfordring til vandladning

Analgetisk behandling

Se afsnit om dette.

Urologisk intervention

• Urolog kontaktes tidlig i forløbet.
• Ved længerevarende anfald (> 4 timer) bør der aspireres blod fra corpora cavernosa og evt. intracavernøs injektion af adrenalin. Hvis dette fejler bør man overveje corporaglandulær shunt.

Transfusion

Udskiftningstransfusion kan overvejes ved svære tilfælde. Er dokumenteret. Man bør være opmærksom på at hæmatokritten ikke bliver for høj, formentlig < 0,35. Bør forsøges hvis urologisk intervention ikke virker.

Profylakse

• Der er ingen undersøgelser der viser noget om dette.
• Overvej antiandrogener eller GnRH antagonister, som er meddelt effektive i små serier. Eksempelvis Stilbestrol 5 mg x 2-3 daglig for at hindre spontan erektion i 3-6 uger.
• Hydrea og kronisk transfusion kan overvejes hvis ovenstående ikke hjælper.

Præoperativ transfusionsbehandling

Der mangler klinisk kontrollerede undersøgelser med henblik på vurdering af dette problem. Området er derfor meget kontroversielt. De fleste ret store retrospektive opgørelser peger dog på, at præoperativ transfusionsbehandling medfører færre komplikationer hos patienter med seglcelleanæmi.

Følgende kan anbefales

• Omhyggelig kontrol af oxygenering, god hydreringsgrad og omhyggelig postoperativ kontrol er afgørende.
• Patienter til kirurgia minor, hvor generel anæstesi ikke er nødvendig, behøver ikke præoperativ transfusion.
• Præoperativ transfusion til hæmoglobin > 6.2 mmol/l anbefales til ukomplicerede patienter med HbSS (og formentlig HbS/ß⁰ -thalassæmi) til mindre ikke-risikobetonede indgreb, herunder laparoskopisk cholecystektomi (dokumenteret, se referencer).
• Udskiftningstransfusion til HbS fraktion < 30 % anbefales til patienter med komplikationer, specielt hjertelunge sygdom, og til patienter der skal gennemgå komplicerede indgreb, hvor lang anæstesiperiode er nødvendig.
• Giv postoperativ tromboseprofylakse med heparin efter sædvanlige retningslinjer.
• Overvej profylaktisk antibiotika.

Præoperativ transfusion til Hb > 6.2 mmol/l anbefales til patienter med HbSC, som skal have intraabdominalt indgreb. Det samme gælder formentlig ukomplicerede patienter med HbS/ß⁺-thalassæmi. Der findes dog ikke opgørelse, der omhandler denne gruppe.

Nyresygdom

Kronisk nyreinsufficiens ses hos op til 30 % af voksne patienter med seglcelleanæmi. Viser sig ved stigende p-kreatinin, mikroalbuminuri, proteinuri, hypertension, tiltagende anæmi og evt. glomerulosclerose og nefrotisk syndrom.

Mikroalbuminuri og proteinuri er tegn på tidlig glomerulær nyreskade.

Behandlingen omfatter

• Regelmæssig kontrol af s-kreatinin, mikroalbuminuri og proteinuri.
• ACE hæmmer behandling.
• Erytropoietin.
• Dialyse og transplantation.
• Transfusion.

Kontrol af p-kreatinin, mikroalbuminuri og proteinuri

Bør finde sted regelmæssigt. Patienter med seglcelleanæmi har øget kreatinin udskillelse og selv en lille forhøjelse i s-kreatinin kan indikere nyreinsufficiens.

ACE hæmmer behandling

Patienter med proteinuri skal behandles med en ACE hæmmer (dokumenteret i mindre undersøgelse). Undgå NSAID behandling.

Erytropoietin

Ved tiltagende anæmi ved nyreinsufficiens forsøges EPO behandling. Hæmoglobin bør formentlig ikke komme over 6.2 mmol/l.

