Beskrive dokumentstyring vedr. allogen knoglemarvstransplantation i Afdeling for Blodsygsomme 4042/4043.
At sikre en klar proces, struktur og indhold i VIP dokumenter, herunder inddragelse af; Regionale- og RH tværgående administrative og sundhedsfaglige dokumenter samt afdelingens VIP dokumenter.
Dokumenter vedr. allogen Knoglemarvstransplantation udarbejdes i henhold til
Personale i Afdeling for Blodsygdomme 4042/4043, der udarbejder VIP vedr allogen knoglemarvstransplantation
VIP: Vejledning, Instruks, Politik
KMT: Knoglemarvstransplantation
RH: Rigshospitalet
CPD: Clinical Program Director
JACIE: Joint Accreditation Committee ISCT-Europe
SP: Sundhedsplatformen
Det faglige ansvar er uddelegeret af klinikchefen til KMT-overlæge der er ansvarlig for JACIE akkreditering (Clinical Program Director).
Alle vejledninger, instruksker og politikker for allogen transplantation pg CAR-T/GMO findes i dokumentsamlingen "Allogen KMT og CAr-T/GMO" i VIP-systemet.
VIP er udarbejdet ud fra:
Der linkes til VIP fra andre afdelinger eller instanser, som har beskrevet en given procedure, der lever op til kravene på transplantationsområdet. Hvor det er relevant refereres til faglitteratur.
Indholdet tager afsæt i øvrige retningslinjer i Afdeling for Blodsygdomme, Center for Kræft og Organsygdomme (CKO), eller overordnet på Rigshospitalet og i Region Hovedstaden.
Indholdet opbygges således:
Alle VIP'er er detaljerede og præcise således, at det er muligt for såvel læger som sygeplejersker og andet personale med forbindelse til allogen stamcelletransplantation og CAR-T, kan følge procedurerne. Alle procedurer med direkte forbindelse til pleje og behandling, vil inkludere en beskrivelse af formål samt:
VIP dokumenter er nummereret. Blandevejledninger er ikke nummereret, da de er fælles med øvrige afsnit i Afdeling for Blodsygdomme, men findes i et særskilt afsnit i dokumentsamlingen.
Større afvigelser, som kræver ændring af allerede implementerede instrukser/vejledninger, diskuteres/undersøges med fagligt ansvarlige læger og sygeplejersker og godkendes af Clinial Program Director og kvalitetskoordinator.
Nye VIP udarbejdes og godkendes.
Mindre ændringer i dele af dokumentet eller i udvalgte vedhæftede filer ændre ikke nødvendigvis revisionstidspunkt, men det oprindelige revisionstidspukt bibeholdes.
Afvigelser fra en behandlingsprocedure beskrevet i VIP systemet, skal så vidt muligt forud godkendes af allogen KMT-læge. Begrundelse for en evt. afvigelse skal dokumenteres i patientjournalen.
Faglig ansvarlig KMT-overlæge (CPD) godkender og er publiceringsansvarlig for alle VIP. Godkendelse foregår elektronisk. VIP publiceres i VIP systemet og på internettet. Dato for hvornår VIP er godkendt og udløber er angivet på alle VIP. Revision er hver tredie år iht. region Hovedstaden, men for VIP med tilknytning til allogen KMT og CAR-T/GMO er revisions frekvens hvert andet år iht. JACIE standarder. For VIP hvor der f.eks. kun sker sproglige rettelser/ændringer af links, kan kvalitetskooridnator publicere direkte uden godkendelse hos CPD. Det er altid muligt at se hvilke rettelser der er foretaget i dokumentets header.
Det kliniske personale bliver introduceret til VIP-systemet, og hvordan de forskellige søgefunktioner bruges. De oprettes desuden med arbejdsmail, således at nye/reviderede VIP'er adviseres elektronisk. Klinisk personale skal afgive læsekvitteringer i VIP-systemet for læsning af VIP´per.
Alt personale, der arbejder med allogen KMT og CAR-T/GMO, skal følge VIP. Klinisk personale adviseres om nye/reviderede VIP via nyhedsbrev, samt mail der bliver sendt ud til medarbejderen.
Der vil være en individuel afvejning af, om der er behov for undervisning til personale vedr. ny eller revideret VIP.
Der sendes læsekvittering ud til sygeplejersker og KMT-læger i Afdeling for Blodsygdomme Team 2, når en ny VIP oprettes.
Ved mindre ændringer som dødt link, stavefejl eller smårettelser, som ikke har afgørende betydning for behandling/pleje, udgives VIP direkte uden at blive sendt til læsekvittering. Der kan være afvigelser fra dette fx. hvis VIP har ikke været udsendt gennem længere tid.
Alle VIP'er er tilgægelige via hospitalets interne og eksterne hjemmeside samt via app'en VIP2go og et login. "Allogen KMT" dokumentsamlingen findes desuden i en printet version i sygeplejekonference rummet og opdaters af kvalitetkoordinator.
Nogle transplantations VIP'er er fælles med børne-KMT (fx henvisning og visitation). Hvor dette er tilfældet, vil der være en VIP gældende for pædiatrien med link til den relevante VIP i voksen-regi. Disse findes også som print i ovenstående mapper.
Stamcellesektionens instrukser er organiseret i særskilt instrukssystem, hvortil der kræves kode for at tilgå. Kode haves af Kvalitetskoordinatorer.
Alle VIP der skal revideres, bliver sendt til kvalitetskoordinatoren, der forestår/uddelegerer revisionen. Inden VIP sendes til godkendelse tjekkes at standarder og links er gældende. Revisions advisering sker tre måneder før udløb.
Alle VIP er tilgængelig på Region Hovedstadens Intranet. VIP'er vedr. allogen KMT er organiseret i dokumentsamlingen: ”Allogen KMT og CAR-T/GMO”. Alle VIP beskriver centrale punkter i patientens behandling og pleje som alle ansatte i afnsit 4042/4043 skal have kendskab til og følge.
Originalreferencer og vedhæftede bilag er placeret på L:drev i lukket mappe under JACIE.
Akiverede VIP, kan tilgås af VIP-brugere med revisionsrettigheder.
Alle VIP der arkiveres, påføres årsag for arkivering og opbevares evigt.
CPD og Kvalitetskoordinator
JACIE standard version 8, 2021
B4.5
B4.5.1
B4.5.1.1 - B4.5.1.3
B4.5.2
B4.5.3
B4.5.3.1 - B4.5.3.3
B5.3
B5.3.7 - B5.3.10
B5.4
B5.6
B5.7
B10.4