Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag

Målgrupper og anvendelsesområde

Sygeplejersker i Afdeling for Blodsygdomme, Team 2, der må administrere cytostatika.

Formålet er at konkretisere komplicerede MTX-behandlingsregimer mhp. at øge baggrundsviden og forståelsen for det enkelte regime.

Tilbage til top

Definitioner

HD-MTX: Højdosis methotrexat gives til patienter med Akut Lymfatisk Leukæmi (ALL) og T-Lymfoblastlymfom (T-LBL). Methotrexat er en folsyreantagonist og tilhører gruppen af antimetabolitter.

Natriumhydrogenkarbonat og Natriumbikarbonat er synonyme præparater og anvendes til alkalinisering af urinen under behandling med MTX. Natriumhydrogenkarbonat findes i to styrker: 1,4% (14 g/l) (=svag) og 8,4% (84 g/l) (=stærk).

Folininsyre anvendes som "rescue" ved HD-MTX-behandling for at forebygge alvorlige bivirkninger, i kombination med hydrering, alkalinisering af urinen og forceret diurese for at fremskynde udskillelsen af MTX.

Folininsyre findes som Calciumfolinat og som Calciumlevofolinat

Vær opmærksom på at Calciumfolinat gives i dobbeltdosis i forhold til Calciumlevofolinat. 15 mg Calciumfolinat svarer til 7,5 mg Calciumlevofolinat

###TABEL_1###

Behandlingsregimer:

Patienter med Philadelphia kromosom negativ ALL under 46 år behandles med følgende regimer:

ALLTogether (Europæisk behandlings protokol)
NOPHO 2008 (Nordic Society of Paediatric Haematology and Oncology)

Patienter med Philadelphia kromosom negativ ALL over 45 år og op til 60 år, uden betydende komorbiditet behandles med:

Aldersmodificeret NOPHO 2008

Patienter med Philadelphia kromosom positiv ALL (op til ca. 70 år afhængig af evt. komorbiditet) behandles med følgende regime:

MD Anderson regimet

Bilag Behandlingsregimerne indeholder HD-MTX, dog er doseringerne forskellige:

Methotrexatdosis i henhold til NOPHO 2008 og ALLTogether: 5000 mg/m², dog lavere dosis i de aldersmodificerede grupper over 45 år (typisk 3000-1000 mg/m²)
Methotrexatdosis i henhold til MD Anderson: 1000 mg/m²

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Indhold:

Administration af MTX

Hydrering

Alkalisering

Bivirkninger til alkalinisering

Patientinddragelse

Bivirkninger til calciumfolinat/calciumlevofolinat

Forsinket udskillelse af MTX

Administration af MTX

Før opstart af HD-MTX-infusion skal patienten have modtaget forhydrering i 4 timer inkl. alkalinisering af urinen (se nedenfor). Urin-pH skal være 7 eller derover før MTX må opsættes og infusionen startes.

Infusionen af HD-MTX er forskellig i behandlingsregimerne:

I MD Anderson gives den samlede MTX-dosis over 24 timer.

I ALLTogether og NOPHO gives HD-MTX over 1 + 23 timer, således at 10 % af dosis gives i løbet af den første time, og den resterende mængde MTX over de efterfølgende 23 timer.

For ALLTogether leveres dosis i to infusionsposer til henholdsvis 1 og 23 timer. Der kan med fordel anvendes et 3-grenet cytoset til administration.

Ved opstart af infusion, skal der være to sygeplejersker til stede på stuen for at sikre, at dråbetælleren indstilles korrekt og der startes med den lille infusionspose først.

For NOPHO leveres dosis i én infusionspose, hvorfor administration kræver udregning af det volumen, der skal gives over den første time.

OBS. det er vigtigt at MTX er signeret og frigivet fra behandlingsplanen. Mellemregningerne indtastes herefter fra Best/ord. oversigten.

SP ser det således ud og resultater af udregningen noteres ved * (se eksempel nedenfor):

Regneeksempel for MTX-indgift:

Posen vejer 880 g.

1. 880 g - 25 g = 855 g = 855 ml

2. 855 ml : 10 = 85,5 ml

3. 85,5 ml + 30 ml (priming vol) = 115,5 ml

Dvs der skal gives 115,5 ml i løbet af den første time.

855 ml - 115,5 ml = 739,5 ml = 740 ml MTX tilbage til de sidste 23 timer.

Dvs. 740 ml : 23 timer = 32 ml/time.

Hydrering

Til alle regimer gives hydrerings- og alkaliniseringsvæske før, under og efter HD-MTX-infusionen.

Hydrering og alkalinisering af urinen er de to vigtigste faktorer af betydning for MTX-udskillelsen gennem nyrerne.

80-90 % af Methotrexat udskilles uomdannet via nyrerne. For at beskytte nyrerne og fremme udskillelsen af methotrexat sikres høje diureser ved hydrering og forceret diurese.

Vær opmærksom på, at hydreringsvæsken er forskellig i regimerne. Det er vigtigt at blande den korrekte hydrering.

