At alle patienter på Intensiv Terapi Afsnit 13 får en ensartet behandling, med daglig fokuseret stuegang foretaget af læge og sygeplejerske i fællesskab. Når stuegangen er gået, og dokumenteret i Sundhedsplatformen (SP) skal der foreligge en plan og en samlet vurdering af patienten, og ansvaret for de daglige administrative opgaver skal være fordelt.
Alle stuegange tilstræbes at være gået og dokumenteret før middagskonferencen.
I weekends tilstræbes stuegangen være gået og dokumenteret i dagtiden (før kl. 15).
Beskrivelse af døgnrytmen på intensivafsnittet.
Vejledningen henvender sig til læger og sygeplejersker ansat på Intensiv Terapi Afsnit 13 Rigshospitalet - Glostrup, og beskriver fokuseret stuegang på afsnittet.
Beskriver dagsplan og fokuseret stuegang på intensivafsnittet.
Stuegangen udføres som et team-samarbejde mellem læge og sygeplejerske i dag tiden.
SP: Sundhedsplatformen
Primærspecial-afdeling: Den afdeling som behandler/varetager patientens mest betydningsfulde organsvigt/diagnose.
Dagarbejdet starter med morgenkonference på intensiv kl. 08.00 til 08.30 (torsdag kl. 09.00 - 09.30), hvor afgående vagthavende rapporterer til dagens intensivhold. Herefter fordeles de lægelige stuegange.
Opgavefordeling samt personsøgerfordeling noteres på oversigtstavlen over indlagte patienter (i konferencerummet Y13)
Lægerne aftaler herefter tidspunkt for stuegang med patientens sygeplejerske, og forbereder sig herefter på stuegangen.
Konference med mikrobiolog hver onsdag kl. 12.00.
Intensivkonference afsnit 13
Konference med patientgennemgang afholdes dagligt kl. 13.00 – 13.30 i konferencerummet Y13. En patientgennemgang omfatter 1) Plejepersonalets observationer det sidste døgn, 2) stuegangsgående læges observationer, para- kliniske data, aktuel status, 3) primærspecialets vurdering og 4) drøftelse af patientens status og behandling med vægten lagt på aktuelt nytilkomne data og læringsværdi. Gennemgangen skal resultere i en behandlingsplan for det kommende døgn. Konferencen ledes af den afsnitsansvarlige overlæge eller ansvarshavende speciallæge/sygeplejerske.
Beslutninger med afgørende betydning for behandlingsniveau træffes, så vidt muligt, i samråd med speciallæge fra den primære specialeafdeling og journalføres med angivelse af hvilke speciallæger, der har deltaget i beslutningerne.
Dagarbejdet afsluttes med rapport til tiltrædende vagthold kl. 14.30 – 15.00. Der er to læger i tilstedeværelsesvagt til kl. 18.00 på hverdage og til kl.15.00 i weekender; mindst en af disse er speciallæge. En læge varetager intensivfunktionen på afsnit 13 samt eventuelle tilsyn på hospitalets øvrige afdelinger/akut modtagelsen. Hvis anmodning om intensiv terapi afvises og tilsynsgående læge ikke er speciallæge, skal speciallægen orienteres om afvisningen. Speciallægen er forpligtet til at være opdateret på de intensive patienters behandlingsforløb.
I weekender og på søgnehelligdage startes stuegangsarbejdet kl. 09.30.
Der foretages en kort ”stuegang” efter hvert vagtskifte hos patienterne, og der foretages herunder nødvendige aftaler om behandlingen med patientens sygeplejerske.
Hvis der ikke tilkommer nye aspekter, er det vagtholdets opgave at videreføre de behandlingsplaner, som er lagt ved dagens intensivkonference.
I dagtiden deltager intensivholdet i behandling af hjertestop og MAT funktion på hospitalets område. I vagtperioden overgår opgaven til vagthavende anæstesiolog.
Følgende punkter skal overholdes for at stuegangen anses at være fokuseret:
Den kliniske del af stuegangen udføres i henhold til nedenstående hovedpunkter (diagnoser & notat), som anvendes som checkliste for stuegang og indlæggelse af patienter på afsnittet. Der skal ALTID foreligge en samlet vurdering samt en plan for patienten, gældende for det kommende døgn.
Der skal foreligge indlæggelse på primærspeciale-afdeling før indlæggelse på intensiv.
Brug systematisk indlæggelses Navigator i SP.
Der dokumenteres CAVE, behandlingsniveau, evt. isolation.
Der udarbejdes intensivt resumé af sygehistorie.
I diagnose og notat laves organbaseret gennemgang.
Få klarhed over patientens funktionsniveau før aktuelle indlæggelse.
Ved anlæggelse af tuber, CVK, a-kanyle, (FATE) mm. anvendes procedurenotat og/eller notat.
Header info: Primære speciale, som patienten tilhører og evt. stamsygehus.
