Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag

Formål

At sikre effektiv, ensartet og guidelinevejledt profylakse og behandling af kemoterapi-induceret kvalme og opkastning hos patienter, der modtager kemoterapi.

Tilbage til top

Målgrupper og anvendelsesområde

Målgruppen er læger og plejepersonale i Afdeling for Blodsygdomme.

Anvendelsesområder er i forbindelse med profylakse og behandling af kvalme og opkastning hos patienter, der modtager kemoterapi.

Tilbage til top

Definitioner

AC: Antracyclin og cyclofosfamid i kombination.

Akut kvalme eller opkastning (akut fase): Opstår indenfor de første 24 timer (dag 1) efter administration af intravenøs kemoterapi.

Emetogene risiko: Risikoen for opkastning (defineres af den anvendte kemoterapi).

Forventningskvalme: En betinget refleks efter tidligere kemoterapi med kvalme eller opkastning, som kan opstå inden en ny serie kemoterapi.

Gennembrudskvalme eller -opkastning: Kan opstå mens patienten fortsat modtager antiemetika.

Kemoterapi: Henfører i dette dokument både til kemoterapi og biologisk targeteret terapi.

Kemoterapi-induceret kvalme og opkastning (engelsk forkortelse CINV, chemotherapy-induced nausea and vomiting): Overordnet benævnelse for kvalme og opkastning i forbindelse med kemoterapi.

Kvalmepakke: Et eller flere antiemetiske lægemidler i kombination til profylakse af CINV.

NEPA: Netupitant og palonosetron, kombinationspræparat.

Risikoperiode: Den periode hvor patienten er i risiko for CINV efter intravenøs kemoterapi, typisk dag 1-5.

Sen kvalme eller opkastning (sen fase): Opstår mellem 24–120 timer (dag 2-5) efter administration af intravenøs kemoterapi.

Tilbage til top

Fremgangsmåde

1. Nøgleprincipper i behandlingen af CINV

Profylakse er det primære mål.
Implementering af profylakse anbefales for patienter med over/lig med 10 % risiko for opkastning.
Varigheden af profylakse skal dække hele risikoperioden.
Orale og intravenøse antiemetika har samme effekt.

Risikoen for CINV defineres af den planlagte kemoterapi, se bilag 1 MASCC/ESMO risikoklassifikation. Intravenøs kemoterapi kan være minimalt emetogent (under 10 % risiko), lavemetogent (10–30 % risiko), moderat emetogent (30–90 % risiko) eller højemetogent (over 90 % risiko).

Der findes desuden en række patientrelaterede risikofaktorer for CINV, hvoraf de stærkeste er kvindekøn, ung alder og opkastning ved tidligere kemoterapi. Desuden transportsyge, væske og elektrolytforstyrrelser, høj s-Ca eller lav S-Mg kan give kvalme. Kendskab til disse bør skærpe personalets opmærksomhed på eventuel gennembrudskvalmskvalme eller -opkastning.

Vær opmærksom på, at der kan være andre årsager til kvalmen, for eksempel morfika, obstipation, levermetastaser eller andet, som skal behandles efter andre principper end de her beskrevne.

2. Klinisk risikovurdering

Inden den første serie kemoterapi:

Der foretages en risikovurdering hvori indgår kemoterapiens emetogene risiko, se bilag 1 MASCC/ESMO risikoklassifikation.

Inden ordination af antiemetika anbefales opmærksomhed og eventuelt aktion på mulige kontraindikationer, forsigtighedsregler og interaktioner ved anvendelse af antiemetika, se bilag 2 Antiemetika.

Før hver serie kemoterapi og ved gennembrudskvalme eller -opkastning:

Der optages fokuseret anamnese, hvor effekten af iværksat antiemetika vurderes.

