At beskrive håndtering af stamcelle- eller GMO/CAR-T produkt, der infunderes til forkert patient
Læger og sygeplejersker der arbejder med allogen KMT og GMO/CAR-T patienter.
Anvendes hvis der bliver infunderet forkert stamcelleprodukt til forkert patient.
Graft: Stamcelleprodukt høstet fra knoglemarven, ved periferstamcellehøst eller fra navlesnor.
KMT: Knoglemarvstransplantation
PBSC: Peripheal Blood Stem Cells
UCB: Umbilical Cord Blood
GMO: Gen modificeret organisme
CAR-T: Chimeric antigen receptor - T cell
Ved afhentning og modtagelse af stamcelleprodukter følges instrukser givet af allogen transplantationskoordinator Link: 3.1.3 Modtagelse af stamcelleprodukt
Ved infusion af stamcelleprodukter følges vejledninger om infusion af : PBSC, Knoglemarv og UCB disse findes i VIP systemet.
Hvis det viser sig, at der er modtaget og/eller infunderet et forkert stamcelleprodukt til en forkert patient, skal KMT læge og transplantationskoordinator straks kontaktes.
Ved infusion af CAR-T/GMO produkt, følges VIP: 17.6.1 Infusion af GMO og bortskaffelse af affald
Hvis det viser sig, at patienten har fået infunderet et forkert GMO produkt til en anden patient, skal KMT læge og transplantationskoordinator straks kontaktes.
Hændelsen indrapporteres som UTH og der udføres en årsagsanalyse og opfølgning af hændelsen mhp. forebyggelse af fremtidige hændelser. Hændelsen gennemgås af kvalitetskoordinator og CPD for allogen Knoglemarvstransplantation.
Patienten orienteres og informeres om sagens forløb og skal informeres om patientrettigheder og ret til erstatning.
CPD/kvalitetskoordinator er ansvarlig for at indberettet til Sundhedsstyrelsen iht. "Vejledning til vævscentre og udtagningssteder om indberetning af alvorlige bivirkninger og alvorlige uønskede hændelser mv."
Link til national indrappportering: Utilsigtede hændelser,
Clinical Program Director og Kvalitetskoordinator