1.1.5 Uønskede hændelser og bivirkninger i forbindelse med knoglemarvshøst og indgift af allogene stamceller og GMO produkter

At sikre korrekt fremgangsmåde ved uønskede hændelser/afvigelser eller mistanke om dette, i forbindelse med levering og håndtering af:

• allogene hæmatopoietiske stamceller 
• genmodificerede celler.

At sikre korrekt fremgangsmåde ved uønskede hændelser/afvigelser/alvorlige bivirkninger eller mistanke om dette hos:

• patient.
• donor i forbindelse med knoglemarvshøst

At sikre rettidig og korrekt indberetning af ovenstående til Styrelsen for Patientsikkerhed og Lægemiddelstyrelsen.

At beskrive håndtering af arbejdet med UTH på transplantations/CAR-T området.

Personale der arbejder i Afdeling for Blodsygdomme 4042/4043 og Afdeling for Børn og Unge -TXID.

Personale der udfører knoglemarvshøst.

Anvendes hvis der sker UTH, uønskede hændelser/afvigelser eller mistanke om dette under transport, håndtering eller bivirkning ved infusion af allogene hæmatopoitetiske stamcelleprodukter, DLI, genmodificerede celler samt andre autologe eller allogene celleprodukter.

Alvorlige bivirkninger og uønskede hændelser eller afvigelser i forbindelse med udtagning, håndtering, processering og indgift stamceller/celleprodukter er omfattet af Vævsloven.

Tilbage til top

UTH: Utilsigtet hændelse

GMO: genmodificerede

DLI: Donor Lymfocyt Infusion

RH: Rigshospitalet

VIP: Vejledninger, instrukser, proceedurer

CPD: Clinical Program Director

CCPD: Co-Clinical Program Director

TXID: Transplantation og immundefekter

 

A. Alvorlig bivirkning eller alvorlig uønsket hændelse hos patienten i forbindelse med infusion af allogene stamceller iht. Vævsloven:

En alvorlig bivirkning er en utilsigtet komplikation hos patienten i forbindelse med transplantation af væv eller celler, der er:

• Livstruende
• Invaliderende
• Medfører uarbejdsdygtighed
• Dødelig

eller

• Udløser hospitalisering eller forlængelse af hospitalsophold
• Udløser sygdomstilstand eller forlængelse af sygdomstilstand

Tilsvarende betragtes en uønsket hændelse som alvorlig hvis den, på grund af dens påvirkning af væv eller cellers kvalitet eller sikkerhed, kan medføre en af de seks ovenstående følgevirkninger hos modtageren. En uønsket hændelse hos donor i forbindelse med udtagning betragtes også som alvorlig, hvis den kan medføre en af de seks ovenstående følgevirkninger.  

Overførbare sygdomme eller risiko for overførbare sygdomme fra donor til recipient eller pga. kontaminering af stamcelleproduktet, er ligeledes en alvorlig uønsket hændelse eller bivirkning, der skal indberettes.

 

B. Formodede eller påviste bivirkninger ved behandling med genmodificerede celler iht. Lægemiddelstyrelsen.

Formodede eller påviste bivirkninger der er:

• Livstruende
• Invaliderende
• Medfører uarbejdsdygtighed
• Dødelig

 

C. Afvigelser/deviationer relateret til stamceller/biologiske produkter ifølge Jacie 

Any event associated with the manufacturing of a cellular therapy product, including testing, processing, packing, labeling, or storage, or with the holding or distribution of a licensed biological product, if that event meets the following criteria:

Either:

• Represents a deviation from current good manufacturing practice (or current good tissue practices), applicable regulations, applicable standards, or established specifications that may affect the safety, purity, or potency of that product; or

• Represents an unexpected or unforeseeable event that may affect the safety, purity, or potency of that product; and

• Occurs in your facility or another facility under contract with you; and

• Involves a distributed biological product.

 

Iht. Jacie standard B4.10.4 version 8, 2021:

"An adverse reaction as an adverse event involving the transmission of a
communicable disease, cellular therapy product contamination, or failure of the product's function
and integrity if the adverse reaction a) is fatal, b) is life-threatening, c) results in permanent
impairment of a body function or permanent damage to body structure, or d) necessitates medical
or surgical intervention."