Dialyse og nyretransplantation

Foretages på sædvanlige indikationer.

Transfusion

Hypertransfusion kan forsøges, men er ikke dokumenteret.

Akut hæmaturi

Er sjældent. Hyppigere hos gravide. Kan skyldes papilnekrose, men vær opmærksom på andre årsager. Der foretages UL af nyrer og cystoskopi. IV urografi kan vise papilnekrose, men brug nye ikke nefrotoksiske kontrastmidler. Kontakt evt. røntgenafdeling om alternativ undersøgelse.

Behandling

• Sengeleje.
• Hydrering for at sikre høj diurese (2-3 ml/kg).
• Udskiftningstransfusion kan blive nødvendig, hvis hæmoglobinen falder og massiv hæmaturi fortsætter.

Antikonception og graviditet

Anticonception

Der er ingen kontrollerede undersøgelser om dette. Bekymringen er østrogen hos en patient med trombosetendes.

En guideline baseret på evidenbaseret behandling ved seglcelleanæmi anbefaler:

• Depot medroxyprogesteron acetat.
• Spiral eller kondom.

Graviditet

Der foreligger nogle undersøgelser inden for dette område, inklusiv en randomiseret undersøgelse. Den maternelle mortalitet ved graviditet hos HbSS patienter og HbS/ß⁰ -thal er < 2 % og den neonatale mortalitet < 5 %. Der er rapporteret en øget tendens til præeclampsi, for tidlig fødsel og for lav fødselsvægt. Nedenstående gælder først og fremmest for HbSS og HbS/ß⁰ thal. HbSC og HbS/ß⁺ har sædvanlig vis ikke de store problemer.

Behandlingsforslag

• Tæt samarbejde mellem hæmatolog og obstetriker.
• Behandling af komplikationer herunder smerter er identisk med dem der anvendes hos ikke-gravide (dog undgås medicin, som ikke må tages af gravide).
• Profylaktisk transfusion ved ukompliceret graviditet er ikke indiceret.
• Transfusion anvendes i henhold til nedenstående tabel 2.
• Fetal overvågning for væksthæmning gøres regelmæssigt.
• Fødselsmåde afgøres på obstetrisk indikation.
• Subkutant Innohep (3.500 IE/dag) anvendes efter fødslen for at hindre trombose.

Tabel 2. Indikationer for transfusion ved graviditet.

• Anæmi hos patienter med cardiovaskulære eller pulmonale problemer (simpel transfusion).
• Svære seglcelle-associerede komplikationer (udskiftningstransfusion).
• Forberedelse til sectio (overvej udskiftningstransfusion).
• Refraktær præeclampsi (udskiftningstransfusion)
• Tiltagende smerteproblemer (enten hypertransfusion eller udskiftning).
• Tidligere kompliceret fødsel (hypertransfusion i god tid).

Infektioner

Patienter med seglcelleanæmi har tendens til særlige infektioner, eller almindelige infektioner kan få et særligt forløb. Nedenstående er beskrevet. Behandlingerne adskiller sig ikke i princippet fra de, man sædvanligvis vil anvende ved de pågældende infektioner.

Man skal være særlig opmærksom på

Pneumokok infektioner

Alle patienter med HbSS eller anden seglcellesygdom må opfattes som funktionelt aspleniske. Det behøver dog ikke at være tilfældet ved de lettere former f.eks. HbSC sygdom. Derfor skal alle patienter med feber og tegn på infektion i luftveje have penicillin. Alle sepsis tilfælde må opfattes som værende forårsaget af pneumokokker til det modsatte er bevist. Antibiotika behandlingen må derfor indeholde penicillin eller anden behandling mod disse.

Haemophilus influenza

Særlig hyppig hos børn. Giver pneumoni, meningitis, cellulit og osteomyelitis. Sædvanlig vis ampicillin følsomme.

