Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Baggrund
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag

Formål

At beskrive:

Indikation for anlæggelse af tracheotomi,
observation og pleje af patienter med tracheostomitube,
anbefalet PEEP og anbefalet iltterapi til patienter med spontan respiration og +/- afcuffet tracheostomitube,
fugtning af luftvejene
samt seponering af tracheostomitube.

For selve anlæggelsen af tracheotomi - se bl.a. Percutan dilatationstracheotomi på Intensiv Terapi Afsnit Y13 (BIB)

Målgrupper og anvendelsesområde

Vejledningen henvender sig til læger, sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter ansat på Intensiv Terapi Afsnit (ITA) Y13 Rigshospitalet - Glostrup.

Vejledningen er gældende for tracheotomerede patienter indlagt på Y13.

Tilbage til top

Baggrund

Formål med anlæggelse af tracheostomitube

Forventet længerevarende respiratorbehandling.
Vanskeligheder med aftrapning af respiratorbehandling.
Sanering af større mængder trachealsekret, som patienten ikke selv kan mobilisere (f.eks. ved critical illness neuropati).

Fordele:

Plica vocalis aflastes.
Bedre patient-komfort.
Bedre kommunikationsmuligheder.
Sedationsbehov mindskes.
Luftvejsmodstand mindskes.
Deadspace ventilation mindskes.
Spontan ventilation bliver lettere.
Fiksering er nem og sikker.
Anvendelse af talekanyle mulig.
Mulighed for indtagelse af væske og mad pr. os.
Bedre mulighed for mundhygiejne.

Ulemper:

Blødningsrisiko i forbindelse med anlæggelsen.
Infektionsrisiko omkring stoma og i luftveje.
Risiko for granulationdannelse i trachea.
Risiko for blødning fra arteria anonyma i 1 – 2 uger efter anlæggelse.

Tilbage til top

Definitioner

Tracheotomi: Invasiv/ operativ åbning af trachea.

Tracheostomi: Selve hullet på halsen ind til trachea.

Cuff: Er en ballon, der sidder distalt på tracheostomituben. Når cuffen er inflateret (fyldt med luft eller vand), beskytter den mod aspirationssekret. Det vil sige, at cuffen virker som en barriere mellem tube og trachea, og patienten kan dermed overtryksventileres,

Ydre ballon: Er forbunder med cuffen. Når cuffen er inflateret så er ballonen også, og omvendt. Ballonen bruges til at fylde ekstra luft (eller vand) i cuffen, og til at måle trykket i cuffen ved hjælpe af en cuff trykmåler, for at undgå trykskade på trachea. Anbefalet cufftryk er mellem 15 - 25 cm H₂O. Der kan ikke måles cufftryk hvis cuffen er inflateret med vand.

Afcuffet tube: Tracheostomitubens ballon er tom for luft.

Cuffet tube: Tracheostomitubens cuff med luft - se billede.

FiO₂: oxygenfraktionen (i indåndingsluften).

Taleventil: Orator taleventil er en envejs mekanisme, hvilket betyder at luften kan komme ind igennem taleventilen, men ikke ud. Når taleventilen sættes på tracheostomituben, får patienten mulighed for at tale. Patienten skal være enten afcuffet eller have en ucuffet tube, når der benyttes taleventil. I pakken med taleventiler følger også en kosmetisk kapsel, som kan sættes udenpå taleventilen, og en kapsel, hvorpå der kan tilsættes ilt. Der må generelt ikke tilsættes ilt til denne kapsel, da man derved får udtørret luftvejene.

Talventil.

Prop: I respiratoraftrapningsfasen kan man sætte en prop på tracheostomituben. Proppen er rød og er placeret i samme skab som taleventilen. Da proppen blokerer al lufttilførsel via tracheostomituben, må proppen KUN benyttes hos patienter, der hart en afcuffet- eller glat tube.

Prop.

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Tracheostomituber

Portex Blue Line Ultra med cuff er afdelingens standardtube, og anlægges ved blandt andet dilatationstracheotomi.

Ved længerevarende behov for tracheostomi, anlægges silikone tracheostomitube i form af Bivona tube. OBS Bivonatubens cuff fyldes med sterilt vand, og IKKE luft.

I følge producenten er den maksimale anlæggelsestid for silikone tracheostomituber 29 dage og 30 dage for PVC tuberne.

Det anbefales, at skrive i LDA's kommentarfelt hvornår tuben skal skiftes.

Se i øvrigt bilag I Tracheostomitube sortiment Y13 pr sept 2018.doc.docx

Tracheostomipleje

Formålet med tracheostomipleje er at holde stomaet rent og tørt, undgå infektioner og irritation af huden.

