Formålet med vejledningen er, at
SBT: Spontaneous Breathing Trial. SBT udføres på respiratorbehandlede patienter på spontan modus, med henblik på at vurdere patientens respiratoriske formåen og mulighed for ekstubation.
Formålet med at udføre SBT er at:
mindske patientens tid i respiratorbehandling,
tage stilling til patientens respiratoriske formåen, og
forsøge at sikre, at patienten er i stand til at klare sig respiratorisk på egne konditioner efter ekstubation.
###NAVN###: Tidlig neurorehabilitering af hjerneskadede patienter, som er neurokirurgisk færdigbehandlet, men som har et intensivt pleje og behandlingsbehov.
Dysfagi: Dysfagi er enhver form for synkebesvær, som forhindrer mad og væske i at passere sikkert fra munden til maven.
Dysfagi er ofte forbundet med fejlsynkning til luftvejene med risiko for udvikling af pneumoni.
Y13 anvender ikke koldt-vandsfugter, da befugtningsevnen er ringe.
Engangsrespiratorslanger med filterfugtning benyttes i maksimalt 24 timer, derefter overgås til varmtvandsfugter slangesystem. Se venligst Varmtvandsfugterbehandling til intensive patienter: både invasiv og non-invasiv fugterbehandling Y13 (BIB)
Forventes patienten ekstuberet snarest efter de 24 timer er gået, er det ikke nødvendigt at skifte slangesystem.
Undtagelsen for "24 timers" reglen er hypotermibehandlede patienter, hvor varmtvandsbefugtning er kontraindiceret.
Raske - ikke lungesyge – voksne, har et fysiologisk PEEP på 3 - 5 cm H20.
Dette fysiologiske PEEP forsvinder, når patienten er intuberet.
Derfor skal tracheostomerede patienter, der er på spontan respiration, have en eller anden form for PEEP.
Enten i form af;
For at vurdere om patienten er klar til ekstubation, skal der udføres Spontaneous Breathing Trial (SBT) uanset om patienten har en endotrakealtube eller en tracheostomitube.
SBT udføres når nedenstående forudsætninger er til stede hos patienten:
Forudsætninger for Spontaneous Breathing Trial (SBT)
Behandlingsrespons på tilgrundliggende sygdom
RASS score +1 til -1
PaO2/FiO2 > 27 kPa
PEEP < 8 cm H2O
FiO2 < 0,5
pH > 7,30
Spontan respiratorisk aktivitet
Hæmodynamisk stabilitet, systolisk BT > 90 mm Hg og ingen myokardie iskæmi.
Ingen svær paralytisk ileus eller ekstrem meteorisme.
Ingen væsentlige smerter, f.eks. VAS eller CPOT ≤ 3.
Når patienten kan trigge respiratoren og samarbejde, typisk RASS 0 til -1, anvendes typisk modus SPN-CPAP/PS hvor trykstøtten efterhånden aftrappes.
I henhold til Y13’s VIP vejledning Respiratorbehandling af voksne Y13 (BIB) side 7 + 8, udføres SBT på følgende måde:
SBT udførelse
Patienten sættes på spontan respiration.
PS max 5-8 cm H2O og PEEP 5 cm H2O
Tæt observation i 5 minutter (SBT svigt?)
Hvis ovenstående indstillinger tolereres fortsættes SBT
Hvis patienten forsat tolererer SBT i 2 timer, vurderes patienten mhp extubation.
Tegn til SBT svigt
RF > 35 min
SaO2 < 90 % eller pO2 < 8 kPa
pH < 7,30
Mindst to af nedenstående:
Hjerteaktion > 120 % af baseline
Brug af accessoriske respirationsmuskler
Paradoks respiration
Dyspnø og eller uro
Nyopståede arytmier
Vurderes det at patienten ikke kan ekstuberes trods "bestået" SBT, for eksempel på grund af insufficient respiration, store sekretmængder, insufficient hostekraft og/eller synkefunktion, eller lav GCS, skal der udarbejdes en videre plan for respiratoraftrapningen.
Respiratoraftrapningsplanen overholdes medmindre der opstår akutte ændringer af patientens tilstand, der kræver ændringer.
Som et led i en respiratoraftrapningsplan indgår afcuffning af tracheostomitube.
Respiratoraftrapningsplan for NISA og ITA patienter er generelt den samme. Undtagen ###NAVN### patienter der har fået plads på en "cuffet tracheostomitubeplads" på Klinik for højt specialiseret Neurorehabilitering/Traumatisk hjerneskade, afdeling 123, Hvidovre Hospital, da man i dette tilfælde kan flytte patienten når de er på spontan respiration, med en cuffet tracheostomitube.
