Statusboard

Hændelse ”I opvågning”

Tildel plads 

Angiv ankomst-info

Under proceduregennemgang

Monitor, sygeplejerske, ID og armbånd, ejendele

Best./ord.

• Ved ankomst:

Frigiv ALLE medicinske best./ord. til faserne ”Kun opvågning” samt ”Opvågning og afdeling”. 

• Ved forlænget opvågning:

Tjek fanen ”Kun afdeling” for relevant fast medicin, som patienten skal have (smertestillende, antikoagulans, etc.)

• Ved overtagelse i nattevagt:

Efter kl. 00 frigives fasen ”Postop dag 1” (eller evt. anden relevant ”Postop dag X”, hvis patienten er senere i sit kirurgiske forløb).

MDA

• Medicin

Tjek MDA for relevante faste ordinationer

• Væsker

Alle væsker og infusioner, der kommer fra anæstesien, burde være overført og genstartes i MDA. ”Fortsæt fra operation” samt angiv hastighed, hvis det løber over pumpe.

Vurderingsskema

Fanen “Opvågning”

• Vitale værdier

- RF

- Sat

- Ilt

- Ilttilskud via

- Postoperativ ilt

- Puls

- BT

- Tp

- Tp-kilde

- Hvis der gives blandet ilt/atmosfærisk luft, fremsøg ”Atmosfærisk luft” under ”→Yderligere rækker”. Angiv antal liter under henholdsvis ilt og atm.luft.

- Vælges ”Highflow iltkateter” åbnes automatisk ekstra dokumentationsafsnit under Respiratorisk, hvor du angiver flow, FiO2 og tp.

• Alarmgrænser

Tjek og dokumenter at grænser er indstillet korrekt og alarm er slået til

• Smerter

• Smerteskala - NRS eller VRS
• Intensitet
• Hvile/aktivitet
• Placering/område

Evt. ”Smerte 2, 3, etc.” for smerter flere steder

• Kvalme
• Timediurese

• Postoperativ score

Fuld score udfyldes.

Derudover dokumenteres følgende i Vurderingsskema

• Bevidsthed: Bevidsthedsniveau (A, V, P, U)
• Respiration: Luftvej, Respirationsmønster, Respirationslyde
• Cirkulation: Hudtilstand/temperatur, Hjerterytme
• Blærescanning: Senest en halv time efter ankomst.
• Shivering: ja/nej, intensitet og handling indtil ophør af shivering

Vurderingsskema

Fanen “OP LDA”

Tjek at alle relevante LDA’er forefindes, få evt. relevant fagpersonale til at lægge manglende LDA’er ind, eller gør det selv via LDA-Avatar.

 Ved ankomst eller første hele klokkeslæt:

• Lukket dræn:

- Drænvæskens udseende,

- Status - med eller uden sug

- Aflæst på dræn (total mængde i drænpose)

- Udgift (tilkommet mængde siden sidst registreret)

• Åbent dræn: Kun handskedræn er ”Åbent dræn”. Alle andre dræn er ”Lukket dræn” – med eller uden sug.

• Galdegangsdræn:

• Drænvæske farve
• Drænvæske udseende
• Udgift (ml): Aflæst mængde skrives som kommentar i feltet. Antal ml tilkommet siden sidste registrering angives direkte i feltet.

• Pleuradræn:

• Sug.
• Aflæst på dræn: total mængde i drænboks.
• Udgift ml – del af væskebalancen: (tilkommet siden sidst registreret).
• Funktion (vælg ”+” hvis det oscillerer respirationssynkront).
• Udseende af drænvæske

• Nasogastrisk sonde:

• Status: svagt sug: ”intermitterende lavt sug”, til pose: ”åbent til tyngdekraft sug”.
• Aspirat udseende.
• Ventrikelaspirat kontrol: (antal ml aflæst i hele posen/suget).
• Ventrikelaspirat ud (kasseret ml): Antal ml tilkommet siden sidst registreret.