"The EU Directive 2004/23/EU distinguishes between serious adverse events, which are incidents,
errors, etc., which have potential consequences, and serious adverse reactions, which are actual
reactions in a donor or recipient. Both must be documented and reported.
• “Serious adverse event” is defined as any untoward occurrence associated with the
procurement, testing, processing, storage, and distribution of tissues and cells that might lead
to the transmission of a communicable disease; to death or life threatening, disabling, or
incapacitating conditions for patients; or which might result in or prolong hospitalization or
morbidity.
Tilbage til top

Kvalitetskoordinator, CPD eller CCPD og behandlingsansvarlig læge skal ALTID orienteres om alvorlige uønskede hændelser, UTH og bivirkninger på stamcelle eller GMO- produkter.

Afhængig af hændelsens karakter, og hvilke faktorer der har medvirket til hændelsen/bivirkningen, skal der OGSÅ indberettes en UTH (se afsnit 6).

1. Hvad skal indberettes som UTH

• Donor bliver ikke høstet. (Allogen)
• Produktet ankommer senere end 36 timer efter høsten. (Allogen)
• Der går hul på produktposen under transport/er gået hul ved ankomst.
• Produktet er ikke opbevaret korrekt under transport i forhold til temperatur.
  • Kryopræserverede produkter – produkt tøet op
  • Knoglemarv – opbevaret koldt
  • PBSC – ikke opbevaret koldt
  • Manglende/forkert donor/patient id på produkt eller dokumenter.
• Produktposen går i stykker.
• Infusionssæt okkluderer/klotter.

 

2. Alvorlige bivirkninger hos patienten

• Patienten reagerer på infusion af produktet
  • Temperaturstigning til 40 grader C eller mere inden for de første 24 timer efter graftinfusion.
  • Hæmolytisk reaktion
  • Blodtryksfald
  • Nyresvigt/anuri
  • Hjerte/lungesvigt
  • Dødsfald

I tilfælde hvor patienter reagerer med f. eks udslæt, kan der gives antihistamin. Der må kun gives  binyrebarkhormon efter aftale med allogen KMT læge.

Alle alvorlige bivirkninger dokumenteres i patientens journal og allogen KMT-læge/TXID vagthavende læge kontaktes.

 

3. Skader og okklusion

3.1 Ved skade på produktpose

• Lader infusionsspydet sidde i posen (hvis dette er monteret).
• Placerér posen forsvarligt så der ikke sker spild.
• Sætter straks tætsluttende plaster på posen så der ikke løber noget ud.
• Hæmatologisk forvagt kontaktes mhp. på kontakt til vagthavende læge i Blodbanken. Se afsnit 5.
• Lægen i Blodbanken vurderer om bioanalytikere fra stamcellelab. skal komme ind og overtage produktet mhp. at komme det i en anden pose.
• KMT/TXID læge informeres. I vagterne kontaktes vagthavende KMT-læge/pædiatrisk bagvagt.
• Hændelsen dokumenteres i SP.
• Indberettes som UTH.

OBS Hvis posen tabes og går helt i stykker:

• Posen samles op og det forsøges at redde så meget som muligt.
• Allogen KMT læge kontates hurtigt mhp. vurdering om produktet alligevel skal infunderes efter det er kommet i en ny pose i Stamcellelaboratoriet.

 

3.2 Ved skade på infusionssæt

• Infusionssættet lukkes og patientens CVK afklemmes.
• Produktpose tages ned fra dropstativ og lægges på et rent bord tæt ved patienten.
• Tilkald en kollega som kan hjælpe med proceduren.
• Hvis det lækker fra infusionsslangen sættes tætsluttende plaster på.
• Nyt infusionssæt gøres klar, med tre-vejshane på. HUSK at lukke sættet på klemskruen.
• Infusionssættet, der lækker, fjernes fra produktposen. Pas på der ikke løber noget ud af posen. Studsen på infussionssættet holdes steril og kobles til en ny infusionspose med isot. NaCl. 
• Det nye infusionssæt sættes i produktposen, og sættes på dropstativet og fyldes med stamcelleproduktet. 
• Sættet kobles til patientens CVK.