Salmonella infektioner

• Denne infektionstype er beskrevet særlig hyppigt ved seglcelleanæmi. Udover diarre og sepsis er osteomyelitis en hyppig komplikation.
• Behandles med Ciproxin eller ampicillin. Ved osteomyelitis gives intravenøs behandling i mindst 6 uger.

Parvo B19 infektion

• Virusinfektion, som er ansvarlig for erythema infektiosum. Har uspecifik febril sygdom. Typisk udslet på kinder og nates. Virus angriber erytroide forstadier og fører til en kortvarig erytroid aplasi. Pga. af hæmolysen kan den på kort tid føre til svær anæmi ”aplastisk krise”. Patienter har lavt retikulocyttal. Diagnosen stilles ved serologi.
• Behandlingen er simpel blodtransfusion til erytropoiesen er spontant reetableret.

Aseptisk knoglenekrose

Tilstande kan opstå både i hoften og skulder. Ses hos ca. 15 % af patienter med seglcelleanæmi. En risikofaktor er samtidig forekomst af seglcelleanæmi og α-thalassæmi.

Præsentation

• Smerter i hofte eller skulder ved bevægelse, senere i hvile.
• Begrænset abduktion i hoften eller udadrotation i skulderen.
• Kan forværres ved graviditet.

Behandling

• Analgetika, evt. NSAID.
• Aflastning.
• Kontakt ortopæd kirurg mhp. information/ledudskiftning.
• Udskiftnings transfusion før operation og 3 mdr. efter.

Kroniske lungeproblemer

Er ikke almindelig, men nogle patienter udvikler hypoxi, respirationsinsufficiens, pulmonal hypertension.

Behandling

Udskiftningstransfusion kan forsøges og kan hjælpe. God dokumentation mangler.

Øjne problemer

Specielt patienter med HbSC udvikler retinaforandringer og skal kontrolleres regelmæssigt (1 gang årligt).

Non-proliferativ retinopati

Retinale blødninger, vaskulær occlusion og makula forandringer. Kan påvirke synet. Formentlig følger af neovaskulære forandringer.

Proliferativ retinopati

Neovaskularisation. Starter ofte mellem 15 og 35 år. Kan føre til blødning i corpus vitreum, retinaløsning og synsnedsættelse.

Behandling

• Tidlig laser og photokoagulations behandling.
• Operation for corpus vitreum blødning og/eller retinaløsning skal forudgås af udskiftnings transfusion.
• Kontrol 1 gang årligt.

Allogen knoglemarvstransplantation

Der er i dag flere serier, som viser gode resultater af allogen knoglemarvstransplantation, først og fremmest hos børn (se referencer). Den transplantationsrelaterede mortalitet er mellem 5 og 10 %. Et af problemerne, når denne procedure skal vælges, er den meget varierende og uforudsigelige fænotype. Der er derfor en række patienter, som klarer sig fint, og hvor transplantation vil være en unødig risiko. Der kan dog være børn og yngre, som er særlig hårdt medtaget, hvor allogen knoglemarvstransplantation kan være indiceret, hvis en optimal donormulighed foreligger.

Hydrea behandling ved seglcelleanæmi

Det oprindelige rationale for anvendelse af Hydrea ved seglcelleanæmi var baseret på dets evne til at øge syntesen af HbF (se referenceliste). HbF kan ikke indgå i polymeriseringen af de reducerede hæmoglobinmolekyler og dets højere fraktion dets mindre polymerisering. Hydrea er en ribonukleotid reduktase hæmmer og ved at hæmme væksten af sene erytroide forstadier sker der en øget rekruttering af mere primitive erytroide precurser celler, som producerer højere HbF mængder.

Dette er dog ikke den eneste virkning, idet en bedring undertiden sker før mængden af HbF kan påvises. Det er påvist, at interaktionen mellem endothelceller og seglcelle erytrocytter er reduceret ligesom de reologiske egenskaber af erytrocytterne øges. Også den myelosuppressive virkning på granulocyt produktionen kan have en gunstig betydning ved at reducere den inflammatoriske komponent.

