14.0.6 Protokol for kronisk EBV/HLH

Formålet med denne instruks er at beskrive rammen for allogen knoglemarvstransplantation (KMT) af voksne patienter med hæmofagocytose, også kaldet hæmofagocyterende lymfohistiocytose (HLH). For børn, jævnfør VIP JACIE børn: Hæmatofagocyterende Lymfohistiocytosis (HLH) (Kap.9).

Tilbage til top

Læger og sygeplejersker der arbejder med patienter med hæmofagocytose og allogen KMT.

Tilbage til top

EBMT: European Society for Blood and Marrow Transplantation

EBV: Epstein-Barr virus

DLI: Donor lymfocyt-infusion

HLH: Hæmofagocyterende lymfohistocytose/hæmofagocytose

KMT: Knoglemarvstransplantation

MAC: Myeloablativ konditionering

RIC: Reduceret intensitet konditionering

TRM: Transplantationsrelateret mortalitet

Tilbage til top

Allogen KMT af voksne patienter med HLH kan overvejes som en potentiel kurativ konsoliderende behandling ved primær HLH (efter initial behandling), ved relaps/refraktær sekundær HLH (efter salvage behandling; inaktiv HLH forud for allogen KMT er stærkt associeret med forbedret overlevelse) og ved kronisk EBV (1, 2).

Der er ikke evidens for at foretrække en bestemt stamcellekilde ved allogen transplantation for HLH. Donorvalg bør følge gængse kriterier, fraset at familiemedlemmer til patienter med primær HLH også kan være hetero- eller homozygote for HLH-mutationer, hvilket skal udelukkes med gentest for at familiemedlemmet kan anvendes som donor. Haploidentisk transplantation har været anvendt med succes til EBV-HLH hos voksne (3).

Valg af konditioneringsintensitet og -regime ved allogen KMT for HLH er ikke veletableret hos voksne. Hos børn er standarden at anvende reduced intensity conditioning (RIC) fremfor myeloablativ konditionering (MAC) grundet høj transplantationsrelateret mortalitet (TRM) efter MAC, hvorfor mange også anbefaler RIC fremfor MAC til voksne patienter (4, 5). Et abstract baseret på EBMT registerdata af 67 voksne patienter transplanteret for HLH fandt dog ikke forskel i overall survival efter RIC vs. MAC konditionering (6). RIC medfører øget risiko for graft failure og relaps hos børn (7).

Ved kronisk EBV/EBV-HLH hos voksne, anvendes protokol af Kawa et al., BMT, 2011 (8):

Kawa et al bmt 2011.pdf

Kronisk aktiv EBV infektion (Kawa et al) MUD (1010matched).pdf

Kronisk aktiv EBV infektion (Kawa et al) SIB (1010matched).pdf

RIC_HSCT_for_CAEBV131007.pdf

Protokollen indeholder 16 dages konditionering. Den første del af behandlingen kan planlægges på henvisende afdeling eller foregår ambulant. Der skal være stor opmærksomhed på planlægningen af behandlingen, så indgift af cytostatika ikke forsinkes, specielt hvis behandlingen foregår på et andet hospital. Transplantationsplanen er delt i to serier, så den initiale konditionering kan foregå ambulant på RH eller på henvisende afdeling.

Opfølgning efter allogen KMT:

Blandet kimærisme (mixed chimerism) opstår ofte efter allogen KMT for HLH og er hyppigt et forvarsel om graft failure (9). Ved faldende kimærisme kan reduktion af immunosuppresiv behandling, sekundært donor lymfocyt-infusion (DLI) overvejes (10).

EBV-reaktivering ses også relativt hyppigt (9), i enkelte tilfælde i form af post-transplantation lymfoproliferativ sygdom (PTLD), jf. VIP 8.0.9 PTLD.

Sekundær HLH kan også sjældent opstå de novo efter allogen KMT (11) hos patienter transplanteret for anden indikation.

Tilbage til top

Tilbage til top

1. La Rosée P, Horne A, Hines M, et al. Recommendations for the management of hemophagocytic lymphohistiocytosis in adults. Blood. 2019;133(23):2465-2477

2. Yildiz H, Bailly S, Van Den Neste E, et al. Clinical Management of Relapsed/Refractory Hemophagocytic Lymphohistiocytosis in Adult Patients: A Review of Current Strategies and Emerging Therapies. Ther Clin Risk Manag. 2021;17:293-304

3. Li Z, Wang Y, Wang J, et al. Haploidentical hematopoietic stem cell transplantation for adult patients with Epstein-Barr virus-associated hemophagocytic lymphohistiocytosis. Leuk Lymphoma. 2018;59(1):77-84

4. Bhatt NS, Oshrine B, An Talano J. Hemophagocytic lymphohistiocytosis in adults. Leuk Lymphoma. 2019;60(1):19-28

5. Park H-S, Lee J-H, Lee J-H, et al. Fludarabine/Melphalan 100 mg/m2 Conditioning Therapy Followed by Allogeneic Hematopoietic Cell Transplantation for Adult Patients with Secondary Hemophagocytic Lymphohistiocytosis. Biol Blood Marrow Transpl. 2019;25(6):1116-1121.

6. Machowicz R, Suarez F, Jedrzejczak WW, et al. Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation in hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH) in adults: a retrospective study of the Chronic Malignancies and Inborn Errors Working Parties (CMWP and IEWP) of the EBMT. Blood. 2016;128(22):3490 [conference abstract]

7. Bergsten E, Horne A, Hed Myrberg I, et al. Stem cell transplantation for children with hemophagocytic lymphohistiocytosis: results from the HLH-2004 study. Blood Adv. 2020;4(15):3754-3766

8. Kawa, K., Sawada, A., Sato, M. et al. Excellent outcome of allogeneic hematopoietic SCT with reduced-intensity conditioning for the treatment of chronic active EBV infection. Bone Marrow Transplant 2011;46(1):77–83.

9. Fu L, Wang J, Wei N, et al. Allogeneic hematopoietic stem-cell transplantation for adult and adolescent hemophagocytic lymphohistiocytosis: a single center analysis. Int J Hematol. 2016;104(5):628-635

10. Hartz B, Marsh R, Rao K, et al. The minimum required level of donor chimerism in hereditary hemophagocytic lymphohistiocytosis. Blood. 2016;127(25):3281-90.

11. Sandler RD, Carter S, Kaur H, et al. Haemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH) following allogeneic haematopoietic stem cell transplantation (HSCT)-time to reappraise with modern diagnostic and treatment strategies? Bone Marrow Transplant. 2020;55(2):307-316

Tilbage til top