For ALLTogether og NOPHO ligger detaljerne for hydreringsinstruksen i behandlingsplanen, og vil efter frigivelse være at finde under Best./Ord., Hydreringsinstruks. Ved opstart af hydrering inddateres startværdier for vægt, ALAT og creatinin ved at trykke på rediger-knappen i Hydreringsinstruksen (under Best./Ord.). Ved tryk på luppen fremkommer hele instruksens tekst og det er muligt at notere de relevante data ved * markeringerne:

Ved frigivelse lægger hydreringen sig i MDA'en.

Hydrering blandes i Freka Mix 3 liters poser (se vejledninger til blanding af hydrerings- og alkaliniseringsvæsker i VIP: IV-behandling i hjemmet på CADD-SOLIS VIP pumpe.)

NB: Hos patienter med diabetes anvendes ikke glukose, men i stedet isoton natriumklorid som base.

###TABEL_2###

Alkalinisering

Alkalinisering af urinen sker for at fremme udskillelsen af methotrexat. Det er derfor vigtigt at sikre, at urinen har en basisk pH værdi forud for og under hele behandlingen.

For at alkalinisere urinen anvendes natriumhydrogenkarbonat, som tilsættes hydreringen.

pH-indikator papir kan udleveres til den enkelte patient til selvadministration forudgået af information om anvendelse og aflæsning. Æsken med pH indikator papir er personlig efter udlevering og må således kun anvendes af samme patient.

Den første pH måling foretages ca. kl. 13, forud for at MTX gives kl. 14. Efterfølgende kontrolleres urin pH ca. 3 gange dagligt.

Kontrol af urin pH er ordineret som Urinundersøgelse stix (POC) i SP. Efter frigivelse kommer de automatisk på opgavelisten, og analysesvar dokumenteres ligeledes via opgavelisten.

###TABEL_3###

Bivirkninger til alkalinisering

Bivirkninger til den høje dosis natriumhydrogenkarbonat kan være hovedpine, samt risiko for en betydelig luftudvikling, som kan give anledning til kvalme, ubehag, mavekneb og bøvsen.

Der er tillige risiko for natrium-overload og efterfølgende lungestase eller perifere ødemer.

Patientinddragelse

Inddrag og oplær patienten i selv at måle vægt og urin pH. Brug i den forbindelse gerne patienttavlen på stuen ved f.eks. at lave et skema på tavlen til pt.

Eksempel:

###TABEL_4###

Husk at både vægt og urin pH skal dokumenteres i SP af sygeplejersken.

P-MTX og Calciumfolinat-behandling

Calciumfolinat er et B-vitaminpræparat (Folinsyre-analog), som optages i cellerne og ophæver MTX's cytotoksiske effekt. Det øger ikke MTX udskillelsen, men erstatter den folinsyre, som MTX har fjernet fra cellerne, og fungerer derfor som antidot til MTX.

Administration af calciumfolinat på de angivne tidspunkter er livsvigtig for patienten. Den første dosis er uafhængig af P-MTX og administreres altid i.v.

De efterfølgende doser følger en algoritme på baggrund af P-MTX, men adskiller sig i MD Anderson fra ALLTogether/NOPHO. Algoritmen er lagt ind i behandlingsplanen, og SP udregner dosis af Calciumfolinat på baggrund af seneste P-MTX. Calciumfolinat doser frigives én dosis af gangen efterhånden som dosis udregnes (på baggrund af seneste se-MTX svar). Tidspunkterne fremgår af behandlingsplanen. Vær opmærksom på, at lægen kun kan signere de første to dage i behandlingsplanen, og at de næste dages signering afhænger af, at MTX-værdierne lægges ind.

###TABEL_5###

*Per oral dosering af calciumlevofolinat: Hvis der gives 15 mg x 4, betyder det 15 mg pr. dosis 4 gange i døgnet, dvs. med 6 timers mellemrum. Dette skal fortsætte indtil næste P-MTX foreligger og behandlingen evt. skal justeres. Hvis der skal gives 45 mg x 6 er det 45 mg pr. dosis 6 gange i døgnet, dvs. med 4 timers mellemrum.

Bivirkninger til Calciumfolinat/calciumlevofolinat

Mest almindeligt ses: kvalme, opkastning, voldsom diarré og mucositis.

Forsinket udskillelse af MTX

Forsinket methotrexatudskillelse kan skyldes akkumulation af væske (f.eks. ascites eller pleuraeksudat), nyreinsufficiens eller inadækvat hydrering. Hvis dette optræder, kan højere doser af Calciumfolinat være indiceret og behandlingen med hydreringsvæske kan dermed forlænges.

Endvidere vil forsinket udskillelse medføre at volumen af hydreringsvæske skal øges.

I sjældne tilfælde er P-MTX så høj i ALLTogether/NOPHO-behandlingen, at der skal gives et særligt enzym for at fjerne MTX. Dette hedder glucarpidase (Voraxaze) . Der er fast et hætteglas i køleskabet i medicinrummet på 4043 og apoteket har mere på lager. (se særskilt VIP Glucarpidase (Voraxaze))

Iværksættelse af denne behandling kræver drøftelse med en af de ALL-ansvarlige speciallæger, og skal konfereres via forvagt uanset tidspunkt på døgnet. Der findes særlig vejledning i NOPHO-protokollen for hvornår præparatet skal anvendes og i hvilke doser.

Tilbage til top