Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag

Formål

At beskrive plejen af patienter med hud GvHD stadie 1-4 i forbindelse med allogen knoglemarvstransplantation, så der udføres ensartede observationer og pleje.

Målgrupper og anvendelsesområde

Sundhedspersonale der arbejder med Allogen KMT patienter, der udvikler akut hud GvHD med eller uden toksisk epidermal nekrolyse (TEN).

Tilbage til top

Definitioner

GvHD er et symptomkompleks efter allogen knoglemarvstransplantation som følge af donor T-lymfocytters reaktion imod recipient-antigener, herunder transplantationsantigenerne i HLA systemet.

KMT: Knoglemarvstransplantation

GvHD: Graft versus Host Disease.

TEN: Toksisk Epidermal Nekrolyse, hvor yderste hudlag falder af. Kan også betegnes eksfoliativ dermatit.

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Beskrivelserne og oversigten er udarbejdet i samarbejde med RH sårsygeplejerske ###NAVN### ###NAVN### og med vejlednibng fra personale på brandsårsafdelingen.

1. Symptomer ved akut GvHD

Symptomerne ved akut hud GvHD debuterer i de fleste tilfælde med et maculopapuløst udslæt (engelsk: Maculopapular rash). Udslættet kan være kløende, og der kan være brændende smerter i håndflader og fodsåler (brændende paræstesier i håndflader og fodsåler kan også være en ciclosporinbivirkning).

Udslættet kan fremkomme spredt på kroppen, men kan udvikles til universel erytrodermi med evt. bulladannelse. I svære tilfælde ses TEN.

Akut Hud GvHD kan udvikle sig hurtigt og skal derfor observeres i hver vagt. Observationer af huden dokumenteres i vurderingsskema i SP.

Desuden kan der være involvering af flere organer, typisk mave/tarmkanalen og/eller leveren. Derfor kan symptomerne omfatte diarré, leverpåvirkning, øget vaskulær permeabilitet, feber og påvirket almentilstand.

2. Hud/væv:

Huden observeres i hver vagt, for at se følge udviklingen tæt. Observationer dokumenteres med daglige billeder via Rover og omhandler:

Graden af erytrodermi
Ny tilkommen Bullae
Graden af TEN

Til angivelse af % afficeret hud bruges, at en af patientens håndflader svarer til 1 % af kroppens overflade. (brug evt ”rule of nines”). Observationer angives i SP ved at oprette et notat.

2.1 Stadieinddeling af akut hud GvHD

Udbredelsen af maculopapuløst udslæt vurderes ud fra figur 1. Her vurderes hvor stor procentdel af kropsoverflade arealet (Body Surface Area: BSA) der er involveret, hvilket afgør stadiet jf. tabel 1.

Figur 1 Chart of Nine Rules

Tabel 1

###TABEL_1###

3. Symptomhåndtering stadie 1-2

3.1 Stadie 1:

På dette stadie er det essentielt at opretholde en intakt hud, hvorfor basal hudpleje er primær symptomhåndtering. Systemisk steroidbehandling er ikke indiceret, men det er vigtigt at sikre sig, at den immunsupprimerende medicin er i niveau (1).

Der smøres min. 1 x dagligt med creme eller olie i et tynd lag i hårets groretning. Creme skal være allergivenlig og uden perfume, fx Helo Creme eller Intensive Care. Det er vigtigt at vælge en creme patienten er compliant overfor og derfor kan patientens egen foretrukne creme også anvendes. Der kan ligeledes anvendes lokal steroidbehandling efter lægelig ordination (1).

3.2 Stadie 2:

Hvis patienten på trods af ovenstående progredierer til en stadie 2, gives altid lokal steroidbehandling. Afhængig af GvHD i andre organer, kan systemisk steroid være indiceret, men ikke hvis der kun er hud GvHD. Der fortsættes med hudpleje, som beskrevet ved stadie 1 (1).

3.3 Stadie 3-4

Der gives høj-dosis systemisk steroidbehandling. Der er sparsom forskning og evidens om lokalbehandlingen af akut hud GvHD stadie 3-4. Symptomhåndteringen er omfattende og internationalt anbefales det at behandle disse patienter efter vejledninger til brandsårspatienter (1). Beskrivelserne og oversigten er derfor udarbejdet i samarbejde med Rigshospitalets sårsygeplejerske ###NAVN### ###NAVN### og med vejledning fra personale på brandsårsafdelingen.

4. Hudpleje

Huden plejes jf. nedenstående quickguide.

Tabel 2 :Quick guide til hudpleje GVHD grad 3-4

###TABEL_2###

5. Øvrig symptomhåndtering

5.1 Respiration/cirkulation: EWS score i henhold til EWS kriterier. Kan der ikke måles BT på ekstremiteterne, må ansvarshavende læge tage stilling til evt. invasiv trykmåling på ITA, afhængigt af behandlingsniveau. Hos patienter der får respirationsdæmpende medicin og/eller er immobile bør der starte C-pap 2-3 gange i hver vagt for at forebygge atelektaser og pneumoni. Hvis der er åbne hudelementer i ansigtet, kan CPAP vanskeliggøres, da huden falder af, når masken sættes over ansigtet.

5.2 Væske og væskeregistrering: Der gives som udgangspunkt Ringer Laktat, men ellers i henhold til væske og elektrolytbalancen. Der tages dagligt blodprøver her under væsketal. Der føres stort væskeskema i SP herunder registrering af ud-og indgift. Dagligt skal der tages stilling til væskeindgift og perspiration (2).

5.3 Udskillelse: Patienten bør have en diurese på 2 ml x patientens vægt x % hud som er afficeret/time (eks: 2 ml x 70 kg x 85 % hud afficering = 119 ml diurese / time) (2). Der kan med fordel anlægges et KAD (2).

Patienten bør have en lind afføring grundet en stor udskillelse af affaldsstoffer, hvilket kan opretholdes med laksantia. Patienten bør ikke ligge med ble, men eksempelvis på et ekstra dynebetræk (2).

Patienten må IKKE ligge i afføring og urin, men skal vaskes og skiftes straks, da der er stor risiko for infektion.

5.4 Ernæring: Kost og væske indtag registreres dagligt. Hvis mere end 15 % af huden er afficeret af akut hud GvHD stadie 3-4 skal der rekvireres tilsyn fra diætist til udregning af protein- og kaloriebehov (2).

Hvis patienten ikke kan ernære sig selv sufficient, bør patienten have en sonde alternativt parenteralt ernæring. Sonden kan sutureres fast hvis der ikke er intakt hud at fiksere den på.

5.5 Smerter: Patientens smerter dækkes med eks. Panodil/kodein og morfika efter behov (evt. over smertepumpe). Forsøg evt. med tbl. Voltaren (2). Smerterne vurderes dagligt og dokumenteres i SP.

5.6 Podninger: GvHD afficeret hud podes efter ordination af lægen.

6. Madrads

OBS om patienten skal på trykaflastende madrads.

For at dyne eller dynebetræk ikke skal hænge i sårene frontalt, der lånes en dyneløfter hos Brandsårsafdelingen.

7. Sengestue

Hvis patienterne har TEN skal patienten flyttes til flow-stue, hvor det er muligt at regulere varmen. Flowet tændes på fuld flow og der skrues op for varmen på radiatorer og akutsøjlen (der går fra loft til gulv). Hvis dette ikke er nok skal der rekvireres en låneradiator fra Maskincentralen.

Tilbage til top