Ved indlæggelse:
- Gå i navigatorer – Indlæggelse
- I vagten udfyld/start i varighed af ITA-indlæggelse (gøres af sekretæren i dagtid)
- Intensivresumé – Opret notat og skriv resuméet.
- Gå til Indlæggelse/Dokumentation -Diagnoseliste.
- Angiv relevante Aktions og bi-diagnoser
- Skriv AOP/notat ved brug af diagn og notat
- Klik på ”Generer notat” slet en lang række irrelevant autogenereret tekst i notatet. Signer notat.
- Tilføj Doseringsvægt INDEN ordination af de vægtbaserede blandinger - ellers virker ordinationen ikke.
- Afstem FMK (ved indlæggelse fra Akutklinikken)
- Gennemgå medicin og øvrige best ord´s via medicinstatus samme matrikel eller anden matrikel (ved indlæggelse fra andre intensive eller sengeafsnit) Husk at afstemme med afsnittets standardsortiment.
- Ordinér relevante Best/ord. sæt: - ordinér efterfølgende relevante best/ord sæt
- Indlæggelse
- Blodprøver, daglige og mandag/torsdage
- Andre relevante kan være: Sedation Sepsis Corona
- Tilføj Isolation, hvis relevant – (Udfyld ”Patientisolationsstatus” og ”Infektionsstatus for patient”)
- Udfør SAPS III – kan udføres ved indlæggelse, og ellers ved førstkommende stuegang/gennemgang.
- SAPS III rapporten på sideskærmen kan med fordel åbnes. Det er vigtigt, at klokkeslæt udfyldes i overensstemmelse med behandlingstidslinjen, – ellers kan SAPS-scoren ikke udregnes og gemmes. Såfremt pt. har været på OP umiddelbart efter indlæggelsen, dvs. behandlingstidslinjen er brudt, sættes tidspunktet til klokkeslættet, hvor pt er retur fra OP til ITA. Indlæggelsesværdierne fra ”første” ITA-indlæggelse skal benyttes, da scoren ellers ikke dukker op.
- Tilføj Ydelseskoder, de tildeles iht. præferenceliste i sektionen Ydelseskodning.
- Intensiv observation (NABE) (udfyldes af sekretær)
- SAPSIII
Hvis Respiratorbehandling opstartes, angives starttidspunkt i sektionen ” respiratorbehandling”.
Hvis NIV opstartes, angives starttidspunktet i sektionen ”NIV behandling” Hvis CRRT-behandling startes, angives dette i sektionen ”CRRT-behandling”
- CAVE – opdateres og Markér som gennemgået
- Behandlingsniveau – overvej om det skal ændres. I Best.ord. sættet Indlæggelse er behandlingsniveau som default fuld behandling.
- Dokumenter anlæggelse af oral tube, CVK, hæmodialysekateter, tracheotomi ved brug af procedurenotat. Arteriekanyle, PVK mv via Avatar/LDA
Stuegang – dagligt:
Brug navigatoren Ny Stuegang og herunder Ydelseskodning og Best./Ord.
- Opdater Intensiv resumé, hvis relevant.
- Skriv stuegangsnotat under Diag. og notat – gennemgå plan med sygeplejerske – signer notat.
- Udfyld Væskeplan i navigator eller vurderingsskema. – gennemgå plan med sygeplejerske
- Gennemgå dagligt øvrige best./ord. foretag medicingennemgang med sygeplejerske – husk at slette ordinationer, som ikke er relevante eller som figurerer dobbelt, fx EWS, blodprøver fra sengeafdelingen, propofol eller NA efter ophørt behandling etc.
- Daglig gennemgang af og oprydning i best/ord. listen er vigtig, da der
1) opnås bedre overblik over den samlede mængde ordinationer,
2) ikke opstår tvivl om hvorvidt en ordination på f.eks. propofol er aktuel eller forældet og
3) ikke sendes besked til KBA og andre parakliniske specialer om at udføre forældede ordinationer, fx dagligt blodprøvetagning i sengeafdelingerne.
- Gennemse Diagnoseliste for aktuelle indlæggelse på ITA, tilføj hvis nødvendigt manglende diagnoser og Markér som gennemgået
- Respirator start/slut- Tilføj sluttidspunkt i Resp beh./NIV beh. ved evt. ekstubation i Stuegangsnavigatoren.
- Resultatsignering – signer resultater for de seneste 36 timer i navigatoren eller ”alle resultater” via rapporten i sidepanelet.
