TEVAR postoperativ observation

Patienter med thorakale, thorakoabdominale og abdominale aneurismer kan i mange tilfælde behandles med endovaskulær stentanlæggelse, hvor den afficerede del af aorta fores med en selvekspanderende stent indført via a. femoralis. Proceduren benævnes EVAR (EndoVascular Aortic Repair) eller TEVAR (Thoracic EndoVascular Aortic Repair) afhængig af stentgraftens placering. De juxtarenale aneurymser kan behandles med FEVAR (Fenestrated EndoVascular Aortic Repair) mens de thorakoabdominale aneurysmer kan behandles med en BEVAR (Branched Endovascular Aortic Repair). Ved de to sidstnævnte metoder føres der også stentgrafter ud i visceralkarrene. Behandlingen er mindre traumatisk end åben kirurgi og medfører færre komplikationer, hvorfor den er særligt velegnet til patienter som pga. alder og komorbiditet er mindre velegnede til konventionel åben kirurgi. Behandlingen kan dog kompromittere karforsyningen til særligt medulla spinalis, hvorfor patienter med ekstensive stentgrafter kan overvåges neurologisk op til 36 timer postoperativt på POTA.

Tilbage til top

Medulla spinalis forsynes med blod fra a. spinalis ant. og aa. spinalis posteriores som forsynes af 1) aorta via intercostale segmentarterier (hvoraf den største, Adamkiewitz arterie, oftest afgår udfor niveau TH8-L2), 2) aa. iliacae interna, 3) a. subclavia sin. 4) a. mammaria interna sin. samt 5) aa. vertebrales. Blodforsyningen til medulla former et netværk af arterier omkring medulla og internt i selve medulla.

Tilbage til top

SPINAL ISKÆMI

Når aorta fores af endovaskulære stents vil blodforsyningen til segmenterterierne i den afficerede del af aorta aflukkes og medulla vil herefter være afhængig af forsyning fra de øvrige kollaterale, fødearterier. Perfusionen til medulla kan kompromitteres direkte, som følge af selve stentgraften, med umiddelbart fund af motorisk påvirkning af underekstremiteterne eller indirekte, ved efterfølgende langsom thrombosering af den kollaterale blodforsyning med udvikling af paraparese indenfor 24-48 timer postoperativt. Incidensen af spinaliskæmi med paraplegi efter TEVAR er i studier opgjort til mellem 2.5-8.0 %. Udvikling af spinal iskæmi afhænger af perfusionstrykket til medulla (SPP), som igen afhænger af middelarterietrykket (MAP) og trykket i spinalkanalen (CSV tryk): SPP = MAP – CSV tryk Perfusionstrykket til medulla er omvendt korreleret til antallet af segmentarterier, der er aflukket af stenten og effektiviteten af den kollaterale forsyning. Risikoen for spinal iskæmi er derfor størst ved TEVAR-anlæggelse. Jo flere segmentarterier der aflukkes, des mere falder trykket. Dette fald i perfusionstryk er vist at være mest udtalt cirka 5 timer efter indgrebet, bedres godt 72 timer efter og menes at være fuldt restitueret efter 120 timer, forudsat at den kollaterale karforsyning er tilstrækkelig. Derfor er det vigtigt, at tilsikre et tilstrækkeligt højt blodtryk, hvorfor der stiles mod et MAP > 80 mmHg - højere ved manifest spinal iskæmi eller kendt hypertension. Ligeledes øges ilttilbuddet til medulla ved at opretholde en hæmoglobingrænse på 5.6 mmol/l. Trykket i spinalkanalen (CSV tryk) kan monitoreres og reduceres ved at fjerne cerebrospinalvæske via et spinaldræn og på den måde lette blodgennemstrømningen til medulla spinalis. I de fleste tilfælde anvendes spinaldræn ikke profylaktisk, men kun terapeutisk ved tegn på spinal iskæmi, da risici ved drænage ofte overstiger fordelene. Karkirurgen afgør ved en samlet vurdering af billeder, patientens tilstand, kirurgiske anamnese, komorbiditet samt endoprotesens udbredning, om der skal anlægges spinaldræn. Spinaldrænet anlægges af CKO anæstesiolog. Komplikationer til spinaldrænage er blødning, spinal hovedpine, infektion og neurologiske udfald.

