Perioperativ iltbehandling og mekanisk ventilation til operationspatienter - 2044

Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
 


Målgrupper og anvendelsesområde

Anæstesilæger og -sygeplejersker ansat i ABD AN/OP afdelingen.

Tilbage til top


Definitioner

 

Tilbage til top


Fremgangsmåde

Baggrund

Iltbehandling og friskgastilførsel

Hovedformålet med iltbehandling er at sikre et normalt iltindhold i arterieblodet defineret ved en SpO2 ≥ 95% og/eller en PaO2 ≥ 10 kPa i hele det perioperative forløb.

Der er ikke dokumenteret overbevisende effekt af høj iltfraktion (FiO2) i forhold til komplikationer efter kirurgi1. Anvendelse af  en høj FiO2 i det perioperative forløb medfører pulmonal atelektasedannelse2, men den kliniske betydning heraf i forhold til postoperative komplikationer er ikke endeligt klarlagt1,3. Omvendt er apnøtolerancen signifikant øget ved præoxygenering med 100% ilt3. Ved akut indledning eller ved vanskelig ventilation/intubation, kan en grundig præoxygenering være livreddende4.

Moderne anæstesisystemer kan anvende lave friskgasflow (FGF). Ved lavt FGF, kan ilttilførslen til cirklen komme under patientens iltforbrug, således at der opstår subatmosfærisk koncentration (se figur 1). Tilføres cirklen eksempelvis 1 l/min ved en indstillet FiO2 på 30%, svarer det kun til de ca. 300 ml O2/min som kroppen forbruger. Det er derfor essentielt at den relle FiO2 observeres. Det er rationelt at anvende lavt FGF og justere FiO2 fremfor at øge gasforbruget. Dette gælder især ved inhalationsanæstesi.

Figur 1:

Eksempel på undertilførsel af ilt til cirkelsystem hos mand på 100 kg

Efter anæstesi ses ofte hypoxæmi. Ved alle indgreb, er det derfor væsentligt at mulighed for ilttilskud er umiddelbart tilgængelig. Dette er især vigtigt hos akut syge, patienter med forhøjet intraabdominalt tryk, adipøse, medicinpåvirkede patienter o.s.v. Omvendt er rutinemæssig anvendelse af postoxygenering (100% oxygen på maske efter ekstubation) forbundet med atelektasedannelse, og de fleste operationspatienter der undergår ukompliceret, elektiv anæstesi vil blot have behov for nasalt ilttilskud. Såfremt det vurderes at der kan være respiratoriske problemer postoperativt, eller ved intraoperative iltningsproblemer kan FiO2 øges for at undgå desaturation efter ekstubation.

Patienter med lungesygdomme bør også have normal oxygenering efter kirurgi. Der er ikke holdepunkter for, at lungesyge danner større atelektaser end lungeraske2. Den frygtede ”iltfølsomhed” er sjælden, og ses primært hos patienter med svært nedsat lungefunktion og gasudveksling.

Mekanisk ventilation og vækning

For at sikre optimal ventilation, er det væsentligt, at bruge et tilstrækkeligt tidalvolumen. Ved anvendelse af anæstesiapparatets automatiske indstilling efter vægtangivelse, opnås ofte misvisende tidalvolumina. Det skønnede optimale tidalvolumen indstilles manuelt. Dette har især betydning ved behov for ændring af det respiratoriske minutvolumen (tidalvolumen x frekvens), som ved aneurysmeoperation, LTx, temperaturændringer m.v. Her justeres ventilationsfrekvensen fremfor tidalvolumen. Trykstyret ventilationsmodus giver en anderledes indblæsningsprofil og lavere peaktryk end den konventionelle volumenkontrol modus (VC). Volumen autoflow modus (Vol.AF) er en modificeret modus der sikrer et fastsat tidalvolumen med lavest mulige tryk. Dette har primært betydning ved lungesygdom og/eller ved forhøjet intraabdominalt tryk ved eksempelvis laparoskopi/adipositas. Ved sådanne problemer konfereres indstillingen med anæstesilæge.

Den tidligere meget anvendte rutine hvor ventilation afbrydes inden patienten er vågen for at opnå spontan ventilation er i tiltagende grad obsolet efter introduktionen af moderne TIVA. Ved ophør af overtryk i luftejen, optræder atelektasedannelse og hypercapni. Det er mere rationelt at fortsætte ventilation til patienten er kooperabel, har genvundet muskeltonus og kan ekstuberes umiddelbart.

PEEP og lungerekruttering

Anvendelse af PEEP kan reducere udviklingen af atelektaser i forbindelse med anæstesi. En øgning af det intrathorakale tryk medfører imidlertid cirkulatorisk påvirkning og påvirkning af shuntfraktionen. Der er derfor ikke nødvendigvis bedret oxygenering af arterieblodet. En rutinemæssig anvendelse af PEEP er ikke forbundet med en overbevisende positiv effekt i forhold til postoperative komplikationer5. Ved mindre kortvarige indgreb hos lungeraske, er der oftest ikke behov for anvendelse af PEEP. Omvendt er der ikke holdepunkter for at det er skadeligt at anvende et lavt PEEP, svarende til det normalfysiologiske modtryk i luftvejene. PEEP anvendes ved oxygeneringsproblemer under hensyntagen til peaktrykket (PIP) i ventilationssystemet. Såfremt der opstår oxygeneringsproblemer under anæstesien, kan man foretage en rekrutteringsmanøvre hvor lungerne re-ekspanderes. Herefter kan PEEP anvendes for at undgå re-kollaps3. Ved brug af larynxmaske anvendes PEEP ikke rutinemæssigt i henhold til ovenstående.

Retningslinjer

 

###TABEL_1###

 

 

 

Tilbage til top


Ansvar og organisering

 

Tilbage til top


Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

 

  1. Meyhoff CS et al. Effect of high perioperative oxygen fraction on surgical site infection and pulmonary complications after abdominal surgery: the PROXI randomized clinical trial. JAMA 2009; 302(14): 1543-50
  2. Edmark L et al. Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesia. Anesthesiology 2003; 98: 28-33
  3. Hedenstierna G et al. Mechanisms of atelectasis in the perioperative period. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2010; 24: 157-169
  4. Jensen AG et al. Scandinavian clinical practice guidelines on general anaesthesia for emergency situations. Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54(8): 922-50
  5. Imberger G et al. Positive end-expiratory pressure (PEEP) during anaesthesia for the prevention of mortality and postoperative pulmonary complications. Cochrane Database Syst Rev 2010; Sep 8; (9): CD007922

 

Tilbage til top


Akkrediteringsstandarder

 

Tilbage til top


Bilag

 

Tilbage til top