Stomaet inspiceres dagligt samtidig med at forbindingen skiftes. Beskrivelse af stomaet dokumenteres i SP i vurderingsskema "Resp".

Forbindingen skiftes endvidere ved gennemsivning.

Skift af forbindingen sker efter aseptiske principper.

Patienten informeres om nedenstående procedure.
Hånddesinfektion (eller håndvask- se Håndhygiejne for sundhedspersonale) udføres før og efter kontakt med tracheostomien. Rene usterile handsker tages på.
Den gamle tracheostomiserviet fjernes.
Stomaet inspiceres for infektion. Tegn på infektion kan være rødme, maceration og ømhed omkring stomaet, purulent og/eller ildelugtende sekret.
OBS! Ved tegn på infektion podes der fra stomaet.
Den daglige pleje består af vask efter aseptiske principper med NaCl og sterile gazeswaps (ikke vat), og evt. sterile vatpinde.
Hvis huden omkring stomaet er rød og irriteret, smøres området med Secura (tidligere kendt som "Cavilon"). Secura lægger en beskyttende hinde, som virker aflastende for huden.
En ny foam tracheostomiserviet lægges om tracheostomituben.
Hvis fikseringsbåndet er synligt snavset skiftes dette ved to personer.

Nyanlagte tracheostomier bløder altid lidt og tracheostomiservietter skiftes efter behov/gennemblødning. Hvis servietten hyppigt bliver gennemblødt, skal vagthavende intensivlæge kontaktes m.h.p., om der skal sættes en ekstra sutur omkring stomaet.

Skift og rengøring af tracheostomitube med inderkanyle

Portex tuberne har ikke inderkanyle, men det kan forekomme, at en patient overflyttes til Y13 med en tube MED inderkanyle.

Inderkanylen skal rengøres.

Inderkanylen udtages og rengøres x 1 dagligt, og hvis der er mistanke om tilstopning af tuben.

Følgende gøres klar INDEN inderkanyle-skift:

Ekstra inderkanyle (er i pakningen med tuberne og skal være placeret på patientens stue).
Skylleskål
Isotonisk saltvand 4 x 20 ml.
1 flaske danskvand.
Tracheostomibørste.

Fjernelse og rensning af inderkanyle:

Patienten suges inden inderkanylen fjernes.
Inderkanylen fjernes ved at åbne et låsesystem, som drejes mod uret.
Skjoldet på yderkanylen støttes med den ene hånd, imens inderkanylen forsigtigt tages ud med den anden hånd.
Inderkanylenen fjernes i en kurvet bevægelse ned mod patientens bryst, imens den anden hånd støtter omkring patientens tracheostomi og hals.
Isæt den rene inderkanyle.
Skift af inderkanyle dokumenteres i PDM under "Trakeostomitube, inspektion af".

Den udtagne inderkanyle placeres i danskvand og renses indvendigt med en tracheostomibørste. Skylles herefter med saltvand og tørres.
Hvis der er skorper i inderkanylen, kan disse fjernes ved at lægge kanylen i blød i danskvand i max. 20 minutter. Skylles grundigt med saltvand efter dette.
Inderkanylen tørres og placeres i snorepose eller protesebæger, med tydelig markering af patientnavn og indhold.

Det kan forekomme, at patienter har fået anlagt deres tracheostomitube på anden afdeling, og at disse tuber kan kobles til respirator eller ventilationsudstyr uden inderkanyle. Dette vil kun være en fordel i forbindelse med skift og rensning af inderkanylen.

I de tilfælde hvor patienten er yderst labil respiratorisk, og falder betydeligt i saturation ved selv mindre frakoblings-perioder, må man afstå af skifte inderkanylen.

Fugtning af luftvejene i forbindelse med tracheostomi

Her omtales kun fugtning af luftvejene hos tracheostomerede patienter, der IKKE er tilkoblet respirator.

Fugtning ved ucuffede tuber – ikke proppede

Ved længerevarende afcufningsperioder, hvor der er påsat en taleventil, skal man være opmærksom på, at fugtningen via næse og mund ikke er tilstrækkelig og dermed øges risikoen for, at tuben stopper til pga. indtørret sekret. Insufficient fugtning af luftvejene kan medføre udtørring af bronchierne, nedsat cilliefunktion, ophobning af sekret, mikro-atelektase, pneumoni og risiko for okklusion.

Det anbefales derfor, at patienten får fugtet sine luftveje via en varmtvandsfugter givet over en tracheostomimaske (kaldet en ”banan” i daglig tale), idet det væsentligste inspirations luftskifte foregår via tuben. Fugteren sættes på indstilling "intuberet".