 

ANDRE KOMPLIKATIONER

Foruden spinaliskæmi er disse patienter i øget risiko for at udvikle nyreinsufficiens. Dette skyldes 1) at der anvendes store mængder kontrast under proceduren af hensyn til behovet for at kunne placere stenten i gennemlysning, 2) at evt. stentgrafter til nyrearterierne kan okkludere. Skærpet monitorering og tilsikring af tilstrækkelige timediureser er derfor nødvendigt. Ved behov for dialyse henledes opmærksomheden på at undgå for store væsketræk med deraf følgende hypotension og sekundær spinal iskæmi. Tarmiskæmi er en anden frygtet komplikation der kan opstå som følge af okklusion/trombose af karforsyningen til tarmgebetet eller af hypotension, og ses hos 0.8-6.4% af patienter med endovaskulær stentning. Tilstanden kan være svær at påvise før der opstår tarmiskæmi/-nekrose og septisk shock. Kardinalsymptomet på tarmiskæmi er abdominalsmerter. Feber, opkast og diare (fra kødvandsfarvet til blodig) forekommer. Symptomerne er ofte snigende med mere uspecifikke abdominale symptomer. Leukocytstigning og laktatforhøjelse ses ofte, men det er muligt at have tarmiskæmi trods normal laktat. Først meget sent i forløbet udvikler patienten peritoneal reaktion. Alle patienter med abdominale symptomer efter EVAR/TEVAR bør opfattes som værende i høj risiko for tarmiskæmi. Andre kendte, men mindre hyppige komplikationer omfatter blødning (fra indstikssted og retroperitonealt), thrombose, retrograd dissektion og hæmopericardium (guidewireperforation). Apoplexia cerebri er desuden beskrevet. Endelig bør det bemærkes, at patienter som får foretaget EVAR/TEVAR ofte har betydelig komorbiditet, som selvstændigt kan have betydning for prognosen efter stentanlæggelse.

Tilbage til top

Alle patienter som får anlagt endovaskulære stents med ekstensiv udbredning i aorta, observeres postoperativt i op til 36 timer - og længere ved tegn på spinal iskæmi (ofterst 72t). Ligeledes indlægges patienter til observation med nyopståede neurologiske udfald, hvor spinal iskæmi mistænkes som komplikation til tidligere anlæggelse af endovaskulær stent. Ved tegn på spinal iskæmi anlægges spinaldræn ved CKO anæstesiolog efter karkirurgisk ordination. Patienterne visiteres primært til POTA – ved behov for observation længere end 36 t kan patienterne evt. overflyttes til ITA 4131. Patienten observeres for følgende:

Generelt:

• Observation: Patienten monitoreres med invasivt blodtryk, puls, EKG, saturation og temperatur. Arterielle og venøse blodgasser måles ved ankomst dag 0 og herefter ved behov. Der tages ankomstblodprøver inkl. APTT (pga. peroperativ heparininfusion)

CNS:

• Lejring: De første 4 timer efter stentanlæggelse skal patienten forblive i rygleje af hensyn til hæmostase fra indstiksstedet i lysken. Såfremt patienten har spinaldræn, må patienten ikke mobiliseres, men hovedgærdet eleveres til max. 45 grader. Øvrige patienter må mobiliseres til sengekant og til stol. Undgå blodtryksfald, så den spinale perfusion bevares
• Neurologisk status: Bevidsthedsniveau registreres. Der udføres grov neurologisk undersøgelse af kraft og sensibilitet i ekstremiteterne ved sygeplejerske hver time indtil stuegang dag 1 og herefter hver 3. time indtil udskrivelse
• Smertebehandling: Det er sjældent nødvendigt med anden smertebehandling end paracetamol