Dokumentation for hydroxyurea

Der er vist randomiseret undersøgelser, at Hydrea nedsætter den årlige hyppighed af seglcelle kriser, antallet af acute chest syndrome samt transfusionshyppigheden (se referenceliste).

Hvad angår andre seglcelle-associerede komplikationer er der ikke dokumentation for effekt af Hydrea. Hvad angår cerebrovaskulære tromboser er der gode teoretiske argumenter for behandlingen, men ingen klinisk dokumentation.

Den tidligere bekymring for langtidsrisiko ved anvendelsen af Hydrea til en benign sygdom er ikke dokumenteret. Hydrea anbefales i dag til alle patienter med alvorlig genotype af seglcellesygdom (HbSS, HbSB0) fra 9 måneders alderen. Der er til dato ikke dokumentation for en øget leukæmirisiko eller nedsat fertilitet som følge af Hydrea. Og set i forhold til den betydelig gavnlige effekt er Hydrea stærkt tilrådelig.

Dosis

Startdosis er 15 mg/kg/døgn. Dosis optitreres til højeste dosis, der ikke giver myelosuppression, f.eks. hver 14. dag. MCV stiger markant og kan anvendes som parameter, hvis der er tvivl om compliance.

Tilbage til top

-

Tilbage til top

1. Lottenberg R & Hassell KL: An evidence-based approach to the treatment of badults with sickle cell Disease. ASH Educational Program Book, Atlanta 2005.
2. Embury SH, hebbel RP, Mohandas N, Steinberg MH. Sickle Cell Disease. Basic principles and clinical practice. Raven Press, 1994 New York.
3. Davies SC, Roberts-Harewood M. Blood transfusion in sickle cell disease. Blood Reviews 1997; 11: 57-71.
4. Halsey C, Roberts IAG. The role of Hydroxyurea in Sickle cell Disease. Brit J Haematol 2003; 120: 177-88.
5. Davies SC, Oni L. management of patients with sickle cell disease. BMJ 1997; 315: 656-60.
6. Charache S, Terrin ML, Moore RD, Dover GJ et al. Effect of hydroxyurea on the frequency of painful crises in sickle cell anemia: Investigators of the Multicenter Study of Hydroxyurea in Sickle cell Anemia. N Engl J med 1995; 332: 1317-22.
7. Vichinsky EP, Haberkern CM, neumayer L et al. A comparison of conservative and aggressive transfusion regimens in the perioperative mangement of sickle cell disease. N Engl J Med 1995; 333: 206-13.
8. Platt OS, Brambilla DJ, Rosse WF et al. Mortality in sickle cell disease. N Engl J. Med 1994; 330: 1639-44.
9. Rodgers GP, Dover GJ, Noguchi CT et al. Hematologic responses of patients with sickle cell disease to treatment with hydroxyurea. N Engl, J Med 1990; 322: 1037-45.
10. Adams RJ, McKie VC, Hsu L et al. Prevention of a first stroke by transfusions in children with sickle cell anemia and abnormal results on transcranial doppler ultrasonography. N Engl J Med 1998; 339: 5-11.
11. Vermylen C, Cornu G, Ferster A et al.Haematopoietic stem cell transplantation for sickle cell anaemia: the first 50 patients transplanted in Belgium. Bone Marrow Transplant 1998; 22: 1-6.
12. Walters MC, Patience M, Leisenring W et al. Bone marrow transplantation for sickle cell disease. N Engl J Med 1996; 335: 369-76.
13. Carullo V et al. Demand-only patient-controlled analgesia for treatment of acute vaso-occlusive pain in sickle cell disease. Pediatric Blood & Cancer, 2022

Tilbage til top

Morfinpumpe - Indstilling af.pdf

Tilbage til top