Analgetica baseret sedation, optimering af søvn samt begrænset brug af Propofol og Midazolam har vist sig at give bedre overlevelse og kortere tids respiratorbehov hos intensivpatienter.
Formålet med denne vejledning er at imødegå de negative effekter af oversedering, fremme søvn og øge opmærksomheden på forekomsten af delirium hos intensivpatienter.
Vejledningen henvender sig til læger og sygeplejersker ansat på Intensiv Terapi Afsnit Y13 Rigshospitalet - Glostrup, og er gældende for voksne respiratorbehandlede patienter indlagt på Y13.
Analgosedation = analgetica baseret sedation = sedationsbehandling med opioider.
Afdeling Y’s politik er primært en analgetica baseret sedation.
Patienterne skal være smertefrie i hvile: Sufenta infusion er førstevalg. Ultiva-infusion vælges hvis vi forventer ekstubation inden for et døgn eller, der er behov for store mængder opioid. Der suppleres ofte med Paracetamol.
NSAID er generelt kontraindicerede hos intensivpatienter og gives kun efter konference.
Kan behandles med Lidocain 2 %, 3 - 4 ml i tuben: Sug i svælg/over cuff. Indstil respiratoren på PEEP 15 og afcuff: Sekret over cuffen skal ideelt hostes op i svælget. Cuff op igen.
Giv Lidocain i tuben, tilslut respiratoren og afcuff straks: Lidocainen hostes op forbi cuffen.
I tilfælde af, at tuben har en kanal til sugning over cuffen, kan lidocaien administeres via denne sugekanal.
Kan være nødvendige lige efter intubation eller hvis patienten er agiteret, urolig eller angst. Overvej årsager: lufthunger, smerter, delirium, abstinenssymptomer?
Propofol infusion er førstevalg men giver hypotension. Hvis patienten har behov for Noradrenalin infusion må man derfor overveje at reducere- eller seponere Propofol, hvis patientens tilstand i øvrigt tillader dette.
Midazolam bolus 1 - 5 mg, gentaget efter behov, kan være hensigtsmæssigt hos patienter, der er meget ustabile cirkulatorisk eller respiratorisk.
Infusion kan anvendes i kortere perioder (12 - 24 timer). Kan også anvendes ved alkohol eller benzodiazepin-abstinenser eller ved betydende angst.
Førstevalg ved alkoholabstinenser er dog fortsat diazepam.
Sedativa-pause én gang i døgnet til patienten vågner. Vurdér i hver vagt om sedativa skal fortsættes. Dette simple tiltag nedsætter antallet af unødvendige CT-scanninger, og afkorter tiden til ekstubation.
RASS-score anvendes minimum en gang i hver vagt til monitorering:
Generelt gælder, at patienten skal være så vågen som muligt, dvs. RASS 0 til -1. Dog har patientens sundhed, sikkerhed og pleje højeste prioritet og kan nødvendiggøre dybere sedation.
- se RASS-score i bilag.
Kan give abstinenssymptomer i form af tachycardi, hypertension, angst, uro, søvnløshed, delirium og feber. Disse tilstande skal erkendes og behandles.
Intensivpatienter har svært forstyrret søvn pga. deres sygdom, respiratorbehandling, pleje og medicin, der påvirker søvnen negativt.
Søvn skal primært opnås ved at have 2 x 4 timer med minimal intervention samt forsøg på at skabe en døgnrytme. Tidlig mobilisering, træning og fysioterapi kan være med til at skabe en normal døgnrytme.
Søvnfremmende medicamina:
Dexmedetomidine og Catapresan er centralt virkende alfa-2 agonister: Virker sederende og blodtryksreducerende via hæmning af det sympatiske respons, hvorfor der skal udvises stor forsigtighed hos septiske patienter. Virker analgetisk, fremmer non-REM søvn.
CAVE: Kontraindiceret ved alvorlig brady-arytmi som syg sinusknude eller 2. til 3. grads AV-blok.
Forsigtighed ved nedsat perifer autonom aktivitet (fx rygmarvsskader). Seponeres ved uforklarlig temperaturstigning.
Catapresan infusion skal aftrappes over 3 - 4 dage pga. risiko for alvorlig rebound hypertension. Dexmedetomidine kan seponeres uden aftrapning.
Catapresan dosering po.: Der gives maksimal dosis i 2-4 dage, herefter aftrapning over 4-7 dage. Interaktioner: Haloperidol øger risikoen for arytmier.
(Se venligst regionale vejledning Sedering af voksne patienter og behandling af patienter med smerter, angst, delir og abstinens på intensiv afdeling (NBV) og nedenstående delir behandlingsalgoritme)
Patienterne undersøges for delirium 2-3 gange i døgnet med CAM-ICU.
Farmakologisk behandling er adjuverende terapi, og skal medvirke til at gøre patienterne mindre forpinte, mindske agitation og medvirke til søvn. Afkorter formodentlig varigheden af deliriet.
Første valg i afdelingen er
Haloperidol = Serenase. 1,25 - 5 mg p.o eller iv. x 3.
Olanzapine = Zyprexa tablet eller smeltetablet 7,5 (til 15) mg p.o til natten (sederende)
Ved svært agiteret delirium
Kan Dexmedetomidine infusion anvendes.
Alternativt er højdosis Serenase givet i refrakte doser på 5-10-20 mg iv – op til kumuleret dosis på 80 mg. Herefter vedligeholdelsesdosis på 40 mg pr døgn, og aftrapning over en uge. (Risiko for ekstrapyrimidale bivirkninger og forlænget QT-interval, monitoreres med dagligt EKG). Som ved behandling af delirium tremens er det afgørende vigtigt, at patienterne får søvn.
Interaktion med Catapresan: Risiko for arytmi.
Farligt delir
Er der ikke opnået søvn med Serenase eller diazepam (alkohol delir) kan infusion Propofol overvejes.
NB: Husk abstinensbehandling og andre årsager til agitation før du starter en medicinsk behandling: Spørg aktivt til lufthunger, smerter, kvalme, afførings.- eller vandladningstrang, tørst, søvnmangel, vrangforestillinger/mærkværdige uvirkelige oplevelser og abstinenssymptomer?
Kommunikation med den delirøse patient skal være som med et barn: Simpelt, beroligende, støttende og venligt. Spørg til vrangforestillinger/mærkelige uvirkelige oplevelser, og fortæl at det er normalt på intensiv afdeling, og at det går over når de bliver raske.
Patienten frembyder symptomer på delir. INDEN delir behandling startes, skal følgende overvejes:
Andre udløsende årsager til agitation:
smerter, kvalme, afførings- og vandladningstrang, tørst, søvnmangel, vrangforestillinger/ mærkværdige uvirkelige oplevelser og abstinenser.
###TABEL_1###
Stuegangsgående læge og sygeplejerske har sammen ansvaret for sedations modus og plan for eventuelle ændringer.
Richmond Agitation Sedation Scale (RASS)
###TABEL_2###