 

• Det nye infusionssæt fyldes med celleproduktet og sættes på CVK.
• Vedr. infusionssættet med læk: Hvis det er muligt, trækkes stamcelleprodukt i det infusionssætog gives som manuel infusion - Se afsnit 4.
• Infusionen starter nu igen.
• HUSK : hygiejniske forholdsregler ved trevejshane og CVK er efter gældende retningslinjer.
• Indmeldes som UTH og vagehavende KMT-læge kontaktes mhp om patienten skal i forebyggende antibiotisk behandling, da der har været åbent ind til stamcelleproduktet. 

 

3.3 Produktet okkluderer/klotter til

Ved problemer med at få produktet til at løbe, kan der forsøgsvis skylles CVK igennem med 10 - 20 ml Isotonisk NaCl via sprøjte. Dette kan evt. gentages.

Hvis indløb af isotonisk NaCl i CVK er uden problemer, kan det være infusionssættet/produktet der er klottet. 

Hvis produktet fortsat ikke vil løbe ind og der er en mindre portion af produktet tilbage (under 200 ml), kan celleproduktet/GMO forsøgsvis infunderes manuelt af sygeplejerske. Se afsnit 4. Som udgangspunkt skal dette undgås. Infusionssættet kan så skiftes:

• Infusionssættet lukkes og patientens CVK afklemmes.
• Produktpose tages ned fra dropstativ og lægges på et rent bord tæt ved patienten.
• Tilkald en kollega som kan hjælpe med proceduren.
• Nyt infusionssæt gøres klar, med tre-vejshane på. HUSK at lukke sættet på klemskruen.
• Infusionssættet, der er klottet, fjernes fra produktposen. Pas på der ikke løber noget ud af posen. Studsen på infussionssættet holdes steril og kobles til en ny infusionspose med isot. NaCl. 
• Det nye infusionssæt sættes i produktposen, og sættes på dropstativet og fyldes med stamcelleproduktet. 
• Sættet kobles til patientens CVK.
• Hvis det er muligt, trækkes stamcelleprodukt i det infusionssæt, der er klottet, ud via trevejshanen:
  • Se afsnit 4 Manuel infusion af celleprodukt.
• Infusionen starter nu igen.
• HUSK : hygiejneiske forholdsregler ved trevejshane og CVK er efter gældende retningslinjer.
• Indmeldes som UTH.

Hvis produktet fortsat klotter i infusionssættet skal der tages kontakt til vagthavende læge i Blodbanken mht. hvad der skal gøres. (Se afsnit 5. Kontakt til vagthavende læge i Blodbanken)

 

3.4 Hvis CVK ikke fungerer

Der anlægges et stort perifer venekateter med frit indløb. Hvis ikke dette er muligt, anlægges AKUT et stort PVK eller Longline af anæstesien.

 

4. Manuel infusion af celleprodukt 

• Skal foregå så sterilt som muligt.
• Infusionssættet, der allerede sidder på produktposen skal være monteret en 3-vejshane, som anvendes til at trække produktet ud.
• Åbning/lukning af 3-vejshane sker efter gældende hygiejniske retningslinjer. Sprit swaps holdes rundt om 3-vejshanen og en 10-20 ml sprøjte kobles på den ledige udgang på 3-vejshanen.
• 3-vejshanen drejes så der er åbent op mod posen med celleproduktet. Når sprøjten er fyldt drejes 3-vejshanen så der er indløb mod patienten.
• Produktet infunderes så det svarer til 100 ml/m2/time.

 

5. Kontakt til vagthavende læge i Blodbanken

Ved allogene stamcelleprodukter

Hæmatologisk forvagt kontaktes mhp. på kontakt til vagthavende læge i Blodbanken.

• Hverdage mellem kl. 8-15.30: tlf 5-1401.
• Efter kl 15.30 kontaktes 5-2031.
• Der fortælles, at det drejer sig om et allogent stamcelleprodukt og anmoder om kontakt til vagthavende læge i Blodbanken.

 

Ved GMO produkter

Bioanalytikere fra Stamcellelaboratoriet, der forestår optøninge, kontaktes, da de er i afsnittet indtil infusionen har fundet sted.