Se Varmtvandsfugterbehandling til intensive patienter: både invasiv og non-invasiv fugterbehandling Y13 (BIB).

Fugtning ved ucuffede-proppede tuber.

Er det eneste tilfælde, hvor ”egen fugtning” og opvarmning af luften generelt er god nok hos den tracheostomerede patient. Ved tilførsel af ilt over 5 liter, skal luften fugtes på vanlig vis.

Brugen af taleventil

Når patienten i længere tid (timer/ dage) kan undvære hjælp fra respirator og FIO2 er lav, vurderes det om patienten kan benytte en taleventil. I så fald skal patienten være på spontan respiration og uden behov for høje PEEP eller CPAP værdier (over 5 cm H2O).
Taleventil ”Orator” er placeret sammen med det øvrige tracheostomi-udstyr.

Taleventilen er en envejs-ventil, hvilket betyder, at luften kan komme ind, men ikke ud igennem ventilen. Patientens tracheostomitube skal derfor altid være afcuffet, før taleventil påsættes. Når tuben bliver afcuffet, vil patienten have mulighed for både at indånde igennem næse og mund, og igennem taleventilen. Luftstrømmen ved siden af tuben vil være reduceret i forhold til en patient uden en tube, og patientens stemme kan derfor være en smule svækket. Langt hovedparten af inspirationen vil dog foregå via taleventilen.

Til taleventilen medfølger en kapsel, hvormed man kan tilføre ilt. Om man vælger at tilføre ekstra ilt nasalt eller via taleventilen må afhænge af den enkelte patient: F.eks. har patienter med nedsat eller ingen nasal respiration, ingen gavn af at få ilt nasalt.

Spontan respiration og PEEP/CPAP

Normale - ikke lungesyge – voksne, har et fysiologisk PEEP på 3 - 5 cm H₂0. Dette fysiologiske PEEP forsvinder, når pt’en er intuberet. Derfor skal tracheostomerede pt’er, der er på spontan respiration, have en eller anden form for PEEP.

Enten skal patienten have:

En taleventil + ”Banan”.
En prop + med eller uden nasalt ilt.
Have tracheostomituben tilkoblet Dräger CPAP maskine med minimum 5 cm H₂0 modstand (eller Tube CPAP 5 cm via Evita respiratoren), eller
Flow 35 - 40 liter/minut ved anvendelse af High-flow tracheostomi iltkateter.

Seponering af tracheostomituben

Når patienten er klar til at få seponeret sin tracheostomitube, gør personalet følgende:

Hånddesinfektion - Se Håndhygiejne for sundhedspersonale- foretages før og efter kontakt med tracheostomien. Rene usterile handsker tages på.
Forbereder patienten på nedenstående procedure.
Sikrer sig at trachestomituben er afcuffet.
Tracheostomituben fjernes roligt, og en lufttæt forbinding lægges over stomaet. Man kan enten vælge at lægge en ”fedtemad” dvs. jelonet (atrauman) foldet sammen over stomaet efterfulgt af en meporeforbinding, som tapes over med mefix eller plaster. Eller man kan bruge duoderm til at sætte over stomaet. (Undgå gazeforbinding, da små tråde fra gazeforbindingen kan genere både i og omkring stomaet).
Patienten informeres om følgende: Under helingsfasen, kan man opleve tab af ”stemme-styrke” og luftlækage fra stomaet. Dette kan virke skræmmende, og patienten anbefales at holde på forbindingen i forbindelse med tale og host, indtil stomaet er lukket.
Forbindingen skiftes dagligt eller ved behov dvs., når forbindingen ikke sidder tæt.
Hvis stomaet ikke har lukket sig (dvs. er lufttæt efter 7-10 dage) skal en ØNH-læge kontaktes mhp. evt. sekundær suturering.

Tilbage til top

Ansvar og organisering

Lægen ordinerer og udfører tracheostomien.
Hvis tracheostomien anlægges via en dilatationstracheostomi, skal lægen der udfører dilatationstracheostomien være oplært i intensiv afsnittet eller være godkendt hertil af afdelingsledelsen.
Lægen kontrollerer røntgen af thorax mhp. tracheostomiplacering efter udførelsen.
Læge og sygeplejerske aftaler i samråd, hvornår patienten kan acuffes.
Lægen seponerer tracheostomituben. Er patienten udskrevet fra intensiv afdeling, kontaktes vagthavende ITA-læge til at seponere tuben.
Sygeplejersken observerer og plejer den tracheostomerede patient.

Tilbage til top