Fremgangsmåde
Ved audit vurderes, om den auditerede enhed eller område lever op til organisationens opstillede krav, som er beskrevet i Kvalitetsmanualen, VIP og/eller øvrige relevante dokumenter. Audit udspringer f.eks. via CAPA, risiko management, change control eller UTH. Formålet med audit beskrives kort på audit ark og hvor det er relevant, refereres til andre kvalitetsmanagement undersøgelser.
Audit kan bl. a. foregå ved at:
- Tilgå den elektroniske journal eller andre patient/donor relevante dokumenter forudsat, at auditør juridisk har tilladelse til at foretage kvalitetsundersøgelser eller trække data fra databaser
- Gennemgang af VIP eller andre relevante dokumenter.
- Følge medarbejdere under varetagelse af en procedureeller evt. patient forløbs flow
- Gennemgang af samarbejdsaftaler
Der er flere typer af audits:
- Intern
- Ekstern
- Audit af samarbejdende afdelinger
I tilfælde hvor audit udføres med involvering af andre aktører, skal der være en åben dialog. Det er samtidig auditorernes opgave at yde hjælp og vejledning til det auditerede funktionsområde med hensyn til kvalitetsudvikling og -forbedring, hvor det er nødvendigt.
Kvalitetssystemet er opbygget, så kravene, i de til enhver tid gældende love og bekendtgørelser, er indarbejdet.
Audit skal udføres af en person, der er erfaren auditør.
1. Auditplan
Årshjul hvor fastlagte audits er beskrevet samt liste i Kvalitetsmanualen. Ad hoc audits iht. løbende kvalitetsarbejde.
2. De udpegede auditorer
- Aftale dato for audit med relevante medarbejdere fra det område, der skal auditeres
- Forberede og gennemføre audit
- Udarbejde auditrapport som godkendes og underskrives af CPD/CCPD
- Opfølgning på audit med relevante samarbejdspartnere
3. Kvalitetskoordinator
- Udføre audit
- Sammenligne med evt. tidligere audit inden for samme område
- Påføre dokument ID og arkivere audit på L:drev
- Følge op på auditplan
Planlægning af intern audit
- Dato planlægges hvis andre end kvalitetskoordinator er involveret
- Afholdelse af intern audit
- Fremfind evt. rapporter fra tidligere audits/change control, risikoanalyse eller andet relevant materiale
- Audit foretages af kvalitetskoordinator eller anden relevant samarbejdspartner
- Der er oprettet to skemaer til audit. Disse anvendes medmindre der er oprettes et konkret skema til specifikke audits. Skema kan fås hos Kvalitetskoordinator på 4042/4043 eller 4063. Skema ligger på ###FOLDER###, hvor kun Kvalitetskoordinatorer og CPD/CCPD har adgang
5. Planlægning af audit med Third Party organisationer
5.1 Aftale om dato
- Mindst tre-fire uger før planlagt audit kontakter Kvalitetskoordinator enheden der skal auditeres, for at finde en dato for audit. Datoen skal sikre tilstedeværelse af både den daglige leder, og evt. den fagligt ansvarlige for funktionsområdet.
- Der informeres, indenfor hvilke områder af Kvalitetssystemet, der vil blive auditeret evt. med fremsendelse af udarbejdet audit dokumentet.
- Hvad forventes der, at auditorerne skal se.
- Hvem forventer auditorerne at tale med.
5.2 Afholdelse af audit med Third Party
1. Åbningsmødet indeholder følgende:
- Præsentation af deltagerne.
- Hvordan er rollefordelingen af auditorerne, herunder fordeling af roller.
- Hvilket område af Kvalitetssystemet, der vil blive auditeret.
- Hvilken auditteknik anvendes (opgaveorienteret, systemorienteret).
- Hvordan får vi sammen en rigtig god auditproces.
- Tidsplan.
2. Gennemfør audit.
- Auditorerne bør, hvor det er relevant, også auditere menige medarbejdere, dog med tilstedeværelse af den daglige leder eller fagligt ansvarlige, så ingen medarbejder føler sig overladt til sig selv.
3. Afhold eventuelt et midtvejsauditormøde alene for auditorerne under besøget, mhp. videre planlægning af auditbesøget.
4. Afhold et auditormøde, hvor afsluttende møde forberedes (afvigelser, forbedringsforslag, feedback).
5. Afhold et afsluttende møde med deltagelse af daglig leder for funktionsområdet, fagligt ansvarlig læge/akademiker og evt. medarbejdere.
6. Afsluttende møde indeholder følgende:
- Konstruktiv feedback med, hvad der blev observeret i løbet af dagen (positive observationer, observationer med mulighed for forbedringer).
- Gennemgang af eventuelle afvigelser.
- Lyt til deltagernes kommentarer til jeres feedback og drøft evt. med dem, hvordan de kan komme videre (hvor, hvordan kan de hente hjælp).
- Kom med forbedringsforslag til funktionsområdets kvalitetssystem inden for det auditerede område.
- Information om tidsplan for rapportudarbejdelse og udsendelse af denne.
7. Skema er udarbejdet med indhold der er relevant for audit med den enkelte samarbejdspartner. Auditskema ligger på ###FOLDER###, hvor kun Kvalitetskoordinatorer og CPD/CCPD har adgang.
6. Udarbejdelse af auditrapport
- Rapport skrives i en audit skabelon, som udvikles specifikt til den pågældende audit. Dette gælder både internt og eksternt.
7. Gennemgang af auditrapport/evaluering
- Audit evalueres enten på selve auditskemaet eller, hvor det er relevant, på separat evalueringsskema. Fås hos Kvalitetskoordinatorer på 4042/4043/4063.
- Ved audit hos Third Party organisationer sendes rapport til leder eller anden aftalt medarbejder, indenfor 14 arbejdsdage efter rapporten er afsluttet.
- Hvor det er relevant, gennemgås evalueringen på kvalitetsmøder og evt. sendes til personalet.
8. Arkivering
- Audit rapport og evt. tilhørende audit skema tildeles et et id-nummer kodet af kvalitetskoordinator kodet: PED eller ADULT/AUDxxx-årstal/audit nr. Evalueringsskemaer tilføjes samme nummer som audit og tilføjes evaluering til sidst. PED eller ADULT/AUDxxx-årstal/audit nr.- evaluering
- Godkendes og underskrives af CPD/CCPD og lægges på L:JACIE (på 4063)/L:JACIE ( på 4042/4043)
Tilbage til top