 

6. Indberetning af utilsigtede hændelser/uønskede hændelser

UTH indrapporteres i henhold til Sundhedslovens kapitel 61 paragraf 198 samt gældende regler for indberetning af UTH for Region Hovedstaden. Hændelser indberettes til Dansk Patientsikkerheds Database (DPSD) via link på Rigshospitalets intranet iht. til gældende regler for indberetning af UTH i Region Hovedstaden (VIP):

Link: Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser, analyse, læring og forebyggelse

        

Ved behov for kerneårsagsanalyse, se:

Tværgående, tværsektorielle og tværregionale patientsikkerhedsanalyser

 

Øvrige vejledninger tilgås via Rigshospitalets VIP system med søgning på Patientsikkerhed. Her fremsøges bl. a.:

Patientsikkerhed - Risikovurdering og beslutningsstøtte ved akutte og alvorlige patientsikkerhedskritiske situationer

Patientsikkerhed - Procesbeskrivelse for analyse af alvorlige utilsigtede hændelser

Patientsikkerhed - Dialogredskab til beslutningstagning om dyberegående patientsikkerhedsanalyse

 

6.1 Data der skal oplyses i forbindelse med UTH

Beskrivelse af hændelsen

• Dato, klokkeslæt, hvad skete der, håndtering og opfølgning på hændelsen.

Ved patient involvering

• Vitale værdier og patientens reaktion og handlinger der er udført, skal dokumenteres.

Hændelser vedr infusion af stameller/CAR-T i vagten (aften/nat/weekend) skal vagthavende KMT-læge/TXID-læge kontaktes mhp. beslutning om øjeblikkelige tiltag.

 

6.2 Indberetning til Styrelsen for Patientsikkerhed - allogene stamceller

Alvorlige uønskede hændelser eller bivirkninger relateret til stamceller (patienter og knoglemarvsdonorer) skal indberettes til Styrelsen for Patientsikkerhed via deres hjemmeside.

• Indberetning foretages af CPD eller kvalitetskoordinator, der sørger for at relevant personale inddrages (fx. på operationsgangen eller transplantationskoordinatorer, sygeplejersker, biopsivagt, læger).  

Der skelnes mellem hændelser og bivirkninger.

Uønskede hændelser relateret til stamceller indberettes via e-blanket:

Søg på: Indberetning af uønskede hændelser i forbindelse med allogene stamceller

 

Alvorlige bivirkninger (eller mistanke om) hos modtager/donor af stamceller indberettes via  e-blanket:

Søg på: Indberetning af alvorlige bivirkninger hos donor/modtager af allogene stamceller

 

OBS: Ved uønskede hændelser og alvorlige bivirkninger, der kan relateres til stamceller fra en ubeslægtet donor, skal transplantationskoordinatoren kontaktes mhp. også at formidle oplysninger videre til donorcentret (fx. positiv mikrobiologi, forkert mærkning af produkt, opbevaret for varmt/koldt under transport, brud på emballage).

 

6.3 Indberetning til Lægemiddelstyrelsen - GMO celler

Alvorlige uønskede hændelser eller bivirkninger relateret til genmodificerede celler skal indberettes til Lægemiddelstyrelsen under "bivirkninger til medicin" via deres hjemmeside.

• Indberetning foretages af CPD/CCPD eller kvalitetskoordinator, der sørger for at relevant personale inddrages (ex. sygeplejersker, læger)

 

6.4 Indberetning til Lægemiddelstyrelsen vedr, medicoteknisk udstyr

Indberetning foretages af kvalitetssekretariatet.

Varsling og håndtering af fejl på medicinsk udstyr ved utilsigtede hændelser og evt. tilbagetrækning af impliceret udstyr

 

7. Information og omsorg for patient og pårørende

Se nedenstående VIP for utilsigtede hændelser.

Patient/pårørende inddrages og informeres hvor det er relevant. Kontakten forestås af klinikledelse eller anden sundhedsperson der kender patienten godt.

Dialogsamtaler med patienter og pårørende, håndtering og afholdelse af

Patientsikkerhed - Tekstforslag - brev til patient og pårørende efter rapportering

 

8. Opfølgning

Der er pligt til at følge op på alle indberetninger af UTH. Opfølgningen skal kortlægge årsag(-er) til hændelsen/bivirkningen samt alvorligheden.

