8.0.5 Fotoferese til patienter med Graft versus Host Disease

At behandle akut og kronisk GvHD

At give personalet viden om behandling, pleje og bivirkninger ved fotoferese.

At beskrive ansvaret for vurdering af GvHD.

Læger der behandler patienter der får akut eller kronisk Graft versus Host disease.

Sygeplejersker der plejer og forbereder patienter til fotoferese.

Fotoferese kan anvendes som behandling til allogen stamcelletransplanterede patienter med akut og kronisk GvH som adjungerende behandling til glukokortikoider og immumosuppressiva.

Tilbage til top

GvHD:  Graft versus Host Disease

ECP: Extra Corporal Photopheresis

hct: Erytrocytvolumenfraktion

KMT: Knoglemarvstransplantation

BBH: Bispebjerg hospital

Tilbage til top

Extracorporeal fotoferese (ECP) er en leukaferese kombineret med ekstrakorporal UV bestråling af leukocytter der samtidig behandles med 8-methoxypsoralen (Uvadex®). Behandling med fotoferese udføres af Dermatologisk afdeling DS21 på Bispebjerg Hospital, men kan udføres på Rigshospitalet, hvis patienten er indlæggelseskrævende og/eller transfusionskrævende eller med behov for tæt opfølgning på 4042.

 

2. Virkningsmekanisme

Foroferese regulerer funktionen af T-celler, formentlig via flere mekanismer, bl.a. direkte T-celle apoptose og antigenpræsentation af T-celle peptider til dendritceller, der efterfølgende inducerer regulatoriske T celler. Princippet er at hæmme det cytotoxiske T-celle respons der er ansvarlig for Graft versus Host Sygdom, med samtidig formodentlig begrænset svækkelse af immunforsvarets respons overfor infektioner.

 

3. Indikation

Fotoferese anvendes til patienter med akut eller kronisk GVHD.

 

4. Kontraindikationer

KMT læge afgør om patienten kan gennemføre fotoferese.

4.1 Absolutte:
- Tidligere allergisk reaktion over for methoxsalen, psoralenforbindelser.
- Patienter, der ikke tåler ekstrakorporalt blodtab/hæmodynamisk ustabile (f.eks. på grund af svær hjertelidelse, svær anæmi osv.).
- Trombocytter under 20 x 10⁹ /L eller under 40 x 10⁹ /L og samtidig aktiv blødning. Se vedhæftet flowskema.
- Cirkulatorisk og/eller respiratorisk ustabil pt.             

 - Ukontrolleret infektion eller blødning.          

 - Afaki (manglende linse i øjet)

 

4.2 Relative:
- Graviditet og amning.
- Sygdom der medfører fotosensibilitet (f.eks. porfyri, systemisk lupus erythematosus eller albinisme).
- Feber over 38˚C (hvis patienten er cirkulatorisk stabil og infektionen er sikkert under kontrol, kan behandling gennemføres trods feber).
- Svære koagulationsforstyrrelser
- Leukocytter under 1,0 x 10⁹ /L eller neutrofile under 0,5 x 10⁹ /L

Hvis der er kontraindikationer og behandling alligevel gennemføres skal dette være efter aftale med KMT-læge.

 

5. Henvisning

Henvisning sendes af KMT læge via SP til Dermatologisk afdeling på BBH. Følgende skal være dokumenteret i SP:

• Plan for fotoferese; frekvens, opstartstidspunkt, behandling på BBH eller RH.
• Diagnose og involverede organer.
• Graduering af GvH.
• Iv adgang.
• Øvrig immundæmpende medicin, kontraindikeret medicin, AK-behandling mm..
• Mulige bivirkninger/komplikationer af fotoferesen incl. evt. transfusionsbehov, behov for isolation mm.
• Valg af antikoagulans – Heparin/ACDA (se afsnit 6 og 13).
• Stillingtagen til om der skal bloodprime (se afsnit 6).

 

6. Procedure

Under fotoferese tappes blod fra patientens blodåre og returneres igen gennem en blodåre via et sterilt, fuldautomatisk system. I fotoferese-apparaturet centrifugeres blodet, så de røde blodlegemer adskilles fra de hvide. De hvide blodlegemer (inklusive T-lymfocytterne) tilsættes Uvadex® og derefter bliver blodet lysbehandlet.