• Epiduralkateter:

• Status.
• Epidural udbredelse.
• Bromage

• Arteriekanyle (ved ankomst/overtagelse af patient samt 1 gang pr. vagt).

• Forbindingsstatus.
• Vurdering af hud ved indstiksted.
• Status for A-kanyle.
• A-kanyle handlinger.
• Farve/bevægelse/følelse

• KAD:
• Urinudseende og farve - dokumenteres i indgift/udgift under urinudskillelse 

• Ved timediurese-sæt: antal ml, der vendes fra kammer til pose skrives i ”Timediuresekammer tømt” i LDA.

• Ved pose uden timediuresekammer: Antal ml aflæst i hele posen skrives i feltet ”Aflæst urinmængde” i LDA.
• I feltet ”Timediuresekammer tømt” registreres antal ml tilkommet siden sidst angivet i LDA (obs om OP har registreret noget allerede).

• Nefrostomi:
• Urinudseende.
• Urinfarve. ¨
• Udgift (ml): Aflæst mængde skrives som kommentar i feltet.
• Antal ml tilkommet siden sidste registrering angives direkte i feltet.

• Ureterkateter:

• Vurdering af skyllefunktionen: (”tilbageløb” angiver væske UD af patienten, ”indløb” angiver dét, du evt. skyller IND i patienten). Udgift udfyldes under ”Urostomi”

• Urostomi

- Stomiforbinding (intakt/lækage)

- Stomitilsyn (temperatur angives som kommentar)

- Urin udseende

- Urinfarve

- Udgift (se ”KAD” for vejledning til aflæsning/registrering af hhv. alm pose/TD-sæt)

• Stomi af enteral art (nyanlagt)

- Stomitilsyn (temperatur angives som kommentar)

- Evt. Afføringsudseende

- Evt. Afføringsfarve

- Udgift (ml): angives når posen tømmes

Vurderingsskema

“OP incisioner/sår”

Dokumentér på alle relevante forbindinger

• Kirurgisk sår

- Forbinding status/skift

- Forbinding (angiver typen af forbinding, ikke om den er tør/skygge/gennemsivet)

Eventuelt:

- Såromgivelser: subcutant hæmatom

- Kompression: Manuel kompression, komprimerende forbinding, Femostop.

- Sårsekretion, mængde

- Sårsekret, beskrivelse

• Vacumbehandling af sår

- Tjek af funktion

- Cyklus

- Indstillet undertryk

- Udgift (kun ved beholder-skift)

Vurderingsskema

Yderligere kirurgiske observationer

• Karkirurgi:

• I fanen Karkirurgisk vurdering (på relevante ekstremiteter).

• Kapillærrespons
• Hudfarve
• Temperatur/fugtighed
• Puls, minimum ét sted 
• Muskeltonus
• Bevægelighed
• Sensibilitet

• Carotis-patienter

Fanen “Carotis” – udfyldes hvert 30. minut. 

• Ved risiko for intraabdominal blødning:

(Dvs. specialerne C, D, Y, og RK (EVAR og AAA). Evt. bækkenfrakturer og traumepatienter).

Fanen “Opvågning under “Gastrointestinalt”

- Observation af abdomen

- Blæretryk (mmHg) – registreres, når observation er ordineret

• JMC-patienter, hvor det er relevant

Fanen “Opvågning” under “Gynækologisk”

- Vaginal blødning

- Uterus (tonus, lejring, størrelse)

Særlig dokumentation

• Mobilisering Motorisk (Mobilisering, Hjælp til mob, evt. hjælpemidler)
• Lejring under Vitale værdier - Patientposition, kan evt. udspecificeres under Lejring
• Hud/slimhinder/hygiejne Tandbørstning, sengebad, Skift af tøj/linned
• Bairhugger Yderligere opvågningstiltag – Forced Air tændt/slukket/intensitet
• Diverse udstyr Fluffy-duffy = scrotal support, samt halskrave, mitella, DonJoy, Spica bandage, kompressionsbælte, slynge, etc.