Læger der ordinerer DLI til patienter med relaps efter allogen KMT for AML/CMML/MDS
DLI: Donor leukocytinfusion
KM: Knoglemarv
sc: Subcutant
PR: Partiel remission
CR: Complete remission
MRD: Minimal Residual Disease
DLI: Donor Lymfocyt Infusion
AT: Almentilstand
GvHD: Graft versus Host Disease
KMT: Knoglemarvstransplantation
Molekylært relaps defineres som en positiv prøve der er konfirmeret i en prøve i både blod og marv 7-14 dage senere.
Molekylær progression defineres som en stigende prøve, der er konfirmeret i en prøve med stigende MRD i både blod og marv. Samlet skal der være en stigning på en faktor 10 i mellem prøven før stigning starter og konfirmatorisk prøve. Molekylært recidiv ved stigning på mere end x10 på en måned.
1.2.1 Patienter der er i cytogenetisk remission ved transplantation
Cytogenetisk relaps defineres som genkomst af en tidligere set cytogenetisk læsion.
1.2.2 Patienter der er cytogenetisk positive ved transplantation
Patienter hvor læsionen kun er identificeret ved almindelig cytogenetik progredierer cytogenetisk, hvis patienten går fra positivitet i under halvdelen af metafaserne til over halvdelen af metafaserne.
Eller når der er cytogenetisk progression med en fordobling af mængden af afficerede metafaser. Eller tilkomst af nye cytogenetiske forandringer.
2. Behandling af molekylært relaps, cytogenetisk relaps og sløvt klinisk relaps under 10 % blaster:
Seponer, hvis muligt, immunsuppressiv medicin straks eller over få uger afhængigt af klinisk vurdering.
Knoglemarvsbiopsi 14 dage efter molekylært recidiv eller 3 uger efter, hvis immunsuppressiv behandling er ophørt over 2 uger. Opstart azacitidin i 100 % dosering (100 mg/m2 sc x 1 dgl i 5 dage hver 4. uge). Dosisreduktion iht produktresumé ved hæmatologisk toxicitet.
Giv ikke dexamethason som kvalmestillende, men ondansetron
Ny knoglemarvsbiopsi samt MRD og kimærisme efter 2, 4, 6 serier. Giv mindst 6 serier før azacitidin opgives med mindre patient får overt recidiv mere end 10% blaster
Knoglemarvsbiopsi følges med både MRD og/eller cytogenetik, kimærisme samt flowcytometri og morfologi mhp. respons. Ved progression gives i samarbejde med henvisende afdeling intensiv kemoterapi eller anden behandling f.eks. decitabine eller eksperimentel protokolleret behandling.
2.1 Azacitidin behandlingsvarighed
Ved respons gives 6 (- 12?) serier azacitidin. Ved molekylær negativisering kan azacitidindosis reduceres til 32 mg/m2 x 1 sc i 5 dage. Ved forlænget cytopeni mere end 2 uger efter forventet regeneration nedsættes dosis iht 5-Azacitidin produktresumé.
Seponer immunsuppressiv medicin, straks eller over 2 uger afhængigt af klinisk vurdering. I samarbejde med henvisende afdeling opstartes intensiv AML-induktionskemoterapi. Hvis pt ikke er kandidat til intensiv kemoterapi eller vurderes ikke at have gavn af dette (f.eks. komplex cytogenetik, + p53 mutation) behandles med azacitidin i 100 % dosering.
Såfremt der opnås stabilitet med PR/CR vil DLI være en mulighed, hvilket konfereres med allo-afsnit. Herefter gives afhængig af forløb og pt’s AT konsoliderende behandling og derpå genhenvisning til allo-afsnit mhp. DLI. Hos egnede patienter kan re-transplantation i stedet for DLI overvejes (se nedenstående)
4.0 Hvornår indgift af donor Lymfocyt transfusion (DLI)
Molekylært/cytogenetisk/sløvt recidiv:
4.1 Under forudsætning af, at der ikke er/udvikles GvHD eller kun er GvHD i mindre grad (grad 1):
DLI indskydes efter 1 serie azacitidin og igen efter 3. og 5. serie azacitidin.
4.2 Overt recidiv:
Hvis pt bringes i ny CR med høj donorkimærisme og ikke har GvHD kan der opstartes vedligeholdelsesbehandling med DLI (i kombination med lavdosis azacitidin 32 mg/m2), som gives med 6-8 ugers mellemrum, ca. 3 gange over 6 mdrs forløb
4.3 DLI doser
1. Dosis: 5 x 10E6 CD3 pos celler/kg (MUD) eller 1 x 10E7 (MRD).
2. dosis: hhv. 1 x 10E7 (MUD) eller 5 x 10E7 (MRD)
3. dosis: hhv 5 x 10E7 (MUD) eller 1 x 10E8 (MRD).
Såfremt pt udvikler GvHD I forløbet stoppes yderligere DLI.
Fornyet allogen KMT med samme eller ny donor må overvejes som alternativ til DLI. Kan afhænge af GvHd, opnåede kimærisme, marvfunktion etc.
Det skal understreges, at relapsbehandlingen beror på en individuel vurdering, som tilpasses den enkelte patients situation.