”Standard”-fotoferese: Maskinen fyldes med saltvand og heparin. Patienten får ca. 400 ml saltvand tilsat heparin (ca. 4-5000 IE) i løbet af behandlingen.

Fotoferese med blood priming: Anvendes til patienter, der ikke kan tåle at have ret meget blod ekstrakorporalt; som f.eks. børn, der vejer under 40 kg. Ved patienter, der har lav Hb/hct (Hb under 5,0 og hct under 0,27) foretrækkes det at pt får blod inden fotoferesebehandlingen.. Ved denne procedure fyldes maskinen med donorblod, således at der samtidig med at pt’s blod trækkes ind i maskinen tilføres donorblod til patienten. Ved slutningen af behandlingen kan man vælge at give noget ekstra blod tilbage, hvis pt. har behov for dette.

Fotoferese med ACD-A som anti-koagulans: Acid Citrate Dextrose A (ACD-A) kan anvendes som antikoagulans i stedet for heparin hos patienter, der bløder eller er i stor risiko for at bløde eller får blodfortyndende NOAKS eller er i marevanbehandling. Der kan opstå symptomgivende hypocalcæmi, hvorfor Ca⁺ kontrolleres før behandlingen, og lavt calciumniveau korrigeres inden behandlingsstart. Se ’Valg af antikoagulans ved Ekstrakorporal Fotoferese’.pdf.

Der kan ud fra patientens kliniske tilstand være behov for særlige forholdsregler i forbindelse med proceduren. Ved spørgsmål angående konkrete patienter, kan man altid spørge fotoferesesygeplejersken eller ringe til fotoferesen på BBH på tlf.:

Fotoferesestuen BBH                                ###TELEFON### (Hvis telefonen ikke svares kan der lægges en besked                                                                                     eller sendes en sms. Ved advisering om ny patient kan skal                                                                           fotoferese sygeplejersken kontaktes)

Fotoferesesygeplejeske RH                       ###TELEFON###  (Svares kun når sygeplejersken er på RH)

Fotoferese-ansvarlig læge BBH Stine Wiegell   ###TELEFON###

###EMAIL###

Sekretær afd. DS21 BBH                          ###TELEFON###

Sengeafdeling Dermatologisk afd BBH       ###TELEFON###

 

7. Forberedelse

På Rigshospitalet kan der behandles 4 patienter om dagen torsdage og fredage. Der er sat to sygeplejersker på per dag. De første to patienter skal gerne være klar til behandling kl. 8.00 og de to andre patienter kl. 12.00. Det er vigtigt, at patienterne og evt. infusionsvæske/blod er klar til de aftalte tidspunkter, da behandlingen ellers må afkortes, og patienten dermed ikke får en optimal behandling.

En behandling tager 1,5-3 timer, og i det tidsrum kan der kun i særlige tilfælde gives anden medicin.

Patienten bør have spist og været på toilettet, inden fotoferese starter.

 

Patientvejledning om fotoferese

 

8. Blodprøver

Dagen før tages fotoferese blodprøvepakke i SP.  (Navn:Hæm KMT allogen fotoferese.) Eller Derm fotoblodprøver.

• Hæmoglobin
• Erytrocyt vol. frac. (=Hæmatokrit=hct)
• leukocytter
• leuko.diff.
• trombocytter
• Frit calcium-ion
• CRP
• Kalium
• Natrium
• Magnesium
• Bilirubin
• Kreatinin
• ALAT
• Basisk fosfatase
• Triglycerid
• Kolesterol
• INR
• Albumin

 

9. Transfusioner

For patienter med kendt transfusionsbehov skal, der tages blodprøver senest aftenen før begge behandlingsdage, for at få en ide om transfusionsbehovet.

Der skal gives transfusion efter nedenstående grænser:

• Hct (Erytrocyt vol. frac.) under 0,27 eller efter aftale med KMT læge ved grænseværdier.
• Trombocytter under 50 (i tilfælde hvor der anvendes ACD-A er grænsen dog kun 25, hvilket ordineres i SP af KMT læge)

 

SAG-M: Kan med fordel gives aftenen før fotoferese.