Ansvar for opfølgning ligger hos CPD/CCPD og kvalitetskoordinator. Opfølgningen skal involvere alle relevante parter. Hændelser behandles ad hoc samt på kvartals og årsmøder i Jacie gruppen.

Alle UTH føres i en log hos Kvalitetskoordinator. Hvert kvartal og årligt opgøres antal af UTH. UTH drøftes på kvalitetsmøder med oversygeplejersker ca én gang månedlig samt ad hoc hvor det er relevant. CPD får ugentligt tilsendt oversigt over indmeldte UTH. Disse drøftes ad hoc og på møde mellem CPD og kvalitetskoordinator.

Registrering af alvorlighed på UTH, følger retningslinjer fra Styrelsen for Patientsikkerhed.

 

8.1 Styrelsen for Patientsikkerhed - allogene celler

Konklusion på opfølgningen skal indberettes på nedenstående e-blanketter:

Uønskede hændelser, konklusion:

Søg på: Konklusion af undersøgelse om alvorlige uønskede hændelser ved udtagning, testing osv. af væv/celler

 

Alvorlige bivirkninger, konklusion:

Søg på: Konklusion af undersøgelse om alvorlige bivirkninger hos modtager/donor af væv/celler

 

8.2 Lægemiddelstyrelsen - GMO celler 

Der er ingen elektronisk opfølgning via Lægemiddelstyrelsens hjemmeside.

 

9. Afvigerapport

Oprettelse af en afvigelsesrapport vil være relevant i de fleste tilfælde. Kvalitetskoordinator og CPD/CCPD som tager stilling til om der skal oprettes afvigelsesrapport samt hvordan, der følges op. Afvigelser dokumenteres i skabelon for afvigelsesrapport, der findes i JACIE-mappen på L-drevet.

Det er CPD og kvalitetskoordinatoren, der i samråd med ledelsen, øvrige KMT-læger samt andet relevant personale beslutter om det er nødvendig at ændre på den praksis, der ligger til grund for den enkelte utilsigtede eller uønskede hændelse. Ændringer i praksis/procedurer formidles via undervisning og/eller nyhedsbrev til personalet.

 

9.2 Øvrige afvigelser

Hændelser der som minimum skal indrapporteres som kvalitetsafvigelser

• Celleprodukter med positiv mikrobiologi.
• Prøvesvar eller undersøgelser fra donor, der medfører vurdering om donor kan anvendes som donor. Se VIP 4.0.3 Prøvesvar fra donor - og graftundersøgelser (incl. positiv mikrobiologi)
• Nedsat celletal i infunderet celleprodukt (celletal vurderet iht.VIP 4.0.2 Stamcelledosis i graft og frigivelseskriterie)
• Non engraftment/graftfailure.
• Andet

 

10. Dokumentation/overvågning

Det påhviler kvalitetskoordinatoren eller anden udpeget ansvarlig, at føre log over utilsigtede og uønskede hændelser samt alvorlige bivirkninger. Denne opbevares i en lukket mappe på L-drevet. I loggen beskrives hændelse, hvordan den er håndteret samt dato for oprettelse og afslutning.

Kvalitetsafvigelser rapporteres i kvartals- og årsrapport for knoglemarvstransplantationsspecialet.

Der oprettes CAPA på hændelsen, hvor det er relevant. 

Tilbage til top

Kvalitetskoordinator, CPD, ansvarlig for GMO celler.

Tilbage til top

Adverse Event Form Instructions og FormsNet adverse Event Form begge fra Center for International Bone and Marrow Transplant ResearcH (CIBMTR/National Marrow Donor Program (NMDP)

Lov nr. 955 af 21/08/2014 om krav til kvalitet og sikkerhed ved håndtering af humane væv og celler (vævsloven) og bekendtgørelse nr. 764 af 26/05/15 om humane væv og celler (Vævsbekendtgørelsen).

Lægemiddelstyrelsens hjemmeside

Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside

Tilbage til top

Jacie standard version 8, 2021

B4.6.2.1

B4.7.3.1

B4.7.4

B4.8

B4.10

B4.10.4

B6.3.10

B7.6.3

B7.9.3+4

Tilbage til top

Tilbage til top