RESP:

• Ilttilskud: tilføres via nasalkateter eller maske mhp. SAT > 95%.
• CPAP: Evt. spinaldræn skal afklemmes under CPAP

CIRK:

• BT-kontrol: Ved ankomst måles noninvasivt blodtryk på begge arme - begge tryk registreres og sammenlignes med det invasive blodtryk – dette pga. falsk lav BT-måling i venstre arm ved overstentning af a. subclavia sin. Patienten monitoreres herefter med invasiv kontinuerlig blodtryksmåling

• MAP: Der stiles mod et MAP > 80 mmHg evt. med anvendelse af noradrenalin.
• Hæmoglobingrænse: > 5.6 mmol/l. - Klinisk observation: af puls (a. tibialis post. og a. dorsalis pedis), kapillærrespons, farve, varme/kulde og udvikling af evt. compartment i begge UE.

GI:

• Patienten må spise frit pr. os 4 timer efter endovaskulær stendanlæggelse, såfremt der er hæmostase svt. indstiksstedet i lysken.
• Laksantia: Movicol opstartes. - Sonde findes som udgangspunkt ikke indiceret. - Ved abdominalsmerter eller peritoneal reaktion: kontakt til karkirurgisk BV med henblik på vurdering af evt. forekomst af tarmiskæmi (OBS! Laktat kan være normal ved akut tarmiskæmi).

UG:

• Timediureser registreres via katheter á demeure. Mål: 1-2 ml/kg/t evt. med furixstimulation

MIKRO:

• Antibiotika gives ikke rutinemæssigt postoperativt. Patienten får Cefuroxim 1.5 g iv. i forbindelse med proceduren

KOAG:

• Thromboseprofylakse: Innohep 3500 IE opstartes om aftenen på dagen for proceduren. Ved behov for spinaldræn anlægges dette uden skelen til Innohepbehandling. ASA fortsættes perioperativt. Anden AK-behandling er som udgangspunkt seponeret inden indlæggelse på ITA 4131. I tvivlstilfælde konfereres m. vagthavende karkirurg.

SYST:

• Operationssår: observeres for blødning og udvikling af hæmatom svt. indstiksstedet i lysken. Arterien lukkes peroperativt med proglide (perkutant anlagte karsuturer), fasciesuturer eller direkte oversyning af arteriotomien. I tilfælde af blødning komprimeres såret og karkirurgisk BV adviseres

SPINALDRÆN:

• Anlægges af anæstesilægen i CKO.
• Indstillinger: nulpunkt placeres i niveau med instiksstedet for drænet og aflæses udfor søjlen “Ventricular” (ikke “Lumbar”). Drænet sættes til 10 mmHg (svt. 13 cm H20) modtryk. Der stiles mod en drænproduktion på 10-15 ml/t – max 20 ml/t
  • • Drænproduktion > 15 ml/t: modtrykket øges, hvorved drænagen nedsættes
    • Drænproduktion < 1 ml/t: kontakt anæstesiolog mhp. at kontrollere om drænet fungerer

• Patienten må ikke mobiliseres med spinaldræn
• Spinaldrænet skal afklemmes ved CPAP og under transport
• Komplikationer til spinaldrænage er hovedpine, neurologiske udfald og blødning. Akut CT af cerebrum (obs. spinal/epidural blødning) foretages hos patienter med spinaldræn ved progression af neurologiske udfald, svære rygsmerter og vedvarende svær nonpostural hovedpine, som ikke lindres ved at øge modstanden på drænet. Ved blødning i spinalvæsken bør drænet desuden seponeres i samråd med karkirurgisk BV
• Spinal hovedpine: behandles med paracetamol og 1-2 l NaCl iv. pr. døgn. Evt. kan tbl. Koffein 10 mg forsøges

Spinal iskæmi:

Opstår der nedsat kraft/sensibilitet i ekstremiteterne kan det være tegn på kompromitteret perfusion af den pågældende del af rygmarven. Følgende iværksættes:

1. MAP øges til 90 mmHg
2. Kontroller at Hgb. > 5.6 mmol/l
3. Operatør eller karkir. BV kontaktes
4. Der anlægges spinaldræn akut ved CKO anæstesiolog efter karkir. ordination
5. Modtrykket nedsættes (primært til 5mmHg - siden 0mmHg ), så trykket i og omkring medulla spinalis mindskes. Dette ses som øget drænage
6. Der kan evt. gives en port. SAG-M for at se om de neurologiske symptomer aftager.