 

Trombocytter:

Gives bedst så tæt som muligt på fotoferesen.

Transfusioner skal være afsluttet inden fotoferese. Er transfusioner givet dagen før fotoferesen, skal der tages kontrolblodprøver forud for behandlingen, for at sikre at transfusionerne har medført den ønskede stigning i hct eller trombocytter. For transfusioner, der afsluttes umiddelbart inden fotoferese, behøves der ikke kontrolblodprøver, såfremt det forventes at hct og trombocytterne vil ligge over transfusionsgrænserne. (f.eks. hvis der er givet 1 SAG-M på en hct på 0,26 eller en TK på trombytter på 21)

ECP flowskema RH- sygeplejersker januar 2023 version 2.pdf

 

10. Kontrolprøve tages før fotoferese af plejepersonalet på patientens afdeling.

For patienter, der ikke har transfusionsbehov, er det tilstrækkeligt med blodprøver dagen/aftenen før første dags behandling. Dette kan ændres undervejs, hvis patientens situation ændrer sig.

 

11. Væske og ernæring:

• Pt. skal vejes.
• Pt. skal gerne være velhydreret.
• Pt. skal undgå meget fed mad i døgnet op til fotoferese.
• Patienten der får PE, stiles mod at afslutte PE 1-2 timer før fotoferese. Hos nogle patienter er triglycerider et større problem, og PE med fedt skal pauseres op til fotoferesedagene. Fotoferese personalet vil da give besked.

 

12. Vanddrivende medicin

Hvis muligt undlades vanlig vanddrivende medicin forud for fotoferesen. Kan med fordel tages efter endt fotoferese.

 

13. Blodfortyndende medicin

KMT-læge skal tage stilling til om den blodfortyndende medicin skal pauseres, eller dosis skal ændres på dage med fotoferese.

For patienter i AK-behandling (Maravan eller NOAKs) justeres Heparin dosis efter niveau af INR og trombocytter.

Se Valg af antikoagulans ved Ekstrakorporal Fotoferese januar 2023 version 2.pdf

 

14. Blodtryksnedsættende medicin

Gives som vanligt, medmindre andet oplyses af fotoferesesygeplejersken.

 

15. Bivirkninger og forholdsregler

15.1 Øget lysfølsomhed

Øjne og hud skal beskyttes 24 timer efter endt behandling. Patienten får af afdeling DS21 udleveret et par beskyttelses briller, som beskytter mod UVA-stråler. Disse briller skal bæres både inden- og udendørs, mens der er sollys. Patienten skal så vidt muligt dække sin hud med tøj, og hvis det ikke er muligt, skal der anvendes solcreme med minimum faktor 30.

 

15.2 Træthed, svimmelhed, hovedpine, kvalme 

Mange patienter oplever øget træthed efter fotoferese og enkelte klager også over forbigående svimmelhed, hovedpine eller kvalme.

 

15.3 Feber

Patienten kan få temperaturstigning (typisk kun omkring 38,0 C) nogle timer efter, som vil fortage sig igen. Afdelingens vanlige procedure omkring temperaturstigning skal følges.

 

15.4 Hudkløe

Der kan forekomme hudkløe og let rødme af huden efter behandlingerne, og her kan anvendes fugtighedscremer eller antihistaminer.

 

15.5 Anæmi, leukopeni og trombopeni:

Der kan ses påvirkning af knoglemarven, typisk efter længerevarende behandling.

 

16. Dokumentation og evaluering

16.1 Fotoferesen

Fotoferese sygeplejersken har ansvar for dokumentation af fotoferesen er foretaget incl. eventuelle bivirkninger. Dokumentationen forgår via vurderingsskema for fotoferese i SP.

 

16.2 Evaluering af behandlingseffekt

KMT-læger er ansvarlig for evaluering af behandlingseffekten og eventuelle bivirkninger. GVHD graduering dokumenteres i SP evt. via vurderingsskema for akut og kronisk GvHD.