Indlæggelse/Best. Ord.: Overblik og accept af medicinering
Scoringer:
SAPS III. Ved indlæggelsen eller senest førstkommende stuegang i dagtid (”værste” værdier +/- 1 time ved indlæggelsen). Husk dato og tidspunkt i SAPS III skemaet skal svare præcist til tidspunktet for indlæggelsen på intensiv på behandlingstidslinien. Alle rækker i skemaet skal markeres. Herefter markeres Luk og skemaet under opdateres. Efter beregning gemmes værdien i SP.
Kodninger og behandlingsvarighed:
Opstart af respiratorbehandling dokumenteres i SP.
Aktionsdiagnoser (typisk respirationsinsufficiens, sepsis eller septisk shock).
Brug systematisk stuegangs Navigator i SP.
Scoringer
Intensiv Resumé
Resumé opdateres dagligt. Dette resumé skal kopieres over i et notat ved udskrivelse, flytning eller mors (epikrise til egen læge).
Diagnoser & Notat
Centralnervesystem
Sedering/smertebehandling, præparater/dosis, effekt af smertestillende (VAS Score). Sederingsniveau efter Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) (se bilag). Ved tung sedering, vurder behovet og argumenter herfor. Smerter? bevægemønster, psykose/delir? (CAM-ICU score). Evt. udvidet neurologi, pupilforhold, GCS, NRS.
Respiratorisk
Ved intuberet patient, respiratormodus, tryk og FiO2.
Ved uintuberede patienter, beskrivelse af den givne hjælp/behov.
Rtg. af thorax, sekret, hoste kraft, stet.p., pleuradræn og arterieblodgasser.
Cirkulatorisk
Hjerterytme, HF, MAP, vasoaktiv behandling/dosis, antiarytmetika, coronartal, EKKO, CI/CO, SvO2, lactat, stet. c., perifer cirkulation, kapillærrespons, vurdering af intravaskulær volumenstatus.
Gastrointestinalt
Ernæring (enteralt/parenteralt) aspirat? afføring, IAP (intraabdominalt tryk), objektiv undersøgelse, tarmlyde. Lever, milt. Sporstoffer.
Renalt
Døgndiurese, diuretika, P-elektrolytter, P-creatinin, P-carbamid, væskebalance, patientvægt, CRRT. Vurdering af syre/base balance.
Koagulation
Blødning/tromber? Koagulationstal, DIC-tal, evt. udvidet AK-behandling, herunder evt. TEG eller Multiplate - se særskilte prøvetagningsinstrukser i VIP.
Systemisk
Inkl. Endokrinologisk/Hud + bevægeapparatet/Gynækologisk.
B-glucose, insulindosis, evt. ketonstoffer. Decubitus, infektioner, udslæt, hudblødninger, tegn til DVT.
Mikrobiologisk.
Temperatur, leukocytter, CRP. Dyrkningsfund (MiBa). Given antibiotika, indikation og tidsplan.
Samlet vurdering
Positivt/negativt, fremskridt/forværring. Evt. resumé af positive fund ved den objektive gennemgang. Focus på problemer med behandlingsstrategier.
Plan
Behandlingsstrategier og mål. Konferencebeslutninger.
Væske og ernæring
Væske og ernæringsstatus beregnes og væskeplan laves.
Husk perspiratio og forbrændingsvand.
Seneste resultater og signering
Daglig stillingtagen til prøver/prøvesvar.
Samtale med pårørende (Husk at skrive notat under samtale notat)
De tilstedeværende, samtalens indhold og aftaler noteres.
Husk at informere patienten, hvis muligt: Hvad er der informeret om?
Daglig vurdering af, om der er mulighed for at opnå samtykke til behandlingen.
Studier
Opmærksomhed på evt. pågående studier i afdelingen, specielt om der er patienter, der opfylder inklusionskriterier etc. Udfyldelse af ark ved pågående studier ved den daglige stuegang.
Notat skrives under Forskning og Projekt rubrik.
Stuegang ved primærespeciale-afdeling
Som udgangspunkt skal patienten have gået daglig stuegang af de respektive primærespeciale-afdelinger. Det stuegangsgående team er ansvarlig for, at det primære speciales læger er informeret om, at patienten ligger på intensiv og at patienten har behov for en stuegang.
Kodning og behandlingsvarighed
Respiratorbehandling med start og sluttidspunktet dokumenteres i SP.
De grønne DRG-sedler
De grønne sedler, der ligger i ”patientens dueslag” på stue 10 eller 5, er det økonomiske grundlag for betaling af de ydelser, vi udfører under intensivindlæggelsen, samt grundlag for sundhedsstatistikker og kvalitetsdata. Sedlen skal udfyldes løbende under hele indlæggelsen og ajourføres i forbindelse med udskrivelse af patienten. Det er det stuegangsgående team, der skal sikre, at dette blive gjort dagligt, og det er den udskrivende sygeplejerske, der skal sikre sig, at den grønne seddel lægges til registrering hos sekretæren i forbindelse med udskrivelse.
Ansvar for patientens forløb
Den fokuserede stuegang og den daglige tværfaglige middagskonference er med til at sikre patienten et hensigtsmæssigt behandlingsforløb.
RASS - måling af sedationsniveau
###TABEL_1###
Hvis patienten ikke er sederet, kan Glasgow Coma Score anvendes.