Obstipation - forebyggelse og behandling

• At sikre evidensbaseret forebyggelse og behandling af obstipation hos patienter med hæmatologiske sygdomme.
• At foretage en afføringsanamnese og med udgangspunkt i denne, forebygge og iværksætte behandling for den enkelte patient.

Tilbage til top

Plejepersonale i Afdeling for Blodsygdomme.

Tilbage til top

Obstipation defineres ofte som:

En lille, hård, besværet afføring med nedsat hyppighed i forhold til patientens normale afføringsmønster. Ofte beskriver patienten subjektive symptomer som smerter, følelse af at være oppustet, rigelig luftafgang, ubehag og følelsen af, at afføringen ikke er færdiggjort (1).

Tilbage til top

Årsager og symptomer

Årsager

Årsagerne til obstipation hos den hæmatologiske patient kan være og kan inddeles i:

1. Primær obstipation, relateret til fx nedsat fiber og væskeindtag, nedsat mobilisation, svaghed, fatigue, sengeleje, manglende privathed og manglende hjælp til toiletbesøg
2. Sekundær obstipation, skyldes sygdomsrelaterede forandringer, fx endokrine og metaboliskeforstyrrelser, neurologiske og neuromuskulære lidelser, psykiatriske sygdomme, fysiologiske årsager og specielle tarmforhold.
3. Tertiær (Iatrogen) obstipation, skyldes en medicinsk behandling med fx opioider, cytostatika, diuretika, NSAID, antidepressive m.m. (1)

Symptomer

• Almen utilpashed
• Oppustethed
• Appetitløshed
• Abdominale/rektale smerter
• Kvalme/opkastning
• Følelse af afføringstrang
• Obstipationsdiarre
• Risiko for hæmorider/fissurer
• Risiko for ileus

Derudover kan obstipation opleves som skamfuld og ydmygende, et privat anliggende eller tabu for patienten, som kan være svært at tale om. Obstipationen kan medføre bekymring hos patienter og pårørende, samt have indflydelse på opretholdelsen af sociale aktiviteter og relationer (2,3).

Forebyggelse og vurdering af obstipation

For at forebygge obstipation laves en afføringsanamnese og med udgangspunkt i denne tages stilling til, hvilke laksantia der vælges til den enkelte patient (1). Se bilag 1 (Obstipation – vurdering og behandling), for eksempler til laksantia-behandling ud fra patientens forløb.

Der kan være individuelle variationer, men som hovedregel skal patienten have afføring dagligt, dog mindst hver 3. dag. Bilag 2 (Bristol skalaen), kan anvendes til vurdering obstipation og Movicolbehandling.

Afføringsanamnese

• Hvordan har maven fungeret de sidste 14 dage?
• Hvornår har der sidst været afføring og hvordan så afføringen ud (evt. type, jvf. VAS-regula)
• Føler patienten sig tømt ved defækation?
• Anvendes der laksantia, og hvornår indtages dette?
• Hvordan har afføringsmønstret været tidligere?
• Er der bestemte ritualer, vaner mm?

Som en del af anamnesen kan det være hensigtsmæssigt at vurdere risikofaktorer for obstipation hos patienten

Risikofaktorer:

• Cytostatika
• Opioidbehandling
• Anden medicin (fx antiemetika, jerntilskud calciumantagonister (calciumblokkere), anticholinergika, antiepileptika, antidepressiva, antiparkinson, spasmolytika, analgetika, non-opioide analgetika)
• Immobillitet
• Reduceret kost/væskeindtag
• Tarmvævets iltning og ernæring via blodet (påvirket hos patienter i kemoterapi, strålebehandling, ved tumor i tarmsystemet eller ved åreforkalkning)
• Peristaltik (ofte nedsat hos patienter i opioid-behandling, skader på nervesystemet (tværsnit, apopleksi), tumor/metastaser i hjernen, diabetes, eller inaktive/immobile patienter)
• Passageforhold (forsnævringer i tarmsystemet, tumor eller pga. operationer i abdominalområdet)
• Bækkenbundsmuskulaturen og bugpresse. (Nedsat styrke hos palliative patienter og patienter med fx skader på nervesystemet)
• Miljø (fysisk miljø (fx korrekt siddestilling/liggestilling ved defækation), psykiske miljø (fx stress, depression) og sociale miljø (fx fremmed toilet, lugt og manglende privathed))