Kronisk GVHD evalueres iht. NIH 2014 kriterier (reference: Jagasia et al., BBMT 2015, pp 389-401) mens akut GVHD evalueres iht. MAGIC kriterier (reference: Harris et al, BBMT 2016, pp4-10)

KMT-lægerne er ansvarlige for at tage stilling til hyppighed af behandlinger, og om behandlingen skal fortsætte eller seponeres.2014  

 

17. Information for fotoferesepersonalet

17.1 Fotoferese med ACD-A som anti-koagulans:

Acid Citrate Dextrose A (ACD-A) kan anvendes som antikoagulans ved fotoferese i stedet for heparin hos patienter, der bløder eller er i risiko for at bløde. Citrat binder calcium i blodet, og dette hæmmer koagulationskaskaden. ACD-A virker kun i maskinen og har kun kortvarig effekt på koagulationen i patientens krop, da det her dels fortyndes, men også forbrændes hurtigt, således at det ikke kan sænke calciumkoncentrationen tilstrækkeligt til at hæmme koagulationen. Ved normal leverfunktion er halveringstiden for infunderet citrat 36 minutter (±18).

Der kan dog opstå symptomgivende hypocalcæmi, hvorfor det er nødvendigt at kende patientens ioniserede calcium-niveau forud for fotoferese, således at der evt. kan gives calciumsupplement før behandlingen. Øvrige bivirkninger er mere sjældne, men ACD-A kan også give andre elektrolytforstyrrelser og metabolisk alkalose.

Patienter, der skal have fotoferese med ACD-A, skal pausere calciumantagonister gruppe I (Verapamil) 1 døgn inden ECP. Behandlingen kan genoptages efter ECP.  

Nedenstående er vejledende for patientens behov for calciumsupplement i forbindelse med fotoferese:

• Patienter, der har ioniseret calcium over 1,20 kan få fotoferese uden calciumsupplement
• Patienter, der har ioniseret calcium mellem 1,10 -1,20 skal have 1-2 brusetabletter Calcium-Sandoz ca. 30 minutter før fotoferese. Dette kan evt. gentages under behandlingen, hvis der opstår symptomer.

 

Patienter, der har ioniseret calcium under 1,10, skal have korrigeret deres calcium niveau inden fotoferesebehandlingen enten med Calcium-Sandoz eller calcium-infusion. Nogle patienter er i større risiko for at udvikle hypocalcæmi; f.eks. ældre, kvinder, patienter med lav kropsvægt og patienter med blodvolumen under 4 liter. Hos disse skal det overvejes om der skal gives supplerende calcium ved lavere værdier end ovenfor anført. Såfremt patienten tidligere har haft problemer med hypocalcæmi under fotoferese, bør lavere grænse for supplement også overvejes.

Patienter med lever- eller nyreinsufficiens, patienter i respirator, patienter med hjerteproblemer eller neuromuskulære lidelser er i øget risiko for at opleve citrattoxicitet og skal følges tæt for symptomer på citratfølingunder behandlingen.

 

17.2 Calciuminfusion under ECT (ved citratføling eller ikke-korrigeret Ca²⁺ før behandling): 

Til calciuminfusion anvendes opløsning med 250 mL isoton NaCl tilsat 50 mL Calciumgluconat® (10%, 100mg/ml), og dette infunderes med hastighed efter nedenstående skema (hos meget store patienter, kan det være nødvendigt at lave blandingen med 500 mL isoton NaCl tilsat 100 mL Calciumgluconat® (10%, 100mg/ml).

Der kan være behov for at justere i infusionshastigheden.

###TABEL_1###

 

Ved symptomgennembrud/”citratføling”:

I forhold til bivirkninger fra citrat, observeres patienten i forhold til den kliniske tilstand og ikke primært ud fra en biokemisk værdi for niveauet af Ca-ion

Symptomerne fra citratbivirkninger inddeles i følgende symptomscore:

0 = ingen symptomer

1 = Prikken i fingre, tæer og/eller omkring munden, men upåvirket almentilstand

2 = Prikken i fingre, tæer og/eller omkring munden, men påvirket almentilstand (Opkastning, klamtsvedende, smerter, kramper, lavt blodtryk)

3 = Uudholdelige symptomer eller påvirket bevidsthed

 

Symptomscore = 0: Intet yderligere foretages

Symptomscore = 1: Fotoferese pauseres eller hastigheden nedsættes, hvis muligt. Giv brusetablet Calcium-Sandoz eller bolus af calciuminfusionen: 25 mL af opløsningen gives med 200 mL/t. Herefter fortsættes behandlingen, hvis symptomer er forsvundet.