Seponering af dræn

• Drænet afklemmes kl. 6.00 og patienten observeres i 6 timer. Såfremt afklemningen ikke medfører (forværring i) neurologiske udfald, kan drænet seponeres. Patienten observeres herefter yderligere 6 timer og såfremt patienten fortsat er neurologisk uændret, kan patienten udskrives til karkirurgisk sengeafsnit
• Hvis patienten udvikler neurologiske komplikationer under afklemning af drænet: Fjern afklemningen, kontrollér at MAP er > 90 mmHg og hgb. > 5.6 mmol/l. Sæt igen spinalt modtryk til 13 cm vand (10 mm Hg) med henblik på drænproduktion på 10-15 ml/t. Ved manglende tegn på remission af neurologiske udfald lettes modtrykket til 5 mmHg, siden 0 mmHg, med henblik på øget drænproduktion. Det videre forløb aftales med karkirurgisk BV/Operatøren.
• Hvis patienten udvikler neurologiske komplikationer efter drænet er seponeret: Konferér m. karkirurgisk bagvagt. Såfremt genanlæggelse af spinaldræn skønnes indiceret genamlægges dette af CKO anæstesiolog, hvorefter netop omtalte regime genanvendes. Alle komplikationer konfereres med karkirurgisk BV 5-1058 eller operatøren

UDSKRIVELSE

Patienten kan udvisiteres til karkirurgisk sengeafsnit når observationsperioden er overstået, evt. spinaldræn seponeret og patienten iøvrigt er ABC-stabil på egne konditioner. Ved blivende neurologisk påvirkning trods aflastning med spinaldræn bør videre neurologisk udredning varetages i karkirurgisk regi.

Tilbage til top

Maier S et al. Benefits and Risks of Prophylactic Cerebrospinal Fluid Catheter and Evoked Potential Monitoring in Symptomatic Spinal Cord Ischemia Low-Risk Thoracic Endovascular Aortic Repair. Thorac Cardiovasc Surg. 2018 May 1. doi: 10.1055/s-0038-1642611.

Rong et al. Cerebrospinal-fuid drain-related complications in patients undergoing open and endovascular repairs of thoracic and thoraco-abdominal aortic pathologies: a systematic review and metaanalysis. British J of Anestesia 2018; 120(5):904.

Beverly C. Walters et al. The 2013 update Guidelines for the Management of Acute Cervical Spine and Spinal Cord Injury (seneste nye version).

Wynn MM et al. Complications of spinal fluid drainage in thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysm surgery in 724 patients treated from 1987 to 2013. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2015 Apr;29(2):342-50.

Riambau V et al. Management of descending thoracic aortic diseases: clinical practice guideline of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Surg 2017; 53:4-52.

Arora L et al. Spinal cord perfusion protection for thoraco-abdominal aortic aneurysm surgery. Curr Opin Anesthesiol 2019, 32:72-79.

Erbel R et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic disease: document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC).Eur. Heart J (2014) 35, 2873-2926.

Etz CD et al. Measuring the collateral network pressure to minimize paraplegia risk in thoracoabdominal aneurysm resection. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010 Dec;140(6 Suppl):S125-30; discussion S142-S146

Griepp EB et al. The anatomy of the spinal cord collateral circulation. Ann Cardiothorac Surg. 2012 Sep;1(3):350-7.

Møller A et al. Low vs high hemoglobin trigger for transfusion in vascular surgery: a randomized clinical feasibility trial.

Tilbage til top

 

Tilbage til top