Behandling med laksantia

Obstipation behandles med laksantia. Laksantia er et farmakologisk middel, der virker ved at ændre tarmindholdets sammensætning og volumen ved at påvirke tarmmotorikken eller ved at påvirke salt- og vandtransporten gennem tarmvæggen. Laksantia inddeles i tre grupper; osmotisk virkende laksantia, peristaltikfremmende laksantia og laksantia med lokal virkning i rectum, se præparaterne inddelt i hver gruppe herunder. 

Osmotisk virkende laksantia kan anbefales til behandling af akut obstipation hos den voksne (≥18 år) uden kendte mavetarmsygdomme (4). Hos voksne kræftpatienter i palliativ fase, har studier fundet ligeværdig effekt i behandlingen af obstipation med konventionelle laksantia og der er derfor ikke tilstrækkelig evidens til at anbefale et specifikt konventionelt laksantia frem for et andet (1).

1. Osmotisk virkende laksantia:

Øger tarmindholdets volumen, hvorved peristaltikken stimuleres. Dette bevirker, at salt- og vandsekretionen i colon øges, hvorved afføringen blødgøres. For optimal virkning, skal patienten drikke minimum 1500 ml væske pr. døgn.

Magnesia:

Dosis: 1 tablet á 500 mg (virkning ca. 6-8 timer efter indtag)

Adminstration: Indtages til natten, hvis defækation ønskes om morgenen. Anbefales udelukkende til velhydrerede patienter. Anbefales kun anvendt i en kort periode.

Kontraindikationer: Gastro-intestinal perforation, toksisk megacolon. Nedsat nyrefunktion.

Interaktion: Kan danne komplekser med enkelte antibiotika (fx ciprofloxacin = ciproxin) og digoxin med risiko for nedsat effekt af disse stoffer. Gives ikke samtidig med enterotabletter, da det ødelægger enterooverfladen.

Movicol:

Dosis: 1 pulver (25 ml) 1-3 gange dagligt (virkning mellem 12-24 timer efter indtag). Behandlingen bør højest vare 2 uger, men kan gentages. Ved svær opstipation, se længere nede.

Administration: Pulveret opløses i 125 ml væske. Kan opløses i vand og saft mm.

Kontraindikation: Gastro-intestinal obstruktion eller perforation, toksisk mega-colon, ileus og mistanke om ileus, svær kronisk inflammatorisk tarmsygdom, ventrikeltømningsforstyrrelse.

Laktulose:

Dosis: 15-30 ml daglig (virkningen indtræder efter 2-3 dage)

Adminstration: Mikstur. Kan tages med eller uden mad. Dosis bør synkes på én gang og bør ikke holdes i munden i længere tid.

Kontraindikationer: Gastro-intestinal perforation, toksisk megacolon, galactoseintolerans.

2. Peristaltikfremmende laksantia

Stimulerer tarmens peristaltik ved dels at hæmme absorptionen af salt og vand, dels at øge sekretionen af salt og vand. De skal altid overvejes, når patienten får opoider.

Dulcolax og Toilax:

Dosis: Tablet 5 mg-10 mg 1 gang dgl (virkning 6-12 timer efter indtag).

Administration: Indtages til nat, hvis defækation ønskes om morgenen).

Kontraindikationer: Gastro-intestinal obstruktion, toksisk megacolon, ileus, akutte abdominalkirurgiske tilstande, svær aktiv inflammatorisk tarmsygdom, svær dehydrering og svær hypokaliæmi.

Laxoberal og Actilax:

Dosis: 5-10 mg (10-20 dråber) 1 gang dgl

Administration: Dråber (virkning ca. 6-12 timer efter indtag. Indtages til nat, hvis defækation ønskes om morgenen).