Symptomscore = 2: Pauser fotoferese. Læge kontaktes, der gives bolus af calciuminfusionen: 25 mL af opløsningen gives med 200 mL/t. Hastigheden på calciuminfusion øges ved at gå 2 vægtklasser op i forhold til skemaet.

Symptomscore = 3: Behandlingen afbrydes og læge tilkaldes. Calcium måles akut. Der gives calciuminfusion til symptomophør.

 

17.3 Priming og indstillinger af maskinen med ACD-A.

• ACD-A kommer i færdigblandet form og skal anvendes som det er.
• Spyddet til antikoagulans indføres som vanligt, kamret fyldes og posen hænges på krogen til A/C.
• Maskinen primes som vanligt, uden ændringer i indstillinger.
• Efter priming indstilles A/C til: 12:1 eller efter ordination til voksne, og 14:1 eller efter ordination til børn.

OBS! Ved bloodprime indstilles A/C til 25:1 efter den almindelige priming af maskinen og før man primer maskinen med blod. Efter Bloodprime ændres indstillingerne til 12:1 til voksne og 14:1 til børn, inden man kobler til patienten.

 

17.4 Indstilling af return-hastighed.

ACD-A må ikke indgives hurtigere end 1ml/min/Total Body Volumen (TBV) i L.

Når man anvender ACD-A er det derfor vigtigt at man udregner, hvor hurtigt man må returnere blodet til patienten:

Beregning af max. returneringshastighed: 1,2 ml/min/TBV (L) x A/C ratio = X mL/min.

 

18. Vedligehold af ECP maskiner

Personalet på Dermatologisk Afdeling har ansvar for indrapportering af fejl og vedligehold af maskinerne.

Link til VIP: Fotoferese, vedligehold af maskiner

 

19. Introduktion af personale

For at personale fra BBH kender afdelingen introduceres de til ambulatoriet og sengeafdelingen.

Introduktion og kompetenceudvikling for fotoferese sygeplejerkser tilknyttet ###FOLDER###

 

Ansvar og organisering

KMT-læger i Afdeling for Blodsygdomme ###TELEFON###/###TELEFON### og dermatologiske læger på BBH.

Tilbage til top

###NAVN### et al. Guidelines on the use of extracorporeal photopheresis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2014 Jan 28 Suppl 1:1–37.

Greinix HT, Worel N, Just U, Knobler R. Extracorporeal photopheresis in acute and chronic graft-versus-host disease. Transfus Apher Sci 2014 Jun;50(3):349–57.

###NAVN###, et al. Extracorporeal photopheresis for treatment of adults and children with acute GVHD: UK consensus statement and review of published literature. Bone Marrow Transplant. 2014 Jun; Available from: ###FOLDER###

Bruserud Ø, Tvedt THA, Paulsen PQ, Ahmed AB, Gedde-Dahl T, Tjønnfjord GE, et al. Extracorporeal photopheresis (photochemotherapy) in the treatment of acute and chronic graft versus host disease: immunological mechanisms and the results from clinical studies. Cancer Immunol Immunother. 2014 Aug ;63(8):757–77.

###NAVN###. Anticoagulation Techniques in Apheresis: From Heprain to Citrate and Beyond. J Clin Apher. 2012; 27(3):117-125- doi:10.1002/jca.21222.

###NAVN### Extracorporeal photopheresis for graft-vs-host disease: A literature review and treatment guidelines proposed by the Nordic ECP Quality Group. Eur J Haematol. 2020;104(5):361‐375. doi:10.1111/ejh.13381

Tilbage til top

 

Jacie akkrediteringsstandard version 8. 2021

B7.10

B7.11

Tilbage til top

 Tilbage til top