I vurderingen af CINV lægges vægt på:

Tidspunkt for symptomdebut: akut (0-24 timer) eller sen fase (25-120 timer).
Varighed.
Intensitet (evt. skala fra 0–10).
Højeste antal af evt. opkastninger i en 24-timers periode.
Kan/kunne patienten spise og drikke, mens der er/var symptomer?
Hvilke antiemetika blev indtaget og hvornår?
Differentialdiagnostiske overvejelser (kvalme eller opkastning mere end 5 dage efter intravenøs kemoterapi indikerer anden årsag end CINV).
Potentielle interaktioner mellem antiemetika og samtidig medicin.
Bivirkninger til antiemetika.

Ved utilstrækkelig effekt af - eller ikke-tolerable bivirkninger til - antiemetika overvejes ændret antiemetika i forbindelse med fremtidig kemoterapi.

3. Kvalmepakker

De anførte kvalmepakker anbefales som standard profylakse til patienter, der ikke tidligere har modtaget kemoterapi. Valg af antiemetika er gjort ud fra kemoterapiens emetogene risiko. Kvalmepakkerne er på forhånd indskrevet i behandlingsplanerne i Sundhedsplatformen.

Kvalmepakkerne kan opjusteres ved utilstrækkelig effekt efter tidligere kemoterapi-

Profylaktisk peroral antiemetika starter ca. 1 time før administration af kemoterapi.

Højemetogen kemoterapi

Aprepitant 125 mg dag 1, 80 mg dag 2 og 3. Fortsættes til 2 dage efter sidste dosis højemetogen kemoterapi.
Palonosetron. Gives hver anden dag ved flerdages kemoterapi.
- 500 mikrog p.o. inden kemoterapi. Alternativt 250 mikrog i.v. inden kemoterapi.
P.n. Domperidon 10 mg max x 3, kan øges til 20 mg max x 3.
P.n. lorazepam 1 mg p.o. maksimalt 2 mg 3 gange dagligt, kan lægges under tungen.
Ved utilstrækkelig effekt tages stilling til 4-8 mg dexamethason som supplement, p.n. eller som fast ordination.
Olanzapin 10 mg x 1 kan overvejes.

Moderat emetogen kemoterapi

Ondansetron. Gives hver dag ved flerdages kemoterapi.
- 8 mg x 2 p.o./rektalt inden kemoterapi. Alternativt 8 mg i.v. inden kemoterapi.
P.n. domperidon 10 mg max x 3, kan øges til 20 mg max x 3.
P.n. lorazepam 1 mg p.o. maksimalt 2 mg 3 gange dagligt, kan lægges under tungen.
Ved utilstrækkelig effekt tages stilling til 4-8 mg dexamethason som supplement, p.n. eller som fast ordination.
Olanzapin 10 mg x 1 kan overvejes.

Lav emetogen kemoterapi

P.n. domperidon 10 mg max x 3, kan øges til 20 mg max x 3.
P.n. lorazepam 1 mg p.o. maksimalt 2 mg 3 gange dagligt, kan lægges under tungen.
Ved utilstrækkelig effekt tages stilling til ondansetron 8 mg x 2 som supplement, p.n. eller fast ordination.

Minimal emetogen kemoterapi

Ingen fast p.n. ordination.
Ved kvalme tages til stilling til anvendelse af kvalmebehandling svarende til lav emetogen kemoterapi.

Behandling af gennembrudskvalme eller -opkastning

Der kan vælges blandt:

Domperidon* 20 mg x 3 i 4 dage.
Olanzapin 10 mg x 1 i 4 dage.
- En lavere startdosis (5 mg) skal overvejes hvis:
  - Alder over/lig med 65 år.
  - Nedsat nyre- og/eller leverfunktion.
Metopimazin (Vogalene) 30 mg x 4 i 4 dage ved moderat emetogen og højemetogen kemoterapi eller 15 mg x 4 i 4 dage ved lavemetogen kemoterapi.^b

Note: EMA anbefaler en max. dosis domperidon på 10 mg x 3 p.o. i max. 1 uge – dette fraviges i behandlingen af CINV som nødvendiggør en højere dosis.

Vogalene er ikke registreret i Danmark, men kan fås med udleveringstilladelse fra Lægemiddelstyrelsen. Se bilag 3 for præparatbeskrivelse.

*Se sikkerhedsinformation vedr. domperidon fra Lægemiddelstyrelsen under Bilag.