Øvrige ITA patienter kan i langt de fleste tilfælde først flyttes når de er ekstuberet og på egne respiratoriske konditioner.
Nogle neurologiske afdelinger kan modtage patienter med en glat tracheostomitube, men det skal aftales i hvert enkelt tilfælde.
Respirationen: Har patienten tilstrækkelig egen-respiration til at kunne klare sig uden support? Lavt til moderat behov for respiratorisk støtte. (PEEP <10, Support <10).
Bevidsthedsniveau: Er patienten tilstrækkelig vågen? RASS 0 til -2. Ikke alle NISA patienter vil opnå vågenhed.
Sekret: Står der meget sekret i svælget? Skal suges bort? Kan patienten selv spytte sekretet ud?
Hoste/synkefunktion: Risiko for nedløb af sekret: Er der synkefunktion og er den sufficient? Er der hosterefleks? Host på opfordring, ved sugning eller spontane host.
Aspirationsrisiko? Risiko for hosteinduceret opkastning med aspiration til lungerne. Er der ventrikelretention eller opkastning i anamnesen?
Lejring: Kan sekretet løbe ud? Det er sikrere at forsøge i siddende stilling eller sideleje, end det er i rygleje.
Skal andet respiratorisk hjælpemiddel forberedes/ gøres klart?
Er patienten oralt intuberet, skal tracheostomi planlægges snarest muligt, hvis man skønner, at patienten ikke kan ekstuberes indenfor nogle få døgn.
Patienten reduceres i forhold til formåen i Pressure Support (SP) til 0 cm H2O efter en fastlagt plan (PS 0 cm = Tube CPAP).
Når PS er reduceret til 0 cm H2O forbliver patienten tilsluttet respirator på CPAP eller sættes på Tube CPAP via Dräger CPAP maskine med en modstand på minimum 5 cm H2O.
Der er ingen forskel på, om patienten er på tube CPAP i respirator eller via CPAP maskine, men det kan have stor psykisk betydning for patienten, at de kan trække vejret uden hjælp af respiratoren.
Afcuffning - metode og varighed planlægges.
Mistænkes nedsat synkefunktion, bør patienten dysfagiscreenes af ergoterapeut tidligt i forløbet, og plan for afcufning udarbejdes i samråd med ergoterapeut, læge og sygeplejerske.
Planen lægges med udgangspunkt i patientens respiratoriske formåen, hostekraft, produktion af mundvand og synkereaktion.
Patienten afcuffes og taleventil påsættes tracheostomituben.
Der lægges plan for hyppighed og længde af perioder med afcufning + taleventil.
Ved brug af taleventil under 2 timer, er befugtning af luftvejene ikke nødvendig. Evt. ilttilførsel gives nasalt via almindeligt iltkateter (”iltbrille”).
Ved brug af taleventil over timer 2 timer, skal luftveje befugtes med varmtvandsfugter, tracheostomimaske (”Banan”) og flow 15.
Kan patienten være afcuffet og på taleventil imellem 2 - 4 timer, kan korte perioder med påsætning af prop på tracheostomituben (tuben er ”proppet”) påbegyndes.
Ofte vil det her være en fordel, at skifte til en mindre tubestørrelse, således at der er plads i trachea til luftskiftet.
Tuben ”proppes” i længere og længere perioder med udgangspunkt i patientens respiratoriske formåen.
Ved brug af prop er befugtning ikke nødvendig. Evt. ilttilførsel gives via nasal iltkateter.
Har patienten haft tracheostomituben ”proppet” i 24 timer og uden større sugebehov, kan tracheostomituben fjernes (patienten dekanyleres).
Ved dekanylering påsættes lufttæt forbinding (den "tykke" duodermplade). Stomaet sutureres ikke, men skal selv vokse sammen.
Har patienten et vedvarende behov for sugning i tuben, kan skift af tuben til en ucuffet glat tube overvejes.
Seponering af den glatte tube sker efter løbende vurdering af patientens hostekraft, synkeevne og sekretproduktion.
Hvis taleventilen ikke giver patienten den fornødne PEEP (vedvarende atelektaser) kan der gives intermitterende CPAP via Dräger CPAP maskine, eller:
Patienten afcuffes og tilsluttes tube CPAP via Dräger CPAP maskine med modstand 15 cm. Fordelen med denne metode er, at den høje modstand gør patienten i stand til at tale med lyd på.
OBS! Når patientens cuffes op igen skal der skiftes til modstand 5 eller 7,5 cm cm H2O!
Tracheostomituben skiftes til en "Suction aid" tube.
Patienten reduceres i forhold til formåen i PS til 0 cm H2O efter en fastlagt plan (PS 0 cm = Tube CPAP).