- SOFA-score dagligt efter at pt. har været indlagt i fulde 24 timer.
- Under aktiviteten Ydelseskodning tilføjes organspecifikke behandlingsrelevante koder, fx Noradrenalin, udvidet hæmodynamisk monitorering, CRRT m.m.
Flytning til sengeafsnit, samme matrikel/anden matrikel:
Anvend først aktiviteten Ny Stuegang herefter Navigatorer à Flytning, herefter Ydelseskodning.
- Gå stuegang jf. ovenstående og dokumenter som vanligt.
- Gennemgå diagnoser
- Gennemgå resultatsignering via rapporter på sideplanelet (rapporten resultatsignering)
- Resumé opdateres via kopiknappen så der generes et nyt notat
- Der skrives et ”flytningsnotat”
- Gå i flytningsnavigatoren:
- Gennemgå best/ord. via ”Med.status, samme matrikel/anden matrikel”. Alle ordinationer som ikke er relevante for behandling på sengeafdeling slettes.
- Vælg flyt/udskriv årsag.
- Sikre at respirator/NIV-behandling er afsluttet under Respiratorbehandling.
- Sikre at ydelseskodning er foretaget korrekt fx respiratorbehandling, NIV, Noradrenalin etc.
- Under best./ord. laves best./ord. på ”flytning samme matrikel” med angivelse af modtagende afsnit i huset. Ved flytning til anden matrikel vælges ”TRANSIT REGION HOVEDSTADEN” som afsnit.
-
Udskrivelse
Vi udskriver, når patienten flytter til anden region eller til hjemmet.
Anvend først ”Stuegang”-aktiviteten mhp. dagens stuegang. Anvend herefter ”Navigator”-aktiviteten ”udskrivelse”. Følg navigatoren.
Gennemgå resultatsignering via rapporter i sidepanelet (rapporten resultatsignering) – signer for evt. mangler fra undersøgelser/tests foretaget under ITA-ophold.
Best./ord. og FMK gennemgås INDEN udskrivningsresume.
Kopier det opdaterede resumé over i dette udskrivningsresume. Suppler med øvrige relevante oplysninger til patientens egen læge i notatet.
Opfølgning i notatets øvre venstre hjørne og vælg passende anbefaling for opfølgning via egen læge.
Livs-/beh. testamente
Opslag logges og må kun tilgås når patienten er kritisk syg eller døende (indlæggelse på intensiv afdeling tolkes generelt som kritisk sygdom og det forventes at intensivlægen orienterer sig i patientens behandlingstestamente). Når man har lavet opslag skrives informationen i behandlingsniveau ordinationen med dato for opslag. Tilgås ved at vælge Vaccinationer -> DDV (øverst). Herefter logges ind med digital signatur, hvorefter livs-/beh. testamente kan tilgås.
Mors
Navigatoren Mors benyttes ved mors på ITA. Oplysninger fra denne navigtor kan som de eneste journaloplysninger tilgåes af kapellet.
- Under "Generelt" udfyldes Dødstidspunkt og dødsårsag.
- Diagnoselisten opdateres. Diagnosen Hjertedød DR992 eller hjernedød DR991 tilføjes.
- Elektroniske implantater udfyldes
- Pårørende udfyldes
- Oplysninger om kontakt til Politi udfyldes
- Obduktion rekvirering - udfyldes. Udprint den relevante obduktionsrekvisation.
- Der laves Morsnotat med kort beskrivelse af indlæggelsesforløbet – evt kan resumeet kopieres ind, husk at det bliver information til egen læge om forløbet. Det er vigtigt at trykke Opfølgning og Hvid: Ingen behov for opfølgning hos egen læge
- Under "ligsyn" udfyldes Ligsyn
- Under "Gennemgang" ses og signeres Seneste resultater
- Dødsfaldet registreres under Reg. dødsfald
- Dødsattest udfyldes i SEI 2 (i Virtuel Arbejdsplads) efter gældende retningslinjer.
- Best./ord på udskrivelse
Ambulante henvisninger
- Benyttes til ambulant opfølgning hos andet speciale, fx RCØ, Hornbæk eller anden ambulant opfølgning.
- Under Best./ord. vælges Ambulante best./ord. Hvorefter der vælges Ny best./ord.
- Herefter kan der vælges ambulant best./ord. fra præferencelisten. Henvisninger til afdelinger der har SP er interne – henvisninger til afdelinger udenfor SP er eksterne.
Tilbage til top