Behandlingen bør starte indenfor 30 minutter efter symptomdebut.

Er der behov for indlæggelse?

Akut indlæggelse til intravenøs væsketerapi og parenteral antiemetika skal overvejes, hvis patienten har hyppige opkastninger eller ikke kan spise/drikke.
Elektiv indlæggelse til profylaktisk parenteral antiemetika i risikoperioden efter kemoterapi skal overvejes, hvis ambulant profylakse gentagne gange fejler.

Farmakologisk behandling af forventningskvalme

Patienter med kvalme inden administration af kemoterapi kan – med forbehold for differentialdiagnostiske overvejelser – behandles for forventningskvalme.

Lorazepam 1 mg p.o. aftenen før kemoterapi efterfulgt af 1 mg p.o. om morgenen på dag 1.

5. Vejledning til opjustering af antiemetisk profylakse

Opjustering i antiemetisk profylakse i forbindelse med fremtidig kemoterapi anbefales hvis patienten i den foregående serie kemoterapi havde 1 eller flere kemoterapi-inducerede opkastninger i en 24-timers periode eller havde betydeligt nedsat oralt indtag pga. kemoterapi-induceret kvalme.

Ved højemetogen kemoterapi

Evt tillæg af pn medicin som fast. Tillæg 4-8 mg dexamethason hvis den antineoplastiske behandling tillader det.

Forlæng evt aprepitant 80 mg.

Ved moderat emetogen kemoterapi

Erstat ondansetron med palonosetron. Tillæg evt aprepitant dag 1 125 mg, dag 2 og 3 (og evt længere tid) 80 mg x 1.

Evt tillæg af pn medicin som fast. Tillæg 4-8 mg dexamethason hvis den antineoplastiske behandling tillader det.

Ved lavemetogen kemoterapi

Erstat ondansetron med palonosetron. Tillæg ect aprepitant dag 1 125 mg, dag 2 og 3 (og evt længere tid) 80 mg x 1.

Evt tillæg af pn medicin som fast. Tillæg 4-8 mg dexamethason hvis den antineoplastiske behandling tillader det.

6. Nonfarmakologisk behandling af kvalme

Flere tiltag kan overvejes inkl.

drikke rigeligt
påføre sig løsthængende bekvemt tøj
adspredelse, f.eks. film, bøger, TV, musik m.m.
små lette måltider
let måltid før kemoterapi
hvile tilbagelænet/siddende
undgå forstoppelse
god mundhygiejne/pleje
fysisk aktivitet
rolige omgivelser
pårørende og sygeplejerskens tilstedeværelse kan dæmpe angst og uro.

Tilbage til top

Ansvar og organisering

Tilbage til top

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

1. MASCC guidelines på MASCC.org

1. Mark G. Kris et al. “American Society of Clinical Oncology Guideline for Antiemetics in Oncology: Update 2006” Journal of Clinical Oncology, vol 24, no. 18, p. 2932-2947

2. “Kemoterapiinduceret kvalme og opkastning” instruks fra SKA, www.skaccd.org

3. Grunberg, S.M. et al. ”Evaluation of new antiemetic agents and definition of antineoplastic agent emetogenicity – an update” Support Care Cancer (2005) 13:80-84.

4. Herrstedt J. et al. ”Randomized, double-blind comparison of ondansetron versus ondansetron plus metopimazine as antiemetic prophylaxis during platinumbased chemotherapy in patients with cancer” J Clin Oncol 1997 Apr; 15(4): 1690-6.

5. Geling, O. and Eichler, HG. „Should 5-Hydroxytryptamin-3 Receptor Antagonists Be Administered Beyond 24 Hours After Chemotherapy to Prevent Delayed Emesis? Systematic Re-Evaluation of Clinical Evidence and Drug Cost Implications” J of Clin Oncol 2005 Feb; 23(6): 1289-94.

6. Herrstedt, J. “Medikamentel behandling af kemoterapiinduceret kvalme og opkastning”, Ugeskrift for læger, 26. februar 2007, s. 799-805.

Tilbage til top