At sikre effektiv og ensartet behandling af kronisk GvHD i mundhulen.
Læger og sygeplejersker der behandler patienter med oral GvHD.
Mundhulen er et at de steder som oftest er involveret i Kronisk Graft versus Host sygdom (cGVHD). Ofte ses oral cGVHD sammen med andre manifestationer af cGVHD, men mundhulen kan være den eneste manifestation af cGVHD (se venligst instruksen: Kronisk Graft versus Host Sygdom).
Diagnosen oral cGVHD kan stilles ved tilstedeværelsen af rødme, lichinisering, hyperkeratotiske plaques eller nedsat evne til at åbne munden som led i sclerodermi. Andre tegn på oral cGVHD som tør mund, retentionscyster, ulcerationer eller slimhinde atrofi kan ledsages af undersøgelser for svamp og herpes simplex virus og evt. biopsi før man kan stille endelig diagnose (se venligst instruksen: 8.0.3 Kronisk GvHD). Differentialdiagnostisk kan immunosuppressiv behandling med sirolimus eller calcineurin-inhibitorer i sig selv give ulcererende slimhindeforandringer i munden. Desuden skal man være opmærksom på muligheden for planocellulært carcinom som er hyppigere hos patienter med cGVHD i mundhulen og evt. bede om Tandlæge/Øre-Næse-Hals-Læge vurdering, Carpenter et al. 2015.
Symptomerne på oral cGVHD kan være smerter, hypersensibilitet overfor stærke fødevarer eller drikke, nedsat smagsopfattelse, tørhed i munden, caries og nedsat bevægelighed i mundhulen. Behandlingen retter sig mod at lindre disse symptomer. Hvis mundhulen er den eneste manifestation af cGVHD kan lokal behandling i nogle tilfælde være tilstrækkelig til at lindre symptomerne. Ligeledes kan man ved at tillægge lokal behandling til systemisk behandling af cGVHD opnå en større grad af kontrol over og lindring af de orale symptomer end ved systemisk behandling alene, Carpenter et al. 2015. Ved flydende steroid-præparater skal man være opmærksom på at der kan ske systemisk optagelse.
Patienter med oral cGVHD bør ligesom andre patienter instrueres i god mundhygiejne og få foretaget regelmæssige tandeftersyn af tandlæge hver 6. måned. De bør bruge en mild fluorholdig tandpasta og hvis mundtørhed er et stort problem kan sukkerfrit tyggegummi i nogle tilfælde hjælpe, ligesom kunstigt spyt kan forsøges. Hvis muligt, kan et lægemiddel med en kendt tendens til mundtørhed skiftes til et andet, f.eks. tricykliske antidepressiva, selektive serotonin re-uptake inhibitorer (SSRI), antihistaminer og opioider.
Pjece om Mundhulegener efter knoglemarvstransplatation
1. linie lokalbehandling af oral cGVH
Lokal steroid behandling er førstevalg til oral cGVHD, Carpenter et al 2015, Margaix-Munoz et al 2015, Dignan et al 2012 og Mays et al 2013. Hvis forandringerne i mundhulen er udbredte kan man med fordel benytte et flydende præparat f.eks:
Prednisolon: Prednisolon oral opløsning med hindbær eller lakridssmag 5mg/ml. 3 ml holdes i munden 4-6 min uden at sluge det, spyttes herefter ud, vent 10-15 min med at spise eller drikke. Gentag 2-3 gange dgl.
Eller
Dexamethason: Dexsol oral opløsning 0,4 mg/ml (tilladelsespræparat). 1 ml holdes i munden 4-6 min uden at sluge det, spyttes herefter ud, vent 10-15 min med at spise eller drikke. Gentag 2-3 gange dgl.
Ved lokaliserede forandringer i munden kan gel/pasta benyttes:
Clobetasol: Clobetasol mundhulegel 0,25mg/g. Smøres direkte på læsionerne 2-3 gange dgl.
Eller
Triamcinolon: Volon A mundhulepasta (tilladelsespræparat). Smøres direkte på læsionerne 2-3 gange dgl.
Hvis patienterne får smerter når de påfører steroidpræparatet er det beskrevet at lokal anæstetika, som f.eks. Lidocain mundhulegel 20 % kan hjælpe på disse smerter.
2. linie lokalbehandling af oral cGVH
Calcineurin inhibitorer: Både lokal Tacrolimus og Cyclosporin er beskrevet som anvendelige. Vi har på Rigshospitalet i øjeblikket kun cyclosporin tilgængelig som oral opløsning:
Cyclosporin: Sandimmun Neoral oral opløsning 100 mg/ml. 1 ml holdes i munden 4-6 min uden at sluge det, spyttes herefter ud, vent 10-15 min med at spise eller drikke. Gentag 2-3 gange dgl.
Hos patienter med tidligere PRES eller TAM overfor Cyclosporin (CNI) må man være opmærksom på at en vis grad af Cyclosporin optages systemisk.
3. linie lokalbehandling af oral cGVH
Systemisk behandling er indiceret ved manglende effekt af ovenstående. Særligt ved manglende evne til at åbne munden pga. sclerodermi er systemisk behandling nødvendigt, se venligst instruksen: 8.0.3 Kronisk GvHD.
Overlæge ###NAVN### og KMT læger, Klinisk sygeplejespecialist
Carpenter PA et al. National Institutes of Health Consensus Development Project on Criteria for Clinical Trials in Chronic Graft-versus-Host Disease: V. The 2014 Ancillary Therapy and Supportive Care Working Group Report. Biol Blood Marrow Transplant, 21 (2015) 1167-1187.
Dignan FL et al. Organ-specific management and supportive care in chronic graft-versus-host disease. Br J Haematol, 158 (2012) 62-78.
Margaix-Munoz M et al. Graft-versus-host disease affecting oral cavity. A review. J Clin Exp Dent, 7 (2015) e138-e145.
Mays JW et al. Oral chronic graft-versus-host disease: current pathogenesis, therapy, and research. Oral diseases, 19 (2013) 327-346.
Elsaadany BA et al. Efficacy and Safety of Topical Corticosteroids for Management og Oral chronic Graft versus Host Disease. Int. J. Dentistry, 2017:1908768. doi: 10.1155/2017/1908768. Epub 2017 Jul 2.
Fall-Dickson JM et al. Oral Complications of Chronic Graft-Versus-Host Disease, J Natl Cancer Inst Monogr, 2019, (53), p54-62.
Vaidya, TS et al. Inpatient Management of Mucocutaneous GVHD, Current Dermatology Reports (2019) 8:258–278