Kontraindikationer: Gastro-intestinal obstruktion, toksisk megacolon, ileus, akutte abdominalkirurgiske tilstande, svær aktiv inflammatorisk tarmsygdom, svær dehydrering og svær hypokaliæmi

3. Laksantia med lokal virkning i rectum

Ved behov for hjælp til at starte defækation anvendes disse og virker på den nederste del af tarmen. Virker blødgørende på fæces og fremkalder defækationsrefleksen. Der bør altid konfereres med læge inden der overvejes laksantia med lokal virkning i rectum. Forskellige suppositorier og rektalvæsker ses herunder:

Suppositoirer:

• Dulcolax (10 mg): Virker efter 5-20 min. Kontraindikation: Gastro-intestinal obstruktion, toksisk megacolon, ileus, akutte abdominalkirurgiske tilstande, svær aktiv inflammatorisk tarmsygdom, svær dehydrering og svær hypokaliæmi
• Glycerol (1,2 g): Virker efter 5-20 min. Kontraindikation: Gastro-intestinal perforation og toksisk megacolon

Rektalvæske/Klysma:

Rektalvæske indgives lettest, mens patienten ligger på siden med begge knæ bøjet. Klysmabeholderens spids føres forsigtigt ind i endetarmen i retning af navlen. Beholderen klemmes sammen, indtil næsten al væsken er tømt ud. Beholderen fjernes, mens den fortsat er sammenklemt.

• Mikrolax: (5 ml, 1 tube). Virkningen indtræder efter ca. 15 min. Kontraindikationer: Gastro-intestinal perforation og toksisk megacolon
• Glyoktyl: (7,5 ml (1 klysma). Virkningen indtræder efter 5-20 min Kontraindikation: Gastro-intestinal perforation og toksisk megacolon
• Klyx: (120 ml eller 240 ml.). Virkningen indtræder efter 5-20 min Kontraindikation: Gastro-intestinal perforation og toksisk megacolon
• Fosfat klysma: (1 tube indeholdende 150 ml er sædvanligvis tilstrækkeligt). Virkningen indtræder efter få minutter. Kontraindikationer: Gastro-intestinal perforation og toksisk megacolon

Behandling af svær obstipation

Movikol, pulver

• 8 Movicol dosispulvere opløst i 1000 ml vand, givet over 6 timer.
• Behandlingen kan gentages 2 gange med 1 døgns mellemrum. Ved manglende tilstrækkelig effekt, kan der gives olieklyx og evt. efterfølgende et fosfatklyx.

Olieklyx, rektalvæske

• Olieindhældningen indgives via et sondesæt (Flocare) og Flocare ernæringspumpe langsomt, eventuelt dråbevis, over en halv time
• Hætten på olieklyxet skrues af og sondesættet (Flocare) skrues på og monteres en connector mellem sondesættet og duodenalsonden. Duodenalsonden placeres så langt oppe i tarmen som muligt
• Patienten lejres først 10 min. på venstre side, så olien løber ned i tarmen, derefter i rygleje i 5 min., derefter gives resten af indhældningen, mens patienten er lejret på højre side
• Olien virker blødgørende og smørende på afføringsknoldene. Den blødgørende effekt er størst når olien kan virke 8-10 timer
• Har patienten ikke spontant haft afføring dagen efter, gives fosfatklyx eller supp. Dulcolax
• Olieindhældingen og fosfat klysma kan gentages efter et døgn efter, indtil ønsket effekt

Opoidinduceret obstipation

Ved opoidinduceret obstipation hos patienter med fremskreden sygdom i palliativ behandling, der ikke har haft tilstrækkelig effekt af andre former for laksantia, kan præparater med opioidantagonistisk effekt anvendes. Disse virker på de perifere µ-receptorer i mave-tarmkanalen uden at hæmme den opioidmedierede analgetiske effekt i centralnervesystemet.

Kræftpatienter i palliativ fase, som behandles med oxycodon og har opioid-induceret obstipation, hvor konventionel behandling med laksantia har fejlet og som ikke har kontraindikationer herfor, kan tilbydes at skifte til behandling med oxycodon/naloxon med henblik på at modvirke den opioid-inducerede obstipation (1).