Når PS er reduceret til 0 cm H2O forbliver patienten tilsluttet respirator på CPAP, sættes på Tube CPAP via Dräger CPAP maskine med en modstand på minimum 5 cm H2O, eller tilsluttes High-flow tracheostomi iltkateter med flow 35 – 40 liter.
Plan for afcuffning udarbejdes i samråd med ergoterapeut, læge og sygeplejerske.
Planen lægges med udgangspunkt i patientens respiratoriske formåen, hostekraft, produktion af mundvand og synkefunktion.
Afcufning med High-flow tracheostomi iltkateter:
Patienten forbliver tilsluttet High-flow tracheostomi iltkateter med uændret flow 35 - 40 liter/minut.
Der lægges plan for hyppighed og længde af perioder med afcuffning.
Som forberedelse og planlægning af overflyttelse til Hvidovre, og når overflyttelsesdato er kendt, reduceres flow via High-flow tracheostomi iltkateter til 15 liter.
Reduceres flowet via High-flow tracheostomi iltkateteret til 15 liter, skal patienten cuffes op og tilsluttes tube CPAP via Evita respirator eller Dräger CPAP maskine med flow 15 og minimum 5 cm modstand x 2/vagt.
Inden afcuffning skal punkterne som beskrevet under ”Følgende skal overvejes inden afcuffning” gås igennem.
Afcuffningsmetode vil afhænge af, patientens respiratoriske formåen, hostekraft, produktion af mundvand og synkefunktion.
Afcuffningsmetode hos patient der IKKE har tydeligt nedsat synkereaktion eller store mængder mundvand:
Fjern sekret: Aspirer på sonde, sug i svælg og tube. Overvej om patienten skal være fastende.
Forbered patienten på, at proceduren kan fremprovokere hoste/sekret mm.
Lægen ændrer respiratorindstillingerne til PEEP 15 og support 10-15 cm H2O hvorved trakealsekret mobiliseres. Patienten suges evt. i tuben.
PEEP og support reduceres igen (samme indstillinger som inden ændringerne i pkt. 4).
Tuben afcuffes: Lyt efter eksspirationsluft. Større mængde sejt sekret vil oftest mobiliseres fra øvre trachea (over cuffen) til svælget og munden. Dette suges bort.
Patienten observeres for host, spontane synk, respiratorisk mønster og SAT, tegn på aspiration.
Patienten skiftes til anden respiratorisk hjælpemiddel (tube CPAP, taleventil eller prop)
Der lægges plan for videre luftvejshåndtering/afcufningsplaner der tilgodeser pt’en bedst muligt, i forhold til risiko for fejlsynkning, respiratoraftrapning og mulighed for at tale; hvilket system og hvor lang tid?
Forbliver pt’en afcuffet og på anden respiratorisk hjælpemiddel, tages arterie punktur efter 15 – 30 minutter.
Afcuffningsmetode for patient der har dysfagi, men en grad af synke- og hostereaktion.
Der skal være 2 personaler (A og B) tilstede ved denne afcufningsmetode.
Patienten lejres opret i seng eller stol med god støtte til hoved og nakke, så nakken bliver ”lang”.
Ved lejring i seng: Hoved højt op først, dyner og puder under knæ og lår, så patienten ikke glider ned i sengen.
Desuden ”pack” under fødderne (gør det nemmere at hoste).
Har patienten en tracheostomitube med suction aid, aspireres der på denne.
Har patienten IKKE en tube med suction aid, suges patienten i mund og svælg.
A suger dybt i tuben, imens B afcuffer.
B understøtter ribben og diafragma med fast hånd ved røm og host.
A suger igen hvis der er behov (våd stemme, host, brækrefleks, SAT fald) i tuben (sugedybde afhænger af patientens hostekraft og sekretmobiliserings evne) via suction aid og eller i svælget.
A obstruerer tuben med fingeren på eksspiration, og opfordrer patienten til at sige noget med stemme, imens B understøtter ribben diafragma.
Når stemmen er tydelig og ren påsættes taleventil. Ved brug af taleventil i > 2 timer skal der anvendes befugtet luft via ”banan”.
Ovenstående procedure kan også foretages med patienten i stejlt sideleje med eleveret hovedgærde.
###TABEL_1###
Respiratorbehandling af voksne Y13 (BIB)
High-flow iltterapi på Intensiv Terapi Afsnit 13 (BIB)
Iltterapi; oversigt over masker og ilt-briller. Y13 (BIB)
Non Invasiv Ventilation Intensiv Afsnit 13 (BIB)
Non Invasiv Ventilation, praktisk betjening af BiPAP AVAPS Y13 (BIB)
Akut NIV behandling af KOL patienter