Relistor (methylnaltrexon), subkutan injektion

• Dosis: Efter vægt. Patienter der vejer: 38-61 kg; 8 mg (0,4 ml); 62-114 kg; 12 mg (0,6 ml). Patienter med en vægt der ligger udenfor disse rammer, behandles med 0,15 mg/ kg. Ved nedsat nyrefunktion (GFR < 30 ml/min) gives reduceret dosis
• Administration: Dosis kan gives hver 2. dag ved behov, sammen med vanlig laksantia
• Kontraindikationer: Gastro-intestinal perforation, toksisk mega-colon, akut abdomen, betydelig nedsat leverfunktion.

Moventig (Naloxegol), tablet:

• Dosis: 25 mg. Ved moderat til stærkt nedsat nyrefunktion startes initialt med 12,5 mg, hvis dosis toleres, kan der øges til 25 mg.
• Administration: Dosering gives​ om morgenen mindst 30 min. før dagens første måltid eller 2 timer efter dette.
• Tabletten kan evt. knuses og blandes i ½ glas vand, som straks drikkes. Glasset skylles med yderligere ½ glas vand, som også drikkes. Kan også administreres i ernæringssonde, CH8 eller højere. Efter indgift skylles sonden med vand.
• Kontraindikationer: Gastro-intestinal obstruktion eller risiko for recidiverende obstruktion pga. risiko for gastro-intestinal perforation ved fx cancer i gastro-intestinalkanalen eller perinæum.

Sygepleje til patienter med obstipation

Patienter med obstipation har et behov for et øget væskeindtag, fiberrig kost og fysisk aktivitet. Derudover skal de sundhedsprofessionelle sikre optimale fysiske rammer, korrekt defækationsstilling og information til patient og pårørende.

1. Væskeindtag: Patienten skal opfordres til at drikke rigeligt og i visse situationer kan et væskeregistreringsskema opstartes. OBS! Undersøg om patienterne har væskerestriktioner i deres behandling
2. Fiberrig kost: Patienten skal vejledes i at indtage fiberholdige måltider. Der oprettes evt. en henvisning til den kliniske diætist med henblik på vejledning og ernæringsplan
3. Fysisk aktivitet: Kan fremme peristaltikken i tarmen. Patienten opfordres og evt. hjælpes til fysisk aktivitet eller støtte til mobilisering
4. Fysiske rammer: De sundhedsprofessionelle bør hjælpe patienten med skabe private forhold omkring defækation. Eksempelvis prioritere at patienter der har behov for bækkenstol, bliver kørt ud på toilettet under toiletbesøg
5. Defækationsstilling: Patienten hjælpes så hvidt muligt til at sidde i en opret stilling med fleksion i hofteled, evt. med en skammel under fødderne til at støtte den anorektale vinkels udretning, se eksempel (Bilag 3). Er siddestilling ikke mulig for patienten, kan kropsvinklen spejles i liggende position med patienten lejret på venstre side, og hovedgærdet evt. eleveret, se eksempel (Bilag 3)

Information til patienter og pårørende: Vedrørende aktuelle og potentielle årsager til patientens obstipation, behandling og andre handlemuligheder

Tilbage til top

Afdelingsledelsen.

Tilbage til top

Referencer, lovgivning og faglig evidens

1. Center for Kliniske Retningslinjer. Klinisk retningslinje om farmakologisk behandling af obstipation hos voksne kræftpatienter i palliativ fase. 2017.
2. Larkin PJ et al: The management of constipation in palliative care: clinical practice recommendations. Palliat Med 2008; 22(7): 796-807
3. Librach SL et al: Consensus Recommendations for the management of constipation in patients with advanced, progressive illness. J Pain Symptom Manage. 2010; 40(5): 761-73.
4. Center for Kliniske Retningslinjer. Klinisk retningslinje for medicinsk behandling af akut obstipation hos voksne patienter uden kendte tarmsygdomme. 2013.

Tilbage til top

Bilag 1. Obstipation - Vurdering og behandling.pdf

Bilag 2. Bristolskala.pdf

Bilag 3. Optimal stilling ved defækation.